– 3. Лабораторные анализы (ОАК, ОАМ, анализ на онкомаркеры, биохимия крови)

• УЗИ с доплером,

• Диагностическое выскабливание (раздельное в 1 день менструального цикла) с гистологическим и цитологическим исследованием

• Цитология аспирата полости матки

• КТ

4. ошибки в лечении: назначение ЛС сокращяющих матку нецелесообразно - т.к. именно избыток эстрогенов и недостаток прогестерона вызывают кровотечение, т.е причина не удалена. Надо назначить 17-ОПК, норколут

5. при выявлении озлакачествления, выясняют растпространненость процесса по слоям (гистология). При процессе в пределах эндометрия – аблация или экстирпация. Рак – экстирпация матки.

48**Задача 23 (Гинекология)

Больная В., 75 лет, находилась в онкологическом диспан­сере, где и получала сочетанное лучевое лечение по поводу рака тела матки III стадии, двус­тороннего параметрального варианта. После получения 1/2 дозы облучения развилась лейкопения (лейкоцитов 2,5x109 в 1 л), в связи с чем облучение было прервано. Назначена гемостимулирующая и общеукрепляющая терапия, но появились схваткообразные боли внизу живота. Температура тела повысилась до 38°С.

Влагалищное исследование: шейка матки уко­рочена, зев закрыт. Тело матки увеличено до 12 недель бере­менности, неподвижно, болезненно.

Ректальное исследование: в параметриях с двух сторон пальпируются плотные инфиль­траты, доходящие до стенок таза.

ВОПРОСЫ

1. Поставьте диагноз.

2. С чем связано повышение температуры?

3. Предложите план ведения больной.

4. Какое лечение может быть назначено?

ОТВЕТЫ К ЗАДАНИЮ № 23

1. Рак тела матки IV стадия, параметральный вариант.

2. Распад опухоли, раневая интоксикация; воспаление.

3. Симптоматическое.

4. Распад опухоли + лейкоциты.

5. Противовоспалительное, симптоматическое.

Лечение рака тела матки

Вариант лечения при раке тела матки определяется стадией онкопроцесса, сопутствующим фоном, патогенетическим вариантом опухоли. При раке тела матки гинекология применяет методы хирургического, лучевого, гормонального, химиотерапевтического лечения.

Лечение начального рака тела матки может включать проведение абляции эндометрия – деструкции базального слоя и части подлежащего миометрия. В остальных операбельных случаях показана пангистерэктомия, или расширенное удаление матки с двусторонней аднексэктомией и лимфаденэктомией. При формировании пиометры проводится бужирование цервикального канала расширителями Гегара и эвакуация гноя.

При инвазии миометрия и распространенности рака тела матки в постоперационном периоде назначается лучевая терапия на область влагалища, малого таза, зоны регионарного метастазирования. В комплексную терапию рака тела матки по показаниям включают химиотерапию цисплатином, доксорубицином, циклофосфамидом. С учетом чувствительности опухоли к гормональной терапии назначаются курсы лечения антиэстрогенами, гестагенами, эстрогенгестагенными средствами. При органосохраняющем лечении рака тела матки (абляции эндометрия) в дальнейшем проводится индуцирование овуляторного менструального цикла с помощью комбинированных гормональных препаратов.

III стадия - большинство больных подвергаются хирургическому лечению с последующей лучевой терапией. В нерезектабельных случаях (опухолевая инфильтрация до стенок таза) проводится сочетанная лучевая терапия.

При противопоказаниях к хирургическому и лучевому лечению назначают прогестинотерапию у больных с гормоночувствительными опухолями (высоко- и умеренно дифференцированные аденокарциномы, рецепторположительные опухоли). Гормонотерапия осуществляется медроксипрогестерона ацетатом по 500 мг ежедневно в таблетированной форме или мегестрола ацетатом по 160 мг ежедневно. При других гистологических формах рекомендуется комбинированная химиотерапия по схеме AP (доксорубицин - 60 мг/м² и цисплатин - 50 мг/м²) или АТ (доксорубицин - 60 мг/м² и паклитаксел - 150 мг/м²).

IV стадия - гормонотерапия медроксипрогестерона ацетатом - по 500 мг ежедневно в таблетированной форме или мегестрола ацетатом - по 160 мг ежедневно при гематогенных метастазах гормоночувствительных опухолей.

В этой стадии показана комбинированная химиотерапия по схеме AP (доксорубицин 60 мг/м² и цисплатин 50 мг/м²) или АТ (доксорубицин 60 мг/м² и паклитаксел 150 мг/м²).

49**Задача 24 (Гинекология)

В гинекологическое отделение поступила больная Н., 65 лет, с жалобами на боли в левом бедре, особенно по ночам При дефекации в моче и кале присутствует кровь. Первый раз обратилась к врачу 3 месяца тому назад. После осмотра врачом онкологом-гинекологом было назначено только сим­птоматическое лечение.

Осмотр при помощи зеркал: шейка матки при помощи зеркал осмотреть не удается из-за узкого влагалища и инфильтрации раковой тканью передней и за­дней его стенок.

Ректальное исследование: стенки влагалища и прямой кишки инфильтрированы раковой тканью, плотные. Тело матки увеличено до 11 недель беременности, плотное, бугристое. В параметриях с двух сторон пальпируются инфиль­траты, доходящие до стенок таза.

ВОПРОСЫ

1. Поставьте диагноз.

2. С чем связано повышение температуры?

3. Назначьте лечение.

4. Нужно ли в такой ситуации подтверждать диагноз дан­ными гистологического исследования?

5. Прогноз для больной.

ОТВЕТЫ К ЗАДАНИЮ № 24

1. Рак шейки матки, IV стадия. Метастазы в малом тазу. Осложненный кровотечением.

2. Симптоматическое.

3. Сдавление сосудисто-нервного пучка.

4. Прорастание опухолевой тканью сосудов в стенке моче­вого пузыря и прямой кишки распад опухолевой ткани.

5. Симптоматическое, остановка кровотечения.

6. Желательно", но необязательно.

7. Неблагоприятный.

