Техника первой доврачебной помощи

 Во всем мире в настоящее время принципы реанимации для удобства запоминания объединены в так называемый «реанимационный алфавит», или ABC-алгоритм, в котором каждой букве соответствует ключевое слово (сокращение от английских слов)*: А (Airway control, Airway - дыхательные пути) - восстановление и поддержание проходимости верхних дыхательных путей; В (Breathing support, Breathing - дыхание) - обеспечение дыхания (искусственная вентиляция легких и оксигенация); С (Circulation support, Circulation - циркуляция, кровообращение) - обеспечение кровообращения (непрямой массаж сердца). Для практической реализации ABC-алгоритма рекомендуется использовать прием «ВИЖУ-СЛЫШУ-ОЩУЩАЮ». Прием «ВИЖУ-СЛЫШУ-ОЩУЩАЮ» 1. Разместиться с правой стороны от пациента (пострадавшего); наклонить свою голову таким образом, чтобы левое ухо реаниматора было надо ртом пациента, при этом взгляд реаниматора был устремлен на грудную клетку пациента. Произвести пальпацию сонной артерии. * В России также разработан подобный алгоритм для врачей на основе русского алфавита (Семиголовский Н.Ю. и соавт., С.-Пб., 2001) - «УНИВЕРСАЛ»: У - удар кулаком в прекардиальную область; Н - непрямой массаж сердца; И - ИВЛ простейшими способами или интубация трахеи; В - венепункция или катетеризация; Е - электрокардиография/кардиоскопия; Р - разряд дефибриллятора; С - стимуляция сердца с помощью пейсмейкера (по показаниям); А - адреналин/лидокаин; Л - лидокаин. 2. Оценить состояние больного — ВИЖУ: проверить наличие дыхательных движений грудной клетки и живота. — СЛЫШУ: ухом постараться выслушать дыхание пациента ртом. 267 — ОЩУЩАЮ: ощутить дыхание кожными покровами, прощупать пульс на сонной артерии. В основе реанимационных мероприятий лежит четкое знание последовательности действий. Необходимо помнить, что до начала реанимационных действий следует вызвать реанимационную бригаду (в том числе и для проведения дефибрилляции*). К реанимационным мероприятиям при оказании первой доврачебной помощи относят следующие. 1. Восстановление проходимости дыхательных путей (А по АВСалгоритму): • устранение западения языка; • запрокидывание головы больного назад с максимальным выдвижением нижней челюсти вперёд (шейно-затылочное разгибание и поднятие вверх подбородка или нижней челюсти. Эти маневры позволяют выдвинуть вперед нижнюю челюсть и тем самым отвести язык и надгортанник от задней стенки глотки); • трахеотомия (трахея + от греч. tome - разрез, рассечение) - вскрытие трахеи** с введением в её просвет специальной трубки (хирургическая операция); в рамках реанимационных мероприятий её выполняют при попадании в гортань инородного тела, а также при резком отёке гортани - отёке Квинке (чаще имеющем аллергическую природу). * Дефибрилляция ( от лат. de - приставка, означающая «прекращение, удаление, устранение»; лат. fibrilla - уменьшительное от fibra - волокно; лат. fibrillatio - аритмия сердца, характеризуемая полной асинхронностью сокращений миофибрилл сердечной мышцы) - лечебное мероприятие, направленное на прекращение фибрилляции желудочков сердца или предсердий. ** Трахею вскрывают продольно (чаще) или поперечно; выше (верхняя трахеотомия) или ниже (нижняя трахеотомия) перешейка щитовидной железы. Чтобы запрокинуть голову больного, ладонь одной руки нужно подложить под его шею и охватить её снизу пальцами, другую - положить на лоб больного. Мягким, нерезким движением (без усилий) первой руки кверху, а второй книзу осуществляют запрокидывание головы (рис. 17-1). Запрокидывание головы противопоказано при подозрении на травму шейного отдела позвоночника. Чтобы проверить проходимость наружных дыхательных путей, необходимо повернуть голову больного набок, раскрыть его рот и фиксировать челюсти в таком состоянии двумя пальцами левой руки. Обернув два-три пальца правой руки платком или марлей, вводят их в рот больного. Круговым движением быстро проверяют полость рта, зубы (возможно наличие съёмных протезов) и при наличии во рту жидкости, слизи, протезов, каких-либо