1. Легкие: ворота, корень, элементы корня слева и справа. Бифуркация трахеи, главные бронхи, бронхиальное дерево. Определение бронхо-легочного сегмента. Долевое и сегментарное строение правого и левого лёгкого. Кровоснабжение бронхо-легочной ткани. Лимфоотток и группы лимфатических узлов.
Ворота
Ворота лёгких (hilum pulmonis) расположены ниже места бифуркации трахеи, поэтому бронхи идут косо вниз и кнаружи. Правый бронх спускается более круто, чем левый, и является как бы продолжением трахеи. Это объясняет более частое попадание инородных тел в правый бронх, он также значительно более удобен для проведения бронхоскопии, чем левый.
Корень.
В состав корня лёгкого входят главный бронх (bronchus principalis), лёгочная артерия (a. pulmonalis), две лёгочные вены (w. pulmonales), бронхиальные артерии и вены, лимфатические сосуды и нервы.
Справа, идя сверху вниз, залегают правый главный бронх, правая лёгочная артерия, лёгочные вены.
Слева выше всего расположена левая лёгочная артерия, ниже - левый бронх, ещё ниже - лёгочные вены.
Корень правого лёгкого сверху огибает проходящая сзади вперёд непарная вена (v. azygos), левый - проходящая спереди назад дуга аорты (arcus aortae).
Трахея
Внизу на уровне IV-V грудных позвонков происходит деление трахеи на правый и левый главные бронхи. Место деления трахеи получило название бифуркации трахеи (bifurcatio tracheae). Спереди это деление соответствует уровню II ребра. При своём делении на бронхи трахея формирует три угла: правый, левый и нижний трахеобронхиальные углы.
Трахея с её главными бронхами - условная граница между передним и задним средостениями.
Бронхи
Правый главный бронх (bronchus principalis dexter) шире и короче левого, состоит из 6- 8 хрящевых полуколец, диаметр в среднем в поперечнике равен 2 см.
Левый главный бронх (bronchus principalis sinister) уже и длиннее, чем правый, в его состав входят 9-12 хрящей, диаметр левого бронха в среднем равен 1,2 см
Главные бронхи (bronchi principales) делятся на долевые бронхи (bronchi lobares), в свою очередь делящиеся на сегментарные бронхи.
Бронхолёгочной сегмент - участок лёгкого, в пределах которого происходит разветвление сегментарного бронха и соответствующей ему ветви лёгочной артерии. Сегменты имеют форму пирамид, основанием направленных к поверхности лёгкого и отделённых друг от друга соединительнотканными прослойками. Сегментарный бронх и сопровождающая его сегментарная артерия в сегменте занимают центральное положение, сегментарные вены преимущественно проходят вблизи соединительнотканных перегородок.
Доли и сегменты лёгкого
Как в правом, так и в левом лёгком косая щель (fissura obliqua) отграничивает верхнюю долю лёгкого (lobus superior). В правом лёгком имеется горизонтальная щель (fissura horizontalis), отделяющая среднюю долю (lobus medius) от нижней (lobus inferior). Междолевые поверхности (fades interlobares) покрыты висцеральной плеврой, примерно на 1,5 см не достигающей корней лёгких.
Таким образом, в правом лёгком имеются отчётливо выраженные три доли: верхняя, средняя и нижняя, в левом - две доли: верхняя и нижняя. В свою очередь доли лёгких подразделяют на бронхолёгочные сегменты. Правое лёгкое состоит из десяти бронхолёгочных сегментов, левое - из девяти или десяти.
Верхняя доля.
Верхняя граница верхушек верхних долей (lobi superiores) проходит на 3-4 см выше ключицы. Сзади она соответствует остистому отростку VII шейного позвонка. Нижняя граница проецируется по околопозвоночной линии на V ребро, по лопаточной линии - на четвёртоепятое межреберья, по среднеключичной линии - на V ребро. Верхняя доля правого лёгкого в соответствии с делением верхнего долевого бронха имеет три бронхолёгочных сегмента: верхушечный, задний и передний. По своим размерам и объёму все верхнедолевые сегменты почти равны. К верхней доле левого лёгкого, кроме трёх перечисленных сегментов, относят также верхний язычковый и нижний язычковый бронхолёгочные сегменты, которым в правом лёгком соответствуют сегменты средней доли.