IV стадия - паллиативная лучевая терапия. Химиотерапия цисплатином, капецитабином, ифосфамидом, паклитакселом, иринотеканом и др. При IVA стадии может быть выполнена операция тазовой экзентерации.

50**Задача 25 (Гинекология)

Больная П., 30 лет, обратилась к врачу женской консульта­ции с жалобами на умеренные кровянистые выделения из половых путей в течение 1 суток. Роды —1, искусственных абортов – 2 без осложнений, 4-я беременность закончилась самопроизвольным выкидышем, а затем длительно лечи­лась по поводу эндометрита. В настоящее время считает себя беременной, последняя менструация 9 недель назад.

При осмотре в зеркалах: патологических изменений со стороны внутренних ор­ганов не выявлено.

Влагалищное исследование: шейка цилиндрической формы, зев за­крыт. Матка увеличена соответственно 7 недельной беремен­ности, размягчена, своды без особенностей, кровянистые вы­деления скудные.

ВОПРОСЫ

1. Диагноз.

2. С чем следует проводить дифференциальную диагностику?

3. Какое обследование следует дополнительно провести?

4. Перечислить принципы лечения имеющейся патологии.

5. Перечислите основные лекарственные препараты, применяемые для лечения данной патологии.

6. Основные причины данной патологии.

7. Тактика врача.

ОТВЕТЫ К ЗАДАНИЮ № 25

1. Беременность 7 недель. Начавшийся самопроизвольный выкидыш.

2. Пузырный занос.

3. Осмотр шейки матки в зеркалах, УЗИ матки и придат­ков, мазок на степень чистоты, бак. посев.

4. Признаки начавшегося выкидыша при УЗИ (повышен тонус матки, участок отслойки хориальной ткани от стенки матки), увеличение кариопикнотического индекса в мазке на гормональное зеркало, снижение результатов ректальной тем­пературы, повышение тонуса матки при влагалищном иссле­довании.

5. Уточнить диагноз, провести пренатальную диагностику, провести сохраняющую терапию.

6. Сохраняющая, седативная, обезболивающая или симпто­матическая терапия.

7. Прогестерон, туринал, спазмолитики (но-шпа, папаве­рин).

8. Эндометрит, неполноценность эндометрия, наследствен­ная или врожденная патология плодного яйца.

Ответ № 25.

1. Неразвивающаяся беременность на сроке 7 нед. Начавшийся самопроизвольный выкидыш.

2. Трубный аборт (матка была бы еще меньше). Пузырный занос (матка больше срока, резко повышен ХГ), ДМК, аденомиоз, полипы.

3. Определить ХГ (м.б. отрицательным, если плод погиб).

• УЗИ (жизнеспособность плода, трубная беременность, «снежная буря» при пузырном заносе)

• Коагулограмма (опасность развития ДВС, из-за гибели плода)

• Диагностическое выскабливание.

4. Выскабливание. Гепарин не вводят, т.к. пока есть кровянистые выделения.

5. при опасности ДВС – гепарин, свежезамороженная плазма, ЛП сокращающие матку после выскабливания.

6. причины:

• Гормональные нарушения после 2 абортов (неполноценность желтого тела)

• Инфекции (трихомонады)

• Причина в эмбрионе (хромосомные аномалии)

Задача 25

1. Беременность 7 недель. Начавшийся самопроизвольный выкидыш. Фибромиома матки, множественная

2. Рождающийся фиброматозный узел (месячные при нем регулярный, без задержек. Прич. кровотечения – узлы растягивают слизистую – надрывы и кровотечение)

Пузырный занос – матка больше срока, УЗИ – снежная буря.

ДМК – не характерен менструальный цикл

Кровотечение при фибромиоме – не было бы задержки + УЗИ

Рак эндометрия – не характерный молодой возраст, по УЗИ (плодное яйцо)

3. УЗИ – плодный пузырь и отслойка плаценты.

4. отягощенный акушерский анамнез – гипоталамо-гипофизарные гормональный нарушения – ановуляторные циклы с гиперэстрогенией – фибромиома и гормональные нарушения по ее причине.

5. Сохранить уже нельзя, т.к. выделения обильные, т.е степень отслойки большая. Необходимо выскабливание

6. Эндометрит.

   • Быстрый рост опухоли

   • Нарушение питания миоматозного узла

   • Возникновение коагулопатического кровотечения

   • Перфорация матки при выскабливании.

Задача 26 (Гинекология)

Больная В., 38 лет, была доставлена в гинекологическое отделение с жалобами на схваткообразные боли в нижних от­делах живота и обильные кровяные выделения из половых путей.

Из анамнеза выявлено, что было 2 родов и 3 аборта. Четыре года находится в женской консультации на диспансерном учете по поводу миомы матки. В течение последних 2 лет менструальные выделения стали более обильными и продолжа­ются по 8 — 9 дней, часто со сгустками. Последние месячные были 7 недель назад.

Влагалищное исследование: матка соответствует 9 – недельной бере­менности, бугристая, плотная, цервикальный канал пропус­кает кончик пальца. Выделения обильные.

ВОПРОСЫ

1. Какой предварительный диагноз?

2. С какими заболеваниями следует дифференцировать дан­ную патологию?

3. Какие дополнительные исследования следует провести для уточнения диагноза?

4. Какие причины могли привести к данной патологии?

5. Тактика врача при данной патологии?

6. Какие осложнения возможны при данной ситуации?

ОТВЕТЫ К ЗАДАНИЮ № 26

1. Начавшийся самопроизвольный выкидыш на сроке бе­ременности 5 — (• недель. Фибромиома матки небольших раз­меров.

2. Пузырный занос, дисфункциональное маточное крово­течение.

3. УЗИ.

4. Фибромиома матки, врожденная патология плодного яйца, гормональные нарушения.

5. Лечебно-диагностическое выскабливание полости мат­ки.

6. Развитие геморрагического шока, усиление кровотече­ния и геморрагического шока, возможно присоединение ин­фекции.

8. Перфорация матки, остатки плодного яйца, инфициро­ван ие.