плотных элементов вынимают их изо рта загребающим движением пальцев. Для выведения вперёд нижней челюсти медицинскому работнику нужно расположиться за головой пациента (у теменной части головы). Двумя руками охватывают голову больного следующим образом: ладонями прижимают уши, концевыми фалангами II-V пальцев рук фиксируют нижнюю челюсть за её углы; большие пальцы при этом должны находиться в положении упора у подбородка. Ладонями и прилежащей частью предплечья запрокидывают больному голову кзади и, удерживая её в этом положении, движением пальцев вперёд (от себя) и вверх выдвигают нижнюю челюсть. 268 Рис. 17-1. Запрокидывание головы реанимируемого больного Рис. 17-2. Проведение искусственного дыхания методом «изо рта в рот» 2. Проведение искусственного дыхания (В по АВС-алгоритму). Искусственное дыхание (рис. 17-2) представляет собой замену воздуха в лёгких больного искусственным путём с целью поддержания газообмена при невозможности или недостаточности естественного дыхания. Больного укладывают горизонтально на спину, при этом шею, грудную клетку, живот пациента освобождают от одежды. При использовании метода «изо рта в нос» оказывающий помощь закрывает рот больного и после глубокого вдоха, обхватив губами нос пациента, осуществляет в него энергичный выдох. При способе «изо рта в рот» закрывают нос больного, а выдох осуществляют в рот больного, предварительно прикрыв его марлей или носовым платком (из гигиенических соображений). Вдувание следует производить относительно медленно - 1 вдувание на протяжении 1,5-2 с, так как податливость легких в этой ситуации значительно снижается. Кроме того, такой «медленный» темп вдувания уменьшает риск открытия нижнего сфинктера пищевода, наполнения воздухом желудка, регургитации и аспирации его содержимого. Затем приоткрывают рот и нос пациента, после чего должен происходить пассивный выдох больного. Оказывающий помощь в это время делает одно-два нормальных дыхательных движения. Искусственное дыхание крайне желательно проводить с помощью мешка Амбу (это повышает эффективность искусственного дыхания и позволяет избежать контакта со ртом больного). Следует избегать перераздувания желудка, так как это может привести к регургитации и аспирации. Нужно избегать высокого давления при вдохе. Критерием правильного проведения искусственного дыхания служит экскурсия грудной клетки во время искусственного вдоха и пассивного выдоха. 3. Непрямой массаж сердца (С по АВС-алгоритму) 269 Непрямой массаж сердца - ритмичное надавливание на грудину больного с целью восстановления кровообращения. После того как реаниматор обеспечил проходимость дыхательных путей и убедился в эффективности дыхания, следует оценить пульс на сонной артерии. При отсутствии пульса необходимо проводить массаж грудной клетки - непрямой массаж сердца. Раньше считали, что механическое сдавление сердца между грудиной и позвоночником обеспечивает восстановление кровообращения (теория «сердечного насоса»). Согласно принятой в настоящее время концепции «грудного насоса», эффективность наружного массажа сердца обеспечивается создаваемым им повышением внутригрудного давления. Кроме того, в результате создаваемых перепадов давления в грудной полости непрямой массаж сердца стимулирует восстановление деятельности сердца путем длительного, достаточно сильного, ритмичного коммоционного (от лат. commotio - сотрясение) воздействия на проводящую систему миокарда. До проведения массажа сердца можно провести один-два прекардиальных удара кулаком («tump pump» по терминологии ВОЗ) по грудине в области границы средней и нижней ее третей средней силы размахом руки с расстояния 20-30 см от поверхности тела (рис. 17-3). При эффективности прекардиального удара на сонной артерии появляется пульс. При отсутствии положительного результата от двух прекардиальных ударов следует немедленно перейти к непрямому массажу сердца и искусственной вентиляции легких по общепринятой методике. Для проведения непрямого массажа сердца нужно разместиться сбоку у одной из сторон больного, предпочтительнее слева, и свои выпрямленные руки наложить на нижнюю половину грудины (выше мечевидного отростка грудины на два поперечника пальца) следующим образом: основание одной кисти* следует положить на нижнюю треть грудины, длинная ось ладони должна совпадать с продольной осью грудины. Кисть второй руки помещают крестообразно на тыльную поверхность кисти первой руки - длинная ось основания второй кисти должна быть расположена перпендикулярно, т.