Средняя доля.
Между верхней и нижней долями спереди расположена средняя доля правого лёгкого (lobus medius). Она имеет треугольно-призматическую форму и проецируется на переднюю грудную стенку следующим образом: верхняя её граница соответствует горизонтальной линии по ходу IV ребра до грудины, нижняя граница следует по VI ребру. Образовавшееся между этими рёбрами клиновидной формы пространство соответствует средней доле правого лёгкого. В средней доле правого лёгкого выделяют два бронхолёгочных сегмента: латеральный и медиальный. Для выслушивания средней доли правого лёгкого стетоскоп следует поместить между IV и VI рёбрами на 2-3 см кнаружи от грудины.
Нижняя доля.
Объём нижней доли (lobus inferior) каждого лёгкого значительно превосходит объёмы всех остальных долей. В соответствии с формой основания лёгкого она имеет вид усечённого конуса. Нижняя доля состоит из пяти бронхолёгочных сегментов.
Расположение лёгочных сегментов:
Правое лёгкое
Верхняя доля
-Верхушечный сегмент восходит через верхнюю апертуру грудной клетки и заполняет купол плевры.
-Задний сегмент направлен кнаружи и кзади, располагается между II и IV рёбрами.
-Передний сегмент направлен вперёд к передней грудной стенке между I и IV рёбрами.
Средняя доля.
-Наружный сегмент направлен основанием вперёд и кнаружи.
-Внутренний сегмент расположен медиальнее и залегает между IV и VI рёбрами.
Нижняя доля.
-Верхушечный сегмент располагается в околопозвоночной области, формирует верхушку нижней доли.
-Базальный медиальный сегмент (сердечный) направлен кнутри, лежит на диафрагме.
-Базальный передний сегмент направлен кнаружи и прилежит к грудной стенке в подмышечной области между VI и VIII рёбрами.
-Базальный наружный сегмент направлен также кнаружи к подмышечной области и прилежит к грудной стенке между VII и IX рёбрами.
-Базальный задний сегмент залегает паравертебрально и заполняет задний отдел рёберно-диафрагмального синуса.
Левое лёгкое
Верхняя доля.
-Верхушечно-задний сегмент - производное двух сегментов (верхушечного и заднего). Основание его прилежит к III-V рёбрам, верхушка выстоит над верхней апертурой грудной клетки.
-Передний сегмент большой, направлен кпереди и занимает большую часть верхней доли, располагаясь между I и IV рёбрами.
-Верхний язычковый сегмент расположен между III и V рёбрами спереди и между IV и VI рёбрами в подмышечной области.
-Нижний язычковый сегмент расположен под предыдущим, с диафрагмой не соприкасается.
Нижняя доля.
-Верхушечный сегмент расположен аналогично одноимённому сегменту правого лёгкого
-Базальный медиальный сегмент (сердечный) - его бронх обычно срастается с базальным передним.
-Базальный передний сегмент отграничен от язычковых сегментов косой щелью, образует часть рёберной, диафрагмальной и средостеночной поверхности лёгкого.
-Базальный наружный сегмент направлен к подмышечной области, залегает между VII и X рёбрами.
-Базальный задний сегмент прилегает к задней грудной стенке, позвоночнику и заднему средостению, залегает между VIII и Х рёбрами
Кровоснабжение бронхо-легочной ткани
Снабжение кровью лёгочной ткани происходит из 2-4 бронхиальных артерий, чаще всего двух левых и одной правой. Эти сосуды отходят от переднебоковой поверхности грудной аорты на уровне третьих межрёберных артерий и по ходу бронхов направляются к воротам лёгких. Бронхиальные артерии снабжают кровью бронхи и перибронхиальные лимфатические узлы, в большом числе сопровождающие бронхи. На уровне бронхиол и альвеол между системой бронхиальных артерий и системой лёгочных вен имеются анастомозы.