9. Антианемическая терапия, реабилитация после аборта, консервативное лечение фибромиомы матки, контрацепция.

10. Препараты железа, витамин В12.

11. Некроз узла, повреждение капсулы ^лл и кровотече­ние.

12. Рост фибромиомы.

13. При субмукозной форме.

Задача 27 (Гинекология)

К врачу обратилась женщина К., 30 лет, с жалобами на увеличение объема живота за последний год. Менструальная функция не нарушена, последняя менструация была 2 недели назад, родов – 2, один аборт 10 лет назад. При осмотре установ­лено, что живот мягкий, участвует в акте дыхания, увеличен за счет округлого мягкого эластичного образования, исходя­щего из малого таза. Образование подвижное, легко смещает­ся, безболезненное, соответствует 16-недельной беременнос­ти.

Влагалищное исследование: шейка маленькая, цилиндрической формы. Тело матки правильной округлой формы, не увеличено, смещено влево. Справа от матки определяется нижний полюс округлого образования, мягко — эластической консистенции, с четкими ровными контурами, подвижного, не спаянного с окружаю­щими тканями, размерами с 16 недельную беременность. При­датки слева незначительно увеличены, безболезненны.

ВОПРОСЫ

1. Предварительный диагноз?

2. Проведите дифференци­альную диагностику.

3. Назначьте лабораторные исследования для уточнения диагноза.

4. Какое специальное исследование следует назначить для уточнения диагноза?

5. Какова тактика ведения больной, если диагноз подтвер­дится?

6. Предполагаемый объем операции?

7. Необходимый объем исследования перед оперативным лечением, если диагноз подтверждается?

ОТВЕТЫ К ЗАДАНИЮ № 27

1. Кистома правого яичника.

2. Функциональная киста правого яичника, эндометриоз, субсерозная форма фибромиомы матки, опущение правой почки, первичный рак правого яичника, метастатический рак правого яичника.

3. Тесты функциональной диагностики (мазок на гормо­нальное зеркало).

4. УЗИ гениталий и почек, рентген желудка, ирригоско-пия, для уточнения диагноза — гистероскопия, лапароскопия.

5. Оперативное лечение.

6. Удаление кистомы — экспресс гистологическое исследо­вание — решение вопроса об объеме операции.

7. Общий анализ крови и мочи, биохимические исследова­ния крови, сахар крови, консультации терапевта и анестезио­лога, кровь на группу, резус — фактор, КЛУ, рентген желудка и кишечника (ирригоскопия).

Задача 27 (под диктовку Орловой В.С.)

1. Кистома простая серозная правого яичника.

2. рак яичника – т.к. возможен асцит на 16 нед.

   • Метастатическая опухоль Крукенберга – часто 2 сторонняя, необходим рентген желудка с контрастом, ФГДС.

   • Гормон-продуцирующая опухоль – дисгерминома, тератобластома (были бы признаки повышение уровня продуцируемых ими гормонов).

   • Эндометриоидная киста – резкие циклические боли перд или во время месячных, были бы с-мы Щеткина-Блюмберга при микропефорации кисты, были бы другие локализации эндометриоза.

   • Тубовариальное образование – спец. анамнез (бесплодие, часто после родов, абортов), контуры нечеткие, признаки воспаления (лейкоцитоз, повышение темпер., перитонеальные с-мы)

   • Гидросальпинкс – есть эффект от противовоспалительной терапии.

   • Миома матки – по условию матка нормальна, была бы бугристая

   • Маточная беременность – нет задержки месячных, матка не увеличена.

   • С-м гиперстимуляции яичников – медикаментозно - кломифен

3. ОАК – воспаление, СРБ +, Тест на беременность (-), Кровь на гормоны, онкомаркеры (СА 125)

4. УЗИ с доплером, КТ по ситуации, рентгеноконтрастное исследование желудка, DS лапароскопия.

5. опреационное удаление кистомы. При злокачественном процессе – резекция сальника, 2 яичника (у пожилых).

6. удаление1 яичника. При серозной цистаденоме – вылущивание опухоли с оставлением нормальной ткани. Резекция яичника.

7. Кольпоскопия шейки матки, ДS-кое выскабливание (онкоцитология).

Задача 28 (Гинекология)

Больная С., 38 лет, поступила в гинекологическое отделе­ние с жалобами на задержку менструации на 6 недель, после чего появились боли в нижних отделах живота больше справа и мажущиеся кровянистые выделения из вла­галища, продолжающиеся 2 недели. Родов - 2, абортов - 4, последний аборт ос­ложнился воспалением придатков матки, лечилась амбулаторно. Общее состояние удовлетворительное. АД 110/70 мм рт. ст. Пульс 80 уд/мин., ритмичный. Температура 36,7°С. Живот мягкий, болезненный в нижних отделах живота. Симптом Щеткина отрицательный.

Осмотр шейки матки в зеркалах: шейка цилиндрической формы синюшная, наружный зев закрыт.

Влагалищное исследование: тело матки в правильном положении, грушевидной формы, несколько увеличено, размягчено, безболез­ненное. Слева придатки без особенностей, справа пальпиру­ется утолщенная в ампулярном отделе труба, болезненная, мягко-эластической консистенции. Задний свод уплощен. Параметрий не инфильтрирован. Выделения кровя­нистые, мажущиеся.

ВОПРОСЫ

1. Предварительный диагноз.

2. С какими заболеваниями следует проводить дифферен­циальный диагноз?

3. Какие данные подтверждают поставленный диагноз?

4. Какие дополнительные методы обследования Вы проведёте ?

5. Гистологическое исследование какого материала по­может Вам в постановке диагноза?

6. Если это внематочная беременность, то, вероятнее всего, по какому типу она прерывается?

7. Ваша тактика при постановке окончательного диагноза?

ОТВЕТЫ К ЗАДАНИЮ № 28

1. Внематочная беременность прерывающаяся по типу труб­ного аборта. Хронический аднексит.

2. Начавшийся выкидыш на раннем сроке маточной бере­менности, обострение хронического правостороннего аднек-сита с нарушением менструально — овариальной функции, апоплексия яичников, острый аппендицит.

