Анемии подробно.

Изоиммунные (аллоиммунные) гемолитические анемии

Возникают при переливании несовместимой донорской крови по системам АВ0 или резус-фактору. Также к этой группе можно отнести такой вариант как гемолитическая болезнь новорождённых, которая возникает при несовместимости групп крови матери и плода.

Гетероиммунные гемолитические анемии

Это лекарственно-индуцированные анемии, возникают вследствие модификации мембраны эритроцитов. Могут возникать при приёме некоторых противотуберкулёзных средств, НПВС и антималярийных лекарств.

Неиммунные гемолитические анемии

Приобретённые мембранопатии

К этой группе относится ночная пароксизмальная гемоглобинурия (болезнь Маркиафавы-Микели). Это очень редкое заболевание, развивается вследствие приобретённой мутации некоторых мембранных белков у предшественников эритропоэза. В результате этого в крови наряду с нормальными эритроцитами появляется группа аномальных эритроцитов, которые имеют тенденцию к разрушению в ночное время.

Анемии вследствие травмы эритроцитов

Такое состояние возникает при наличии механических клапанов сердца, которые просто раздавливают проходящие через них эритроциты. Также встречается при тромбоцитопенической пурпуре, гемолитико-уремическом синдроме, микроангиопатиях. Также описана такая форма как маршевая гемоглобинурия. Это внутрисосудистый гемолиз у солдат, совершающих длительный пеший переход.

Токсические гемолитические анемии

Это могут быть промышленные токсины (мышьяк, свинец) и биологические токсины (возникающие при малярии, сепсисе, действии некоторых змеиных ядов).

Осмотические гемолитические анемии

Связаны с введением большого количества гипоосмолярных растворов (например, дистиллированной воды), что вызывает набухание и повреждение эритроцитов.

Фолиеводефицитная анемия

Фолиевая кислота (витамин В9) не синтезируется в организме человека, и полностью должна поступать с пищей. Этот витамин содержится в зелени, салате, бобовых, фруктах, в животных продуктах его значительно меньше. Пул фолатов в печени невелик, полное прекращение поступления этого витамина в организм приводит к дефициту уже через 1-2 месяца.

40

41

В12-дефицитная анемия

Определение

В12-дефицитная анемия – макроцитарная анемия, обусловленная дефицитом витамина В12, отличительными признаками которой являются гиперхромия эритроцитов и мегалобластный эритропоэз; характерны также морфологические аномалии других ростков кроветворения в костном мозге, цитопении и гиперсегментация ядер нейтрофилов в крови, частое развитие психоневрологических симптомов (фуникулярный миелоз).

Эта анемия чаще встречается у пожилых людей (чаще у женщин).

Этиология

Причины дефицита В12

1.Недостаток внутреннего фактора Касла. Это самая частая причина развития дефицита В12. Такое состояние встречается при аутоиммунном гастрите, когда организм вырабатывает аутоантитела

кпариетальным клеткам желудка и разрушает их. Анемия на фоне аутоиммунного гастрита ещё называется пернициозной/злокачественной или анемией Аддисона-Бирмера. Также недостаток фактора Касла может наблюдаться после резекции желудка из-за уменьшения количества париетальных клеток.

2.Нарушение всасывания витамина. Так как всасывание B12 происходит в тонком кишечнике, к анемии могут приводить состояния, при которых патологический процесс локализуется в этом отделе кишечника. Чаще всего это целиакия, болезнь Крона, состояние после резекции большого участка тонкой кишки.

3.Конкурентное потребление витамина. Это происходит при инвазии организма широким лентецом (Diphyllobothrium latum).

4.Недостаточное поступление витамина с пищей. Чаще встречается у вегетарианцев, пожилых людей и лиц, злоупотребляющих алкоголем.

5.Другие причины. Также причиной дефицита может стать нарушение функции поджелудочной железы со снижением синтеза протеаз, из-за чего витамин не сможет выйти из связи с белком. Наследственный дефицит транскобаламина, приём некоторых лекарственных препаратов (метформина, ингибиторов протонной помпы).

Обмен витамина В12 в организме

Внорме витамин B12 попадает в организм с животной пищей (мясо, печень, молоко и т.п.). Небольшое количество витамина может образовываться в толстом кишечнике собственной микрофлорой.