Лимфоотток и группы лимфатических узлов.
Лимфатические сосуды лёгких подразделяют на поверхностные и глубокие. Поверхностные сосуды образуют густую сеть под лёгочным листком плевры. Глубокие лимфатические сосуды следуют от альвеол и сопровождают ветви лёгочных вен. По ходу начальных ветвей лёгочных вен они образуют многочисленные лёгочные лимфатические узлы. Далее, следуя бронхам, они формируют множество бронхиальных лимфатических узлов. Пройдя корень лёгкого, лимфатические сосуды впадают в систему бронхолёгочных лимфатических узлов, представляющих первый барьер на пути следования лимфы из лёгкого. Выше лимфатические сосуды вступают в нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы, расположенные у бифуркации трахеи, далее, следуя вверх, лимфа проходит в верхние правые и левые трахеобронхиальные лимфатические узлы. Выше лимфатические сосуды проходят последний барьер - правые и левые трахеальные лимфатические узлы. Отсюда лимфа уже покидает полость груди и изливается в надключичные лимфатические узлы.
2.Средостение: границы, деление на верхнее, переднее, среднее и заднее средостение. Органы каждого из отделов средостения. Фасциально-клетчатые пространства, лимфатические узлы и рефлексогенные зоны средостения.
Границы:
С боков - правой и левой медиастинальными плеврами;
Сзади - телами грудных позвонков;
Спереди - задней поверхностью грудины;
Снизу средостение ограничено диафрагмой, сверху сообщается с полостью шеи через верхнюю апертуру грудной клетки.
Средостения и их содержимое:
Фасциально-клетчаточные пространства
1. Клетчатка заднего средостения называется околопищеводной. Большая ее часть, задняя, расположена между висцеральной фасцией задней стенки пищевода и фасциальным футляром аорты спереди и предпозвоночной фасцией сзади. Она является непосредственным продолжением позадипищеводного пространства верхнего средостения.
Передняя околопищеводная клетчатка расположена между задней стенкой перикарда и передней стенкой пищевода. Она связана с задней через клетчатку, прилежащую к правой стенке пищевода и отделяющую его от медиастинальной плевры. Воспаление клетчатки заднего средостения, задний медиастинит, развивается как позади пищевода, так и спереди от него.
Чаще всего инфицирование медиастинальной клетчатки происходит путем распространения инфекционно-воспалительного процесса из вышележащих отделов по ходу предпозвоночной фасции.
Подвижность плевральных листков и диафрагмы, постоянные пространственные и объемные изменения органов и сосудов средостения способствуют распространению гнойной инфекции по всем отделам средостения.
2. Клетчатка переднего средостения окружает трахею и бронхи, образуя околотрахеальное пространство. Нижнюю границу околотрахеального клетчаточного пространства образует фасциальный футляр дуги аорты и корень легкого. Околотрахеальное клетчаточное пространство замкнуто на уровне дуги аорты. Книзу от обоих бронхов имеется фасциально-клетчаточная щель, заполненная жировой клетчаткой и трахеобронхиальными лимфатическими узлами.
В околотрахеальном клетчаточном пространстве, помимо кровеносных сосудов, лимфатических узлов, ветвей блуждающего и симпатического нервов, находятся внеорганные нервные сплетения.
Лимфатические узлы средостения
3. Топографическая анатомия перикарда: листки перикарда, полость перикарда и его синусы. Полость перикарда при экссудативном плеврите и острой тампонаде сердца. Диафрагмальные нервы и перикардо-диафрагмальные артерии.
Перикард с двух сторон и отчасти спереди он соприкасается с медиастинальной плеврой, сзади – с бронхоперикардиальной перепонкой, внизу с сухожильным центром диафрагмы и в небольшой степени с мышцами левого свода диафрагмы, а спереди – с ретростернальной соединительной тканью.