3. Задержка менструации, отсутствие в анамнезе наруше­ний менструального цикла, несоответствие размеров матки сроку задержки менструации, признаки беременности — си-нюшность слизистой шейки, вульвы и размягчение матки, грушевидная форма матки, закрытие наружного зева шейки матки, продолжающиеся мажущиеся кровянистые выделения, начало заболевания не характерное для аппендицита, отсут­ствие напряжения мышц передней брюшной стенки.

4. Пункция заднего свода, гистологическое исследование соскоба полости матки, УЗИ, анализ крови в динамике, лапа­роскопия, исследование мочи на хронический гонадотропин.

5. Децидуальная тхань без элементов хориона.

6. Может выявить отсутствие плодного яйца в матке при клинических признаках беременности.

7. Темная, не свертывающаяся кровь с мелкими сгустками.

8. Если попал в сосуд и при выраженном спаечном процес­се.

9. Выписывать домой нельзя, если не снят диагноз «Подо­зрение на внематочную беременность».

10. Противовоспалительная терапия.

11. Базальная температура, симптомы «зрачка» и «папорот­ника», растяжение слизи, КПИ.

12. По типу трубного аборта.

13. Общий анализ крови, группа крови, резус — фактор, гематокрит, коагулограмма, анализ мочи, кровь на ХГЧ.

14. Консультация хирурга.

15. Оперативное лечение.

16. Существуют.

Задача 28

1. внематочная беременность прервавшаяся на сроке 5-6 недель по типу трубного аборта. Хрон. аднексит

2. ДМК – для них характерны длительные, обильные выделения даже после задержки (по задаче - мажущие). В пользу беременности - характер боли и выделений, нет признаков анемизации (характерны для ДМК). Признаки при исследовании матки в зеркалах и влагалищное исследование – в пользу беременности.

   признаки	Трубный аборт	Маточный аборт	аднексит	Остр. аппендицит	апоплексия
   Начало	4-6 нед	8-12 нед	Переохлаждение, инфекция	Постепенное. М.б тошнота, рвота	Внезапное с резких болей, шока.
   Боль	Внезапные, тянущие.Паховая область внизу живота	Надлобковая область, схваткообразная, иррад. в крестец	Постепенная, связанная с месячными.	Ноющая, постоянная в прав. подвздош. обл	Резкая, внезапная, часто на фоне овуляции
   Выделения	Темные, скудные, после болей	Яркие, обильные перед болью	Ярче труб/аборта М.б. с гноем	-	-
   Отхождение ткани	Децидуальная ткань	Плацента	-	-	Признаки внутрен. кровотеч.
   Матка	Размер не= сроку	Размер= сроку	норма	норма	норма
   Влагалищное исследование	Маточный зев закрыт. В области трубы – образование	Маточный зев Приоткрыт	Придатки четко контурируются, болезненные, плотные, своды – норма.	Без особенности	Резко болезненная пальпация придатков
   Задержка месячных	+		-		Очень редко.
   температура	-		Часто повышена	субфебрильная	-
   PS	Не= температуре	М.б. тахикардия	= темпер.	тахикардия	тахикардия
   Язык	норма	норма	Сухой обложен	М.б. сухой обложен	М.б. сухой
   Живот	Не напряжен мягкий, умеренно болезненный справа	Болезненный в области матки	Напряжен, болезненный с 2 сторон, перкут - притупление	Аппенд. симп +, напряжен в прав. подвздош обл.	Напряжен внизу живота, резко болезенен. чаще с 1 стороны
   ОАК	М.б. анемия	М.б. норма	Повышение СОЭ, срб+, лейкоцитоз	Лейкоцитоз, нарастание в динамике	анемия
   Пункция через задний свод	-	-	М.б. с гноем	М.б. соломенного цвета, гной	Кровь

3. данные анамнеза (задержка месячных, мажущие выделения 2 недели, отсутствие нарушений цикла до того), возможные гормональные нарушение при отягощенном акушерском анамнезе, общий осмотр (данные не характерные для острого кровотечения), осмотр в зеркалах и влагалищное исследование подтверждают диагноз.

4. ОАК (воспаление в динамике), тест на ХГ (наличие беременности), УЗИ (нахождение плодного яйца, жидкость), пункция через задний свод, гистология соскоба полости матки.

5. Выскабливание – децидуальная оболочка или плодное яйцо с плацентой

6. определение ХГ, ОАК, острофазовые показатели

7. лечение хирургическое, преимущественно лапароскопия.

Задача 29 (Гинекология)

Больная 15 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на обильные кровянистые выделения из половых путей, слабость, головокружение.

Из анамнеза: перенесла корь, инфекционный паротит, ко­ревую краснуху, скарлатину.

Менструация с 15 лет, первые 4 месяца регулярные, уме­ренные, безболезненные. Последние нормальные месячные 2 месяца назад. Кровяные выделения 7 дней, обильные. Присоединились слабость и го­ловокружение. Половую жизнь отрицает.

Объективно: больная пониженного питания, молочные железы развиты слабо. Гемоглобин — 55 г/л. Эритроциты — 2,7х10¹²/л.

Ректальное обследование: матка плотная, меньше нормаль­ной величины, безболезненная, подвижная, соотношение шейки матки и тела —1:1. Придатки без особенностей.

ВОПРОСЫ

1. Диагноз?

2. Что послужило причиной кровотечения?

3. С чем надо дифференцировать данную патологию?

4. Дополнительные методы обследования?

5. Каким способом можно остановить кровотечение?

6. Консервативное лечение. Место оперативного лечения.

ОТВЕТЫ К ЗАДАНИЮ № 29

1. Ювенильное кровотечение. Постгеморрагическая анемия.

2. Гормональные нарушения.

3. Пониженное питание, слаборазвитые молочные железы, соотношение шейки матки и тела — 1:1.

4. Болезни крови, геморрагический диатез, гормонпроду-цирующая опухоль яичников, туберкулез гениталий, рак шейки матки.

5. Общий анализ крови, свертываемость, кровоточивость, протромбиновый индекс, коагулограмма, общий белок, бел­ковые фракции.