е. под углом 90° по отношению к основанию первой и, естественно, продольной оси грудины (рис. 17-4). Обе руки в локтевых суставах и пальцы обеих кистей должны быть выпрямлены. Пальцы рук не должны касаться грудной клетки больного. Смещение ладони на ребра или на мечевидный отросток приводит к их повреждению, что может привести к опасным последствиям. Рис. 17-3. Прекардиальный удар 270 * Так называемое основание кисти образовано тенаром (возвышением на ладони ближе к её лучевому краю, образованным мышцами большого пальца) и гипотенаром (возвышением на ладони ближе к её локтевому краю, образованным мышцами мизинца). Рис. 17-4. Проведение непрямого массажа сердца Надавливание на грудину следует осуществлять быстрыми толчками с последующим отниманием рук после каждого толчка. Необходимая для смещения грудины на 4-5 см сила надавливания обеспечивается не только усилием рук, но и массой тела человека, проводящего непрямой массаж сердца. Темп непрямого массажа сердца - 80-100 сжатий в минуту*. Если его проводят параллельно с искусственным дыханием (т.е. два человека), то на один искусственный вдох необходимо делать пять сдавлений грудной клетки, т.е. «соотношение реанимации» (вдох: массаж сердца) должно составлять 1:5. Если непрямой массаж сердца и искусственное дыхание осуществляет один человек, то на 2 искусственных вдоха необходимо делать 15 сдавлений грудной клетки - соотношение реанимации 2:15. Для обеспечения оптимальной перфузии внутренних органов темп непрямого массажа сердца (частота сдавлений) должен составлять 100 сжатий в 1 минуту. Однако при оказании помощи одним спасателем, когда каждые 15 сдавлений чередуют с двумя вдуваниями, за 1 мин можно произвести лишь 60 компрессий и 8 вдохов. Самым частым осложнением при проведении непрямого массажа сердца являются переломы рёбер и грудины. * Рекомендации США по неотложной кардиологии (2000) и Европейский совет по реанимационным мероприятиям (UK Resuscitation Council, 2001) рекомендуют 100 сжатий в минуту. Критерии эффективности непрямого массажа сердца - синхронная с массажными толчками пульсация сонных артерий, порозовение кожных покровов, сужение зрачков. Американские кардиологи (Эви Г.А. и соавт., 1997) считают, что сразу после остановки сердца (т.е. в начале проведения реанимационных мероприятий) искусственное дыхание не столь важно. Прекращение непрямого массажа сердца для проведения двух вдуваний (если реанимирует один человек) лишь уменьшает эффективность реанимации. Считается, что если сразу после остановки сердца начать непрямой массаж сердца, то само восстановление кровообращения дыхательного центра «запускает» самостоятельное дыхание реанимируемого. Кроме того, установлено, что при проходимости дыхательных путей один только правильно выполняемый наружный массаж сердца обеспечивает 271 адекватный газообмен с поддержанием насыщения артериальной крови кислородом более чем на 90% в течение не менее чем 4 мин. Имеет значение и то обстоятельство, что люди опасаются заразиться при реанимировании человека способом «рот в рот»*. Следует также отметить, что проведение вентиляции (искусственного дыхания) повышает внутригрудное давление и снижает венозный возврат к органам грудной клетки (Ewy G.A. et al., 2007). Это еще больше уменьшает коронарный и церебральный кровоток. При первичной остановке сердца артериальная кровь содержит много кислорода. В случае остановки дыхания происходит снижение артериальной сатурации и возникают гипотензия и вторичная остановка сердца. Поэтому в