Перикард покрывает сердце кожухом формы усеченного конуса: его основание лежит на диафрагме, а верхушка обращена в сторону крупных сосудов, входящих и выходящих через основание сердца. Конус имеет неправильную форму. Перикард является фиброзно-серозным мешком, фиброзные листки которого образуют между внутренней поверхностью перикарда и сердцем узкую щелеобразную полость: cavum pericadii.
Перикард представляет собой замкнутый серозный мешок, в котором различают два слоя: наружный фиброзный и внутренний серозный.
Фиброзный перикард переходит на стенки внеперикардиальных отделов крупных сосудов, участвуя в образовании сосудистых влагалищ.
Внутренний серозный слой (pericardium serosum) перикарда делится на две пластинки: висцеральную и париетальную, выстилающую изнутри фиброзный перикард.
Висцеральная пластинка перикарда, lamina visceralis (эпикард), покрывает миокард снаружи. Она прозрачна, и сквозь нее видны подлежащие образования: миокард, сосуды, нервы и субэпикардиальная жировая ткань. Последняя располагается преимущественно вдоль борозд сердца; при ожирении сердца ее количество резко увеличивается.
Между висцеральной и париетальной пластинками перикарда находится щелевидная серозная полость, cavitas pericardiaca, содержащая небольшое количество серозной жидкости. На стволах крупных сосудов, на близком расстоянии от сердца, висцеральная и париетальная пластинки переходят одна в другую. Желудочки сердца полностью покрыты висцеральной пластинкой (эпикардом) и находятся в полости перикарда. Предсердия покрыты этой пластинкой не полностью: задняя поверхность левого предсердия в области впадения в него легочных вен и часть задней поверхности правого предсердия в виде узкой полосы между уртьями полых вен перикардом не покрыты. Полые вены и легочные вены покрыты серозным листком перикарда только частично.
Кровоснабжение перикарда
Кровоснабжение перикарда обеспечивают следующие сосуды.
• Перикардодиафрагмальная артерия (a. pericardiacophrenica) — ветвь внутренней грудной артерии, сопровождает диафрагмальный нерв и разветвляется на перикарде и диафрагме, снабжая кровью их боковые и передние отделы.+
• Перикардиальные ветви (гami pericardiaci) отходят непосредственно от грудной аорты и снабжают кровью заднюю стенку перикарда.
Венозный отток происходит по перикардо-диафрагмальным венам (vv.pericardiacophrenicae) и перикардиальным венам (vv.pericardiaсае) в плечеголовную вену или непосредственно в верхнюю полую вену.
Лимфатический отток
Отток лимфы от перикарда происходит в основном в двух направлениях: вперёд в грудинные лимфатические узлы (nodi lymphatici sterna les), а также в передние средостенные лимфатические узлы (nodi lymphatici mediastinales anteriores).
Иннервация перикарда
Иннервацию перикарда осуществляют веточки от блуждающего и диафрагмального нервов, а также симпатические ветви, отходящие от сердечных сплетений.
4. Топографическая анатомия сердца: передняя, нижняя и задняя поверхности, образующие их отделы сердца. Эндокард и слои миокарда. Особенности строения межпредсердной и межжелудочковой перегородок. Атрио-вентрикулярные отверстия и клапаны сердца. Коронарные отверстия и их устья. Топографическая анатомия восходящей аорты, дуги аорты и легочного ствола . Блуждающие нервы, левый возвратный нерв, артериальная связка. Верхняя полая вена.
Топографическая анатомия сердца: передняя, нижняя и задняя поверхности, образующие их отделы сердца.
Эндокард и слои миокарда.
Эндокард выстилает полость сердца изнутри, он значительно толще в левой половине сердца. По своему строению он напоминает строение стенки артерии.
Поверхность эндокарда выстлана эндотелием, расположенным на базальной мембране, глубже располагается подэндотелиальный слой, за ним следует мышечно-эластический слой, самый глубокий слой эндокарда – наружный соединительнотканный. Производными эндокарда являются створчатые и полулунные клапаны сердца, а также заслонки нижней полой вены и венечного синуса.