6. УЗИ, вагиноскопия, лапароскопия, кольпоскопия.

7. Остановка кровотечения, лечение анемии, предупреж­дение кровотечения.

8. Консервативным и оперативным.

9. Сокращающие препараты, средства ускоряющие, сверты­вание крови, витаминотерапия, десенсибилизирующие пре­параты, общеукрепляющая терапия, гормонотерапия, физио­терапия.

10. Выскабливание полости матки.

11. Терапевта, кардиолога, гематолога.

12. Мазки на гормональное зеркало, ректальная темпера­тура, радиоиммунологическое определение гормонов.

13. Да.

14. Благоприятный.

15. При дальнейшем наблюдении, обследовании — благоп­риятный.

Задача 30 (Гинекология)

Больная Е., 24 года, поступила в гинекологическое отделе­ние с жалобами на боли в правой паховой области, слабость, головокружение, мажущиеся кровянистые выделения из вла­галища в течение 2 недель после двухнедельной задержки менструации. Дома теряла сознание. Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. АД — 90/50 мм рт. ст., пульс — 110 уд/ мин., слабого наполнения. Язык сухой. Живот мягкий, резко болезненный при пальпации в нижних отделах, больше спра­ва. Симптом Щеткина положительный.

ВОПРОСЫ

1. Наиболее вероятный диагноз?

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Какие данные подтверждают поставленный диагноз?

4. Какое специальное обследование надо провести?

5. Какие лабораторные исследования необходимо провес­ти?

6. Какова тактика врача?

7. Каков объём операции, если она показана?

ОТВЕТЫ К ЗАДАНИЮ № 30

1. Подозрение на прервавшуюся внематочную беременность по типу разрыва трубы. Геморрагический шок. Первичное бесплодие.

2. Аппендицит, обострение хронического аднексита, нару­шение менструально — овариального цикла, перекрут ножки опухоли яичника, разрыв капсулы кисты.

3. Задержка менструации, симптомы внутреннего кровоте­чения (бледность кожных покровов, падение АД, учащение пульса, потеря сознания), положительный симптом Щетки-на, отсутствие напряжения мышц передней стенки живота.

4. Перкуссия, аускультация и пальпация живота, влагалищ­ное исследование, пункция заднего свода.

5. Общий анализ крови, группа крови, резус — фактор, ге­матокрит, коагулограмма, общий анализ мочи.

6. Темная кровь со сгустками.

7. Оперативное лечение.

8. При трубной беременности — сальпингоэктомия. При яичниковой беременности — резекция яичника.

9. Противопоказано.

10. Обезболивание, инфузионная терапия, противовоспа­лительная терапия, препараты улучшающие реолитические свойства крови, переливание крови по показаниям.

11. Рассасывающая терапия, физиопроцедуры, гидротуба-ция, обследование по тестам функциональной диагностики, санаторно — курортное лечение.

Задача 30

1. прервавшаяся внематочная беременность на сроке 2 недели по типу трубного аборта. Геморрагический шок II степени.

2. см зад 28

3. задержка месячных на 2 недели, кровянистые выделения 2 недели, постепенное начало с выделений, жалобы на боли в правой паховой одласти, с-м геморрагического шока.

4. УЗИ, пункция через задний свод (при такой четкой клинике – не обязательно)

5. Группа крови, резус-фактор, ОАК коагулограмма, Биохимия.

Лапаротомия с тубэктомией, лапароскопическая операция.

Задача 31 (Гинекология)

Больная Г., 47 лет, поступила в стационар с жалобами на кровяные выделения из влагалища. Менструации с 14 лет, установились сразу, по 4 — 5 дней, через 28 дней. Последняя нормальная менструация — 3 месяца назад. В анамнезе – 2 ро­дов, 2 мед. аборта без осложнений. Кровянистые выделения начались 15 дней назад. Общее состояние удовлетворитель­ное. Пульс 78 уд/мин., удовлетворительных качеств. АД 120/ 80 мм рт. ст. Кожные покровы бледные. При обследовании патологии со стороны внутренних органов не выявлено.

При влагалищном исследовании: шейка матки цилиндрической формы, наружный зев закрыт. Тело матки в правильном положении, не увеличено, безболезненное. При­датки матки не определяются. Своды глубокие, параметрии свобод­ные. Выделения кровяные, обильные.

ВОПРОСЫ

1. Наиболее вероятный диагноз?

2. С какими заболеваниями следует проводить дифф. диагноз?

3. План ведения.

4. Принципы терапии выявленного заболевания.

5. Какой вид гемостаза приемлем в данном случае?

6. Какие дополнительные исследования необходимо провести?

ОТВЕТЫ К ЗАДАНИЮ № 31

1. Дисфункциональное маточное кровотечение климакте­рического периода. Постгеморрагическая анемия. Ожирение. Нарушение жирового обмена.

2. Фибромиома матки субсерозная форма. Рак эндометрия. Нарушенная маточная беременность. Гормонпродуцирующая опухоль яичника, хорионэпителиома.

3. Диагностическое выскабливание полости матки, общий анализ крови, коагулограмма, гематокрит, УЗИ для исследо­вания эндометрия и яичников, хорионический гонадотропин.

4. Кровотечение после задержки менструации, нормальные размеры матки, приливы «жара», отсутствие болей, отсутст­вие признаков беременности и увеличения яичников при би-мануальном исследовании.

5. При гистологическом исследовании эндометрия — же­лезистая гиперплазия. При УЗИ — отсутствие гормонпроду-цирующей опухоли яичника. Отсутствие возрастания титра гонадотропина.

6. Осуществить быстрый гемостаз, предупредить рецидив, нормализовать менструальный цикл.

7. Синтетические прогестероны, гестагены во II фазу цик­ла.

8. Рецидивирующая железистая гиперплазия эндометрия, не поддающаяся гормональной коррекции.

9. Базальная температура, симптом «зрачка», свойство слизи кристаллизоваться, растяжение слизи, КПИ, исследование соскоба эндометрия" после шестимесячного гормонального лечения.