Вжелудке кобаламин связывается со специальным белком – R-белком (или белок TCN1, или гаптокоррин), который содержится в слюне и попадает в желудок с пищей. Он защищает витамин от действия желудочного сока и проводит его до кишечника. В 12-перстной кишке под действием протеаз витамин освобождается от белков и становится свободным. Но в такой форме он не может всосаться в системный кровоток. Поэтому париетальные клетки желудка вырабатывают специальный гликопротеин, который называется внутренним фактором или фактором Касла. Этот фактор

42

связывает B12 в тонком кишечнике и является «специфическим проводником» витамина в системный кровоток.

В крови кобаламин связывается со своим транспортным белком – транскобаламином и далее идёт на нужды организма в ткани, а также в печень, где он успешно запасается. Помимо синтеза ДНК, витамин B12 участвует в обмене жирных кислот. Он метаболизирует реакцию синтеза янтарной кислоты из токсичной метилмалоновой. При дефиците кобаламина последняя будет накапливаться и вызывать повреждение миелиновой оболочки нервов.

Запасы витамина в печени огромны. Пул кобаламинов истощается постепенно в течение 3-5 лет, поэтому анемия долгое время остается компенсированной. Обращаются пациенты уже с признаками анемии средней степени тяжести или даже тяжёлой анемии.

43

44

Патогенез

Поражение ЖКТ возникает потому, что клетки слизистых ЖКТ относятся к быстроделящимся. В условиях нехватки В12 нарушается синтез нуклеиновых кислот и соответственно ДНК, что негативно сказывается на создании новых клеток слизистых оболочек ЖКТ.

Неврологический синдром. Накопление токсичных для нервной системы пропионовой и метилмалоновой кислот, которые вызывают поражение задних и боковых столбов спинного мозга. Это ведёт к нарушению образования миелина и к повреждению аксонов.

Клиническая картина

Анемический синдром.

Одутловатость лица (лицо «восковой куклы»), бледно-желтушный цвет кожи, раннее поседение волос (у молодых пациентов).

Субфебрильная температура, спленомегалия.

Поражение желудочно-кишечного тракта:

o потеря аппетита, чувство тяжести в эпигастрии, отвращение к мясу;

oпоражение языка – глоссит Гюнтера: язык становится ярко-малиновым (лакированным), сосочки по бокам и на кончике сглаживаются.

45

Неврологические нарушения (фуникулярный миелоз):

o нарушение поверхностной и глубокой чувствительности; o снижение слуха и зрения;

o гипо- и арефлексия; o атаксия;

o нарушение функции тазовых органов; o выраженные когнитивные нарушения.

Диагностика

Лабораторные методы диагностики

Общий анализ крови:

oгиперхромия, макроцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз;

oгиперсегментация ядер нейтрофилов;

oэритроцитопения и абсолютная ретикулоцитопения;

oугнетение всех ростков кроветворения (+лейкопения, тромбоцитопения);

oв эритроцитах остатки ядер в виде колец Кебота и телец Хауэлла-Жолли.

Биохимический анализ крови:

oнеэффективный эритропоэз приводит к гемолизу и повышению непрямого билирубина;

oповышение уровня железа в результате деструкции эритробластов;

oвысокая активность ЛДГ;

oнизкий уровень витамина В12 в крови;

oнормальный уровень фолиевой кислоты в сыворотке крови.

Пункция ККМ:

oмегалобластический тип кроветворения;

o наличие гигантских миелоцитов, метамиелоцитов и палочкоядерных нейтрофилов.

Осмотр врача-невролога.

Инструментальные методы диагностики

ЭГДС и колоноскопия для выявления патологии ЖКТ, как причины нарушения всасывания витамина В12.

Рентгенография или КТ органов грудной клетки для диагностики сопутствующей патологии.

46

УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза, щитовидной железы для диагностики сопутствующей патологии.

ЭКГ для диагностики нарушений внутрисердечной проводимости, для измерения электрической активности сердца.

Дифференциальный диагноз

Основные отличия фолиеводефицитной и В12-дефицитной анемий

Дифференциальная диагностика В12-дефицитной анемии проводится с другими видами макроцитарных анемий (дефицит фолиевой кислоты, витамина В6, миелодиспластические синдромы и др.).

Лечение

Терапия цианкобаламином в дозе 100-200 мкг/сут через день. В случае присоединения неврологической симптоматики: 400-500 мкг/сут в первую неделю ежедневно, далее – с интервалами между введениями.

В случае развития лекарственного аллергического дерматита введение цианкобаламина сочетают с ГКС и антигистаминными препаратами системного действия. При повторных введениях препарата удаётся избежать развития нежелательных аллергических реакций путём уменьшения дозы цианкобаламина до 100-200 мкг/сут, что не снижает эффективность терапии.