современных рекомендациях по реанимации предлагается различать остановку дыхания (например, при утоплении или передозировке лекарственных средств), где необходимо проведение вентиляции и компрессии грудной клетки, иостановку сердечной деятельности (внезапный сердечный коллапс), при которой оптимальным является только компрессия грудной клетки** (Widimsky J., 2007). * Имеются сведения о возможности заражения при искусственном дыхании изо рта в рот кожным туберкулезом, шигеллиозом, менингококковым менингитом, простым герпесом и сальмонеллезом, однако риск заражения ничтожно мал. Более того, сообщений о случаях передачи СПИДа и гепатита вообще нет. ** В исследовании SOS-KANTO (Survivors of out-of hospital cardiac arrest in the Kanto region of Japan, 2007) не были выявлены доказательства какой-либо пользы от проведения вентиляции «рот-в-рот» при условии ее проведения свидетелями остановки сердечной деятельности. Следует представлять себе, что результат реанимационных мероприятий зависит от двух факторов. Первый - это возможность выполнить дефибрилляцию, так как у большинства взрослых пациентов нетравматического профиля первичной причиной внезапной остановки сердца являются нарушения ритма сердца - желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков, которые поддаются устранению электрической дефибрилляцией. Второй фактор - время, т.е. промежуток времени от остановки сердца до дефибрилляции. Выживаемость при фибрилляции желудочков снижается на 7-10% с каждой минутой задержки дефибрилляции. Для достижения успеха жизненно необходимо, чтобы последняя была выполнена как можно раньше. Так, только 15% пациентов, у которых остановка сердца произошла во внегоспитальных условиях, доживают до выписки из больницы. Важно знать, что реанимационные мероприятия - непрямой массаж сердца, искусственное дыхание, введение препаратов - в большинстве случаев не могут восстановить сердечную деятельность (восстанавливают лишь в долях процента) и важны только потому, что продлевают время, в течение которого возможна последующая эффективная дефибрилляция, и облегчают дефибрилляцию (Будянский В., 2014). Только раннее применение дефибриллятора дает значительные шансы выжить при остановке сердца. Выживаемость при фибрилляции желудочков на два порядка выше, чем при асистолии желудочков, и составляет в среднем 25-30%, но может достигать 75%, если в течение 5-15 минут после остановки сердца была проведена дефибрилляция. Таким образом, при остановке сердца необходимо как можно раньше (незамедлительно) провести анализ сердечного ритма и в случае необходимости дефибрилляцию. В настоящее время с этой целью применяют автоматические наружные дефибрилляторы - приборы, которые при присоединении (с помощью электродов) к грудной клетке автоматически анализируют ритм и проводят разряд. Прибор сочетает голосовые инструкции (пошаговый голосовой инструктаж по первой помощи) с текстовыми подсказками на экране, самостоятельно определяет наличие или отсутствие сердечного ритма и производит разряд только в случае необходимости, исключая вероятность человеческой ошибки. 272 В США и странах Европы разработаны и повсеместно реализуются программы установки автоматических наружных дефибрилляторов в общественных местах, таких как парки, вокзалы, аэропорты, спортивные комплексы, торговые центры, офисные здания. Международный опыт показывает, что массовое обучение навыкам первой помощи и наличие доступа к автоматическим дефибрилляторам в общественных местах помогают ежегодно спасать сотни жизней. В России для оказания высокотехнологичной медицинской помощи в общественных местах также начали оснащать автоматическими наружными дефибрилляторами места отдыха - городские парки (в июле 2014 г. оборудовали московский парк Сокольники). При неэффективности реанимационных мероприятий развиваются необратимые изменения в органах и тканях, т.е. наступает биологическая смерть, когда восстановление жизненных функций различных органов (прежде всего коры головного мозга) уже невозможно.