10. Консультации терапевта и эндокринолога.

11. Угрожаема по раку эндометрия.

12. Общий анализ крови, исследование свертывающей сис­темы крови, биохимические анализы крови, гистологическое исследование соскоба эндометрия, кольпоскопия шейки мат­ки, ЭКГ, рентгенография грудной клетки.

13. Экстирпация матки с придатками.

14. Благоприятный.

Задача 32 (Гинекология)

Больная К., 32 года, поступила в гинекологическое отделе­ние с жалобами на внезапно появившиеся боли в нижнем от­деле живота справа, иррадиирующие в прямую кишку, общую слабость, головокружение.

Менструации с 14 лет, через 28 дней, по 4 дня, умеренные, безболезненные. Последняя менструация 14 дней назад. Пульс 90 уд/мин., АД 90/50 мм рт. ст. Живот мягкий, болезненный при пальпации в нижнем отделе. Симптом Щеткина положи­тельный.

Влагалищное исследование: матка обычных размеров, плотная, движения за шейку болезненны. Наружный зев шейки матки закрыт. Левые придатки – без особенностей. Пальпация правых придатков резко болезненна, консистенция их тестоватая. Задний влагалищный свод выбухает и резко болезнен.

ВОПРОСЫ

1. Диагноз?

2. С какими заболеваниями следует проводить дифферен­циальный диагноз?

3. Какое клиническое обследование больной надо провес­ти?

4. Какие клинические признаки и анамнестические дан­ные могут подтвердить диагноз?

5. Какие лабораторные данные могут подтвердить диагноз?

6. Тактика врача.

ОТВЕТЫ К ЗАДАНИЮ № 32

1. Апоплексия яичника.

2. Внематочная беременность, перекрут ножки опухоли яич­ника, разрыв капсулы кисты, аппендицит, острое воспаление придатков матки.

3. Перкуссия и аускультация живота, влагалищное иссле­дование, пункция заднего свода влагалища.

4. Частый слабого наполнения пульс, падение АД, положи­тельный симптом Щеткина, отсутствие напряжения мышц передней брюшной стенки живота, кровь в брюшной полости при пункции заднего свода влагалища. Заболевание в середи­не менструального цикла (период овуляции), отсутствие за­держки менструации.

5. Общий анализ крови и мочи, коагулограмма, гематок-рит, повторное почасовое исследование лейкоцитоза крови, консультация хирурга.

6. При отсутствии гемодинамических нарушений — кон­сервативное лечение. При нарастании внутреннего кровоте­чения и гемодинамических нарушений — оперативное лече­ние.

Задача 33 (Гинекология)

Больная 17 лет, поступила в клинику с жалобами на чув­ство тяжести внизу живота, учащенное мочеиспускание. Мен­струальная функция с 13 лет, без особенностей. Последняя нормальная менструация 2 недели назад. Половую жизнь от­рицает. Гинекологических заболеваний не было.

Считает себя больной в течение месяца, когда появились указанные жалобы.

Со стороны внутренних органов патологических измене­ний не выявлено. Молочные железы без особенностей.

Двуручное ректально — брюшностеночное исследование: шейка конической формы, смещение ее безболезненное. Матка не увеличена, подвижна, безболезненная. Справа определяется образование неправильной формы, эластической консистен­ции, безболезненное, подвижное, размерами 120x140 мм.

ВОПРОСЫ

1. Какой диагноз Вы считаете вероятным?

2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?

3. Какие исследования необходимо выполнить для поста­новки окончательного диагноза?

4. Какие лабораторные исследования необходимо провести?

5. Тактика врача.

ОТВЕТЫ К ЗАДАНИЮ № 33

1. Кистома правого яичника.

2. Субсерозная форма фибромиомы матки, киста правого яичника, опухоль яичника, метастатические опухоли.

3. Пальпация и перкуссия живота, бимануальное влагалищ­ное исследование, раздельное диагностическое выскаблива­ние полости матки и цервикального канала, лапароскопия, УЗИ органов гениталий, ирригоскопия, ректороманоскопия, рентгенологическое исследование желудка, пункция кистомы с цитологическим исследованием.

4. Общий анализ крови и мочи, группа крови, резус — фак­тор, кровь на К\У и ВИЧ, мазок на флору из влагалища, био­химический анализ крови.

5. Оперативное лечение.

Задача 34 (Гинекология)

Больная М., 35 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на обильные кровяные выделения. В анамнезе одни роды и два выкидыша. Последняя менструация была 3 месяца назад.

При влагалищном исследовании: шейка укорочена, наруж­ный зев приоткрыт, цервикальный канал заполнен тканью. Матка увеличена до 9 -10 недель беременности, мягкая, под­вижная. Придатки не определяются. Выделения обильные, кровяные.

ВОПРОСЫ

1. Какой диагноз Вы поставите?

2. Нуждается ли женщина в экстренной помощи?

3. План ведения.

4. Какие возможны осложнения?

5. Какие возможны осложнения после оказания экстренной помощи?

6. Какие возможны отдаленные последствия?

7. В каком лечении женщина нуждается после выписки?

ОТВЕТЫ К ЗАДАНИЮ № 34

1. Беременность 9 -10 недель. Аборт в ходу.

2. Да.

3. Операция выскабливания полости матки и ифузионная терапия.

4. Предпочтительнее внутривенный наркоз введением со-мбревина или калипсола.

5. Перфорация матки и гипотоническое кровотечение.

6. Остатки плодного яйца, острый метроэндометрит, ост­рый двусторонний аднексит.

7. Хронический метроэндометрит, хронический аднексит, бесплодие, нарушение менструального цикла.

8. Антибактериальная и общеукрепляющая терапия.

Задача 35 (Гинекология)

Больная К., 25 лет, поступила в гинекологическое отделе­ние с жалобами на боли в правой подвздошной области. Последний раз менстру­ация была скудной с задержкой на 2 недели. Замужем. От беременности предохраняются презервативом.

При поступлении: общее состояние удовлетворительное, пульс 90 уд/мин., язык влажный, живот мягкий болезненный в правой подвздошной области, где отмечается слабо выра­женный симптом Щёткина.