Длительность терапии цианкобаламином определяется тяжестью В12-дефицитной анемии. После регресса анемии, лейкопении, тромбоцитопении и всех морфологических аномалий эритроцитов курс лечения продолжается ещё 10-14 дней с целью создания «запасов» витамина В12 в печени.

47

Минимальный курс лечения – 6 недель, после чего переходят на поддерживающую терапию. Дозировка препарата на данном этапе лечения зависит от причины и выраженности дефицита. Обычно назначается в/м введение 200-400 мкг цианкобаламина 2-4 раза в месяц. Поддерживающая терапия может проводиться пожизненно.

У многих пациентов на фоне лечения цианкобаламином и активизации эритропоэза может проявиться дефицит железа, который препятствует полной нормализации показателей красной крови и требует стандартного лечения препаратами железа.

Пациента с мегалобластной анемией всегда плохо к ней адаптированы, поскольку метаболические нарушения касаются не только кроветворения, но и всех органов и систем, где проявляется клеточная дистрофия (вследствие нарушения синтеза ДНК). В соответствии с этим вопрос назначения заместительной терапии эритроцит-содержащими компонентами крови решается на индивидуальной основе.

Мониторинг эффективности лечения В12-дефицитной анемии

Признаки улучшения состояния пациента в виде уменьшения анемических симптомов появляются после первых 3-5 инъекций цианокобаламина. Повышение гемоглобина достигается через 7-10 дней, гематологических показателей через 3-5 недель.

Адекватность терапии можно оценить по нормализации показателя ЛДГ, развитию ретикулоцитарного криза на 5-7-е дни лечения и изменениям ретикулоцитарных индексов, которые опережают развитие ретикулоцитарного криза.

После начала терапии стремительно снижается средний объём и содержание гемоглобина в ретикулоцитах, а фракция незрелых ретикулоцитов резко повышается, отражая эффективность терапии.

По окончании курса лечения общий (клинический) анализ крови необходимо контролировать каждые 3-4 месяца. Дополнительную информацию об эффективности лечения может представить положительная динамика сывороточных показателей обмена железа (снижение или нормализация показателей ферритина и железа) и, при возможности, гомоцистеина (нормализация показателя).

Анемическая кома

Анемическая кома является осложнением любой хронической анемии, но чаще всего В12-дефицитной (пернициозной). В основе патогенеза комы лежит поражение центров головного мозга вследствие анемической аноксии.

Симптомы и течение

Развивается в период тяжёлого рецидива болезни, постепенно.

Перед потерей сознания пациента знобит, иногда повышается температура тела, дыхание становится поверхностным и учащённым, так как лёгкие плохо расправляются и в кровь поступает недостаточное количество кислорода. В этот момент частота пульса возрастает, артериальное давление снижается, содержание гемоглобина в крови резко падает.

Кожа бледнеет, приобретая желтушный оттенок. Возможно развитие судорог, т.н. менингеальных симптомов: головная боль, рвота, повышение чувствительности, невозможность согнуть голову

48

вперёд (ригидность затылочных мышц). В крови уменьшается количество нормальных эритроцитов и гемоглобина до критического уровня.

Кожные покровы и слизистые резко бледны, конечности синюшны и холодны, пульс малый, частый, кровяное давление низкое. Тоны сердца глухие, дующий систолический шум, дыхание редкое и глубокое, типа Куссмауля. Температура тела низкая, арефлексия, рвота, непроизвольное мочеиспускание.

При В12-дефицитной анемии печень и селезёнка увеличены. В крови значительное снижение числа эритроцитов и уровня гемоглобина, высокий цветной показатель, анизоцитоз, пойкилоцитоз, макроцитоз, может наблюдаться лейкопения, тромбоцитопения и ретикулоцитопения. В моче уробилин.

Обязательна госпитализация пациента в ОРИТ. Оказание неотложной помощи по принципам лечения коматозных состояний, решение вопроса о необходимости экстренной трансфузии эритроцитарной массы, парентерального введения препаратов железа и витамина В12!

Профилактика В12-дефицитной анемии

Первичная профилактика заключается в рациональном и сбалансированном питании, включающем продукты, богатые витамином В12 (печень, яйца, говядина, сыр).

Своевременное лечение заболеваний, приводящих к развитию дефицита витамина В12 (заболевания ЖКТ, глистные инвазии).

Назначение поддерживающей дозы витамина В12 после операций, сопровождающихся удалением части желудка или кишечника.

Источники

1.Лекция по факультетской терапии (ТМУ)

2.Лекция по патологической физиологии (ТМУ)

3.Материалы образовательных проектов ProDrug, Reclin, Амбулаторный врач

49