Миокард образован сердечной поперечно-полосатой мышечной тканью, состоящей из кардиомиоцитов. Между мышечными элементами миокарда располагаются прослойки соединительной ткани, кровеносные сосуды и нервы. Различают сократительные кардиомиоциты, обеспечивающие сердечные сокращения, проводящие кардиомиоциты, входящие в состав проводящей системы сердца, и секреторные (эндокринные) кардиомиоциты предсердия, которые вырабатывают гормон (предсердный натрийуретический пептид), усиливающий выведение натрия почками.
В сердце выделяют фиброзный (или мягкий) скелет, который состоит из фиброзных колец и фиброзных треугольников:
1) правое фиброзное кольцо располагается по окружности правого предсердножелудочкового отверстия;
2) левое фиброзное кольцо располагается по окружности левого предсердножелудочкового отверстия;
3) правый фиброзный треугольник располагается между правым предсердножелудочковым отверстием, левым предсердно-желудочковым отверстием и отверстием аорты;
4) левый фиброзный треугольник располагается между левым предсердножелудочковым отверстием и отверстием аорты.
Мягкий скелет служит опорой для клапанов и волокон миокарда.
В сердце различают миокард предсердий и миокард желудочков, которые разделены фиброзными кольцами. Миокард предсердий состоит из двух слоев: поверхностного, циркулярного, общего для обоих предсердий, и глубокого, продольного, раздельного для каждого из них. Круговые мышечные пучки охватывают устья вен, впадающих в предсердия, и действуют наподобие сфинктеров. Продольные волокна начинаются от фиброзных колец, образуют гребенчатые мышцы. Миокард желудочков состоит из трех слоев. Наружный косой слой начинается от фиброзных колец, волокна его идут вниз, у верхушки сердца подворачиваются внутрь, образуя завиток сердца, и возвращаются назад к кольцам как внутренний косой слой. Между этими двумя слоями располагается средний циркулярный слой. Косые слои являются общими для обоих желудочков, циркулярный слой – отдельный для каждого желудочка.
Особенности строения межпредсердной и межжелудочковой перегородок.
Внутри сердца правое предсердие отделено от левого межпредсердной перегородкой. На перегородке имеется углубление – овальная ямка, представляющая собой заросшее овальное отверстие, существовавшее в сердце плода. Овальная ямка ограничена краем.
Внутри сердца правый желудочек отделяется от левого межжелудочковой перегородкой, которая состоит из двух частей – бóльшей нижней мышечной части и меньшей верхней перепончатой части
Атрио-вентрикулярные отверстия и клапаны сердца.
Правое предсердие имеет дополнительную полость – правое ушко, которое располагается с правой стороны от восходящей аорты.
Внутри сердца правое предсердие отделено от левого межпредсердной перегородкой. На перегородке имеется углубление – овальная ямка, представляющая собой заросшее овальное отверстие, существовавшее в сердце плода. Овальная ямка ограничена краем.
На верхней стенке правого предсердия располагается отверстие верхней полой вены; сзади и снизу – отверстие нижней полой вены, вдоль нижнего края этого отверстия расположена складка полулунной формы – заслонка нижней полой вены. Во внутриутробном периоде эта заслонка направляет ток крови через овальное отверстие.
Между отверстиями полых вен на верхней стенке правого предсердия имеется межвенозный бугорок, который хорошо выражен в сердце плода и служит для направления тока венозной крови из верхней полой вены к правому желудочку.
Часть правого предсердия, в которую впадают полые вены, называется синусом полых вен. Синус полых вен имеет гладкие стенки. Правое ушко имеет сложный рельеф на внутренней поверхности – гребенчатые мышцы. Эти мышцы являются производными миокарда правого предсердия, представляют собой продольные, параллельно расположенные валики, в целом напоминающие гребенку. Сверху гребенчатые мышцы заканчиваются пограничным гребнем. На наружной поверхности предсердия этому гребню соответствует пограничная борозда.