При осмотре в зеркалах: шейка матки цилиндрической формы, зев закрыт, эпителий цел.

Влагалищное исследование: матка обычных размеров, плотная безболезненная. Левые придатки – без особенностей. Справа от матки пальпируется яичник мягко эластической консистенции, подвижный, умеренно болезненный. Размерами 6х8 см.

ВОПРОСЫ

1. Диагноз?

2. Проведите дифферен­циальный диагноз.

3. Какого специалиста следует привлечь для консультации?

4. Какое обследование следует провести больной?

5. Какие клинические данные могут подтвердить диагноз?

6. Какие лабораторные данные могут подтвердить диагноз?

7. Принципы лечения данного заболевания.

ОТВЕТЫ К ЗАДАНИЮ № 35

1. Подозрение на внематочную беременность. Острое"вос-паление придатков матки справа.

2. Аппендицит, перекрут ножки опухоли яичника, пара­метрит справа.

3. Хирурга.

4. Пальпация, перкуссия и аускультация живота, осмотр шейки матки при помощи зеркал, влагалищное исследование,УЗИ, пункция заднего свода влагалища, лабораторные иссле­дования.

5. Задержка менструации, пастозность и нависание право­го свода влагалища, болезненность и смещение матки вверх и кпереди, наличие увеличения правых придатков матки, от­сутствие инфильтрации параметральной клетчатки, получе­ние крови при пункции заднего свода влагалища.

6. Нормальный или слегка увеличенный лейкоцитоз кро­ви, отсутствие почасового нарастания лейкоцитоза, положи­тельные реакции при беременности.

7. При отсутствий убедительных данных за внематочную беременность —-консервативная противовоспалительная те­рапия. При подтверждении данных о внематочной беремен­ности — операция.

Задача 36 (Гинекология)

Больная 35 лет поступила в клинику по направлению врача. Жалоб при поступле­нии не предъявляет. Наследственность не отягощена. Из пе­ренесенных заболеваний отмечает корь, скарлатину, ОРЗ.

Менструальная функция с 14 лет, регулярная через 28 дней по 4-5 дней, безболезненная, умеренная. Последняя менстру­ация — 2 недели назад, в срок, обычная. Половая жизнь с 18 лет. Родов — 2, абортов не было. Гинекологические заболева­ния отрицает. Месяц назад при профилактическом осмотре была обнаружена опухоль левого яичника размером 6x7 см.

ВОПРОСЫ

1. Предполагаемый диагноз?

2. Дифференциальный диагноз?

3. Какое гинекологическое исследование следует сделать?

4. Какие клинические данные могут подтвердить диагноз?

5. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести?

6. Укажите тактику лечения.

7. Чем может осложниться патология левого яичника?

ОТВЕТЫ К ЗАДАНИЮ № 36

1. Кистома левого яичника.

2. Фибромиома матки, субсерозная форма, опухоль кишеч­ника, сактосальпинкс слева.

3. Бимануальное влагалищное исследование, осмотр шей­ки матки в зеркалах, проба с пулевыми щипцами.

4. Наличие опухолевидного образования в левой паховой области, подвижного, безболезненного, плотноэластической консистенции.

5. УЗИ гениталий, ирригоскопия, гистеросальпингография, раздельное диагностическое выскабливание полости матки, рентгенологическое исследование желудка, цитологическое исследование содержимого кистомы.

6. Оперативное лечение. Цистэкгомия, аднексэктомия, ампутация матки с придатками и резекция большого сальни­ка.

Задача 37 (Гинекология)

Больная О., 14 лет, поступила с жалобами на обильное кро­вотечение из влагалища, продолжающееся 3 недели. Больная сообщила, что первая менструация у нее была в 12 лет и пос­ле этого за год было только 4 менструации с нормальной кровопотерей. Эта менструация пришла после 7 месячной задер­жки. Половой жизнью не живет, предрасположенности к си­някам нет. Объективно: АД 100/70 мм рт. ст. Пульс — 96 уд/ мин. Общее обследование в пределах нормы.

Ректальное исследование: матка нормальная, наружный зев закрыт, при­датки без патологии.

ВОПРОСЫ

1. Какой диагноз наиболее вероятен?

2. С чем дифференцировать указанное состояние?

3. Объем лабораторного обследования?

4. Что делать в экстренном порядке?

5. Какое специальное обследование следует сделать?

6. Какие клинические и лабораторные данные могут подтвердить диагноз?

7. Основные лечебные мероприятия?

ОТВЕТЫ К ЗАДАНИЮ № 37

1. Ювенильное кровотечение.

2. С гормонально-активными опухолями яичников, мио­мой и саркомой матки, заболеваниями крови.

3. Атрезия фолликулов, не достигших овуляторной стадии зрелости, нарушение стероидогенеза в яичниках, в результате чего эндометрий не трансформируется, что препятствует его отторжению и обусловливает длительное кровотечение.

4. Общий анализ крови и мочи, коагулограмма, тесты функ­циональной диагностики, уровень гормонов крови, УЗИ.

5. Консервативный гемостаз эстроген-гестагенными пре­паратами типа оральных контрацептивов, антиамемич&ская терапия.

Задача 37

1. Ювенильное маточное кровотечение. Геморрагический шок I степени. Анемия постгеморрагическая.

2. начавшийся аборт (отсутствие половой жизни, обильные кровотечения 3 нед.)

   • заболевания крови – ТЦпеническая пурпура (нет склонности к кровотечениям, есть нарушения менструального цикла в пользу ДМК)

   • воспалительные заболевания внутренних органов (tbs гениталий)

   • опухоли – рак ш/матки, саркома матки, фибромиома, эндометриоз.

   • Экстрагинетальная патология – заболевания щитов железы, печени.

3. ОАК – анемия

• Коагулограмма

• Тесты функциональной диагностики

• Гормоны крови

• Биохимия крови

4. и 7. экстренная помощь – гемостаз:

• при умеренной анемии – окситоцин на глюкозе в/в капельно, дицинон, викасол в/м, аскорутин, Аминокапроновая кислота в/в кап.

• При неэффективности – гормональный пероральный гемотаз – синтетические прогестины (комбинированные эстрог-гестагены) – ригевидон, нон-овулон

• Длительное кровотечение с сильной анемией – раздельной выскабливание и антианемическое лечение (препараты железа, В12 вит, вит С, переливание Эр-массы)

• Профилактика рецидива (к 7. вопросу) – витаминотерапия – фолиевая кислота (5-15 день цикла), глютаминовая кислота, В6, Вит Е, С, электрофорез лития, новокаина, прием низкодозированных прогестинов (новинет, дивина, логест)

5. УЗИ в динамике, гистероскопия, гистологическое исследование эндометрия после выскабливания.

6. нарушение цикла, последняя менструация 7 мес назад, а после нее обильное кровотечение 3 недели, нет предрасположенности к синякам.

Задача 38 (Гинекология)

Больная 22 лет доставлена в клинику с жалобами на резкие схваткообразные боли, наступившие сегодня утром после де­фекации, сопровождавшиеся полуобморочным состоянием, головокружением, рвотой. Последние срочные, но скудные месячные наступили 2 недели тому назад, и с тех пор продолжаются в виде мажущих темно-кро­вянистых выделений с перио­дическими приступами схваткообразных болей, сопровождающи­еся чувством тошноты. Менструальная функция не нарушена. Имеет 2-летнего ребенка, после родов не предохраняется от бе­ременности. Объективно: больная среднего роста, правиль­ного телосложения. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Т — 36,0. Пульс 100 – уд./мин., слабого наполнения, ритмичный. АД — 90/60. Язык чист и влажен. Живот вздут, напряжен, резко болезнен в нижних отделах. При перкуссии — притупление перкуторного звука.

Влагалищное исследование: слизистая вульвы и влагалища цианотична. Шейка цилиндрическая, наружный зев приоткрыт, матка увеличена до размеров 5-недельной беременности, в правильном пол­ожении, мягковатой консистенции, болезненна при движе­нии.

В области правых придатков прощупывается тестоватость. Задний свод уплощен, резко болезнен. Левые придатки без особенностей.

ВОПРОСЫ

1. Диагноз.

2. Если необходимы, то какие дополнительные методы обсле­дования?

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. В чем будет заключаться тактика ведения?

5. Объем экстренной помощи?

6. Характер реабилитационных мероприятий после основного лечения.

ОТВЕТЫ К ЗАДАНИЮ № 38

1. Внематочная беременность справа. Геморрагический шок 1-й ст.

2. Нет (УЗИ, пункция брюшной полости через задний свод влагалища).

3. Аппендицитом, острым правосторонним аднекситом, апоплексией яичника.

4. Оперативное лечение.

5. Экстренная лапаротомия, тубэктомия.

6. На операционном столе противошоковая инфузионно-трансфузионная терапия.

Задача 39 (Гинекология)

Больная 25 лет доставлена в больницу с жалобами на кровяные выделения, боли в животе и частую рвоту. Больной считает себя со вче­рашнего вечера, когда ей на дому был сделан аборт при 3-месячной беременности. При поступлении: состояние боль­ной тяжелое, Т — 38,4, пульс 120 уд ./мин., малого наполне­ния, мягкий. Учащенное дыхание. Кожные покровы бледные, с желтушным оттенком. Живот не вздут, но напряжен, болез­нен при пальпации; при перкуссии в нижних отделах справа притупление перкуторного тона.

Влагалищное исследование: шейка цилиндрической формы, шеечный канал пропускает палец, матка определяется неотчетливо из-за напряженной брюшной стенки. Слева придатки не определяются, в правом своде пастозность. Исследование резко болезненно. Умерен­ные кровяные выделения.

ВОПРОСЫ

1. Диагноз.

2. Что делать?

3. Экстренная помощь.

4. Прогноз для жизни.

5. Репродуктивный прогноз.

ОТВЕТЫ К ЗАДАНИЮ № 39

1. Сепсис. Перфорация матки. Криминальное вмешатель­ство.

2. Немедленно доставить в хирургический (гинекологичес­кий) стационар.

3. Противошоковые мероприятия, лапаротомия, радикаль­ная операция.

4. Сомнительный. Высокая летальность.

5. Неблагоприятный.

Задача 40 (Гинекология)

28-летняя женщина поступила в больницу с жалобами на кровянистые выделения и небольшие схваткообразные боли внизу живота в течение 6 недель. Последняя менструация была 3,5 месяца тому назад. Имела 2 нормальных родов, дети живы. Вмешательства с целью пре­рывания беременности отрицает. Кровянистые выделения значитель­но усилились вчера, что и заставило обратиться в больницу. Объективно: бледность кожных покровов. Т- нормальная, пульс 92 уд./мин., удовлетворительного наполнения, ритмичный. В области лодыжек небольшая отечность, в моче белок. Дно матки на уровне пупка. Сердцебиение плода не прослу­шивается.

Влагалищное исследование: шейка матки укорочена, наружный зев пропускает палец. Умеренные кровянистые выде­ления. Матка увеличена до 22-23 недель беременности, тугоэластической консистенции, безболезненная.

ВОПРОСЫ

1. Предварительный диагноз.

2. Какие дополнительные методы исследования необходи­мо провести?

3. Дифференциальная диагностика.

4. План ведения больной.

5. Как расценивать появление отёков нижних конечностей и протеинурии?

6. Какие возможны осложнения при оказании помощи в данном случае?

7. Какие клинические варианты выявленной патологии Вы знаете?

ОТВЕТЫ К ЗАДАНИЮ № 40

1. Беременность 14 недель. Замершая беременность. Пу­зырный занос. Анемия.

2. Немедленное родоразрешение с морфологическим ис­следованием удаленного материала.

3. Анализ крови на количественное содержание ХГТ, УЗИ матки.

4. Размеры матки больше предполагаемого срока беремен­ности, высокое содержание ХГТ, антенатальная смертность плода.

5. Большой срок задержки менструации (3,5 мес.), разме­ры матки соответствуют 20 неделям беременности.