Ниже отверстия нижней полой вены располагается отверстие венечного синуса, снабженное тонкой полулунной складкой – заслонкой венечного синуса. Вокруг отверстия венечного синуса в стенке правого предсердия видны точечные отверстия наименьших вен сердца, которые самостоятельно открываются в полость правого предсердия.
Правое предсердие сообщается с правым желудочком посредством правого предсердно-желудочкового отверстия.
В правом предсердно-желудочковом отверстии находится трехстворчатый клапан. Клапан имеет три створки – переднюю, заднюю и перегородочную. Каждая створка представляет собой складку внутренней оболочки сердца (эндокарда), имеет треугольную форму с закругленными углами. Основания створок прикрепляются к фиброзному кольцу, расположенному по окружности предсердно-желудочкового отверстия, свободные края обращены в просвет желудочка и посредством сухожильных хорд прикрепляются к сосочковым мышцам. От каждой сосочковой мышцы идут сухожильные хорды к двум соседним створкам клапана.
Правый желудочек по форме напоминает перевернутую трехгранную пирамиду.
Внутри сердца правый желудочек отделяется от левого межжелудочковой перегородкой, которая состоит из двух частей – бóльшей нижней мышечной части и меньшей верхней перепончатой части.
Помимо сосочковых мышц на внутренней поверхности правого желудочка видны выступающие в просвет тяжи – мясистые трабекулы, которые также являются производными миокарда желудочка.
Ток крови в правом желудочке направляется от правого предсердно-желудочкового отверстия вперед и вниз почти до верхушки сердца, затем поворачивает вверх и влево, переходя в артериальный конус, имеющий форму воронки и заканчивающийся отверстием легочного ствола. Внутренняя стенка артериального конуса гладкая.
В отверстии легочного ствола имеется клапан легочного ствола, состоящий из трех, расположенных по кругу, полулунных заслонок. Между стенкой легочного ствола и полулунными заслонками имеются небольшие карманы – луночки полулунных заслонок. На середине свободного края каждой заслонки имеется утолщение – узелок полулунной заслонки, способствующий более плотному смыканию заслонок при закрытии клапана.
Левое предсердие так же, как и правое, имеет дополнительную полость – левое ушко, которое располагается с левой стороны от легочного ствола. В области левого ушка имеются гребенчатые мышцы; оставшаяся часть левого предсердия имеет гладкие стенки.
В левое предсердие открываются легочные вены, по две от каждого легкого, отверстия легочных вен располагаются сверху и сзади. В левом предсердии имеется небольшое количество отверстий наименьших вен сердца.
Левое предсердие сообщается с левым желудочком посредством левого предсердно-желудочкового отверстия.
В левом предсердно-желудочковом отверстии находится двустворчатый клапан.
Клапан имеет две створки треугольной формы – переднюю и заднюю. Основания створок прикрепляются к фиброзному кольцу, расположенному по краю отверстия. На внутренней поверхности левого желудочка имеется много мясистых трабекул и две сосочковые мышцы – передняя и задняя, по числу створок клапана. От сосочковых мышц к свободным краям створок клапанов тянутся сухожильные хорды.
Из левого желудочка выходит аорта. Часть левого желудочка, ближайшая к отверстию аорты, называется преддверием аорты, стенка его гладкая.
В отверстии аорты находится клапан аорты, состоящий из трех полулунных заслонок. Между стенкой аорты и заслонками имеются луночки, на свободных краях заслонок посередине находятся узелки полулунных заслонок.
Коронарные отверстия и их устья.
Топографическая анатомия восходящей аорты, дуги аорты и легочного ствола.
Блуждающие нервы, левый возвратный нерв, артериальная связка.
Верхняя полая вена.
Верхняя полая вена собирает венозную кровь от головы, шеи, верхней конечности, от стенок и органов грудной полости (за исключением сердца). Верхняя полая вена образуется в результате слияния правой и левой плечеголовных вен; имеет один постоянный приток – непарную вену.
Непарная вена располагается справа от средней линии, собирает венозную кровь от стенок и органов грудной полости. Слева ей соответствуют две вены – полунепарная и добавочная полунепарная, обе впадают в непарную вену.