Ответы на экзаменационные вопросы по анатомии

Функционально нервы сердца делятся на четыре вида (И.П. Павлов): замедляющие и ускоряющие, ослабляющие и усиливающие. Морфологически эти нервы идут в составе n. vagus и ветвей truncus sympathicus. Симпатические нервы (главным образом, постганглионарные волокна) отходят от трех верхних шейных и пяти верхних грудных симпатических узлов: n. cardiacus cervicalis superior - от ganglion cervicale superius, n. cardiacus cervicalis medius - от ganglion cervicale medium, n. cardiacus cervicalis inferior - от ganglion cervicale inferius или ganglion cervicothoracicum и nn. cardiaci thoracici - от грудных узлов симпатического ствола.

Сердечные ветви блуждающего нерва начинаются от его шейного отдела (rami cardiaci cervicales superiores), грудного (rami cardiaci thoracici) и из n. laryngeus recurrens vagi (rami cardiaci cervicales inferiores). Подходящие к сердцу нервы слагаются в две группы - поверхностную и глубокую. Поверхностная группа прилежит в верхнем отделе к сонной и подключичной артериям, в нижнем - к аорте и легочному стволу. Глубокая группа, составленная главным образом ветвями блуждающего нерва, ложится на переднюю поверхность нижней трети трахеи. Эти ветви соприкасаются с лимфатическими узлами, расположенными в области трахеи, и при увеличении узлов, например при туберкулезе легких, могут сдавливаться ими, что приводит к изменению ритма сердца. Из перечисленных источников формируются два нервных сплетения:

1)поверхностное, plexus cardiacus superficialis, между дугой аорты (под ней) и бифуркацией легочного ствола;

2)глубокое, plexus cardiacus profundus, между дугой аорты (позади нее) и бифуркацией трахеи. Эти сплетения продолжаются в plexus coronarius dexter et sinister, окружающие соименные со-

суды, а также в сплетение, расположенное между эпикардом и миокардом. От последнего сплетения отходят внутриорганные разветвления нервов. В сплетениях содержатся многочисленные группы ганглиозных клеток, нервные узлы.

Афферентные волокна идут вместе с эфферентными в составе блуждающего и симпатических нервов.

145. Кровеносные сосуды сердца: венечные артерии и вены сердца. Типы кровоснабжения сердца. Лимфоотток.

Артерии сердца - венечные артерии, правая и левая, aa. соronariae dextra et sinistra, начина-

ются от bulbus aortae ниже верхних краев полулунных клапанов. Поэтому во время систолы вход в венечные артерии прикрывается клапанами, а сами артерии сжимаются сокращенной мышцей сердца. Вследствие этого во время систолы кровоснабжение сердца уменьшается: кровь в венечные артерии поступает во время диастолы, когда входные отверстия этих артерий, находящиеся в устье аорты, не закрываются полулунными клапанами.

Правая венечная артерия, a. coronaria dextra, выходит из аорты соответственно правой полулунной заслонке и ложится между аортой и ушком правого предсердия, кнаружи от которого она огибает правый край сердца по венечной борозде и переходит на его заднюю поверхность. Здесь артерия продолжается в межжелудочковую ветвь, r. interventricularis posterior. Последняя спускается по задней межжелудочковой борозде до верхушки сердца, где анастомозирует с ветвью левой венечной артерии.

Ветви правой венечной артерии васкуляризуют правое предсердие, часть передней стенки и всю заднюю стенку правого желудочка, небольшой участок задней стенки левого желудочка, межпредсердную перегородку, заднюю треть межжелудочковой перегородки, сосочковые мышцы правого желудочка и заднюю сосочковую мышцу левого желудочка.

Левая венечная артерия, a. coronaria sinistra, выйдя из аорты у левой полулунной заслонки ее, также ложится в венечную борозду кпереди от левого предсердия. Между легочным стволом и левым ушком она дает две ветви: сравнительно тонкую переднюю межжелудочковую, ramus interventricularis anterior, и более крупную левую, огибающую, ramus circumflexus. Первая спуска-

ется по передней межжелудочковой борозде до верхушки сердца, где она анастомозирует с ветвью правой венечной артерии. Вторая, продолжая основной ствол левой венечной артерии, огибает по венечной борозде сердце с левой стороны и также соединяется с правой венечной артерией. В результате по всей венечной борозде образуется артериальное кольцо, расположенное в горизонтальной плоскости, от которого перпендикулярно отходят ветви к сердцу. Кольцо является функциональным приспособлением для коллатерального кровообращения в сердце.

232

Ветви левой венечной артерии васкуляризуют левое предсердие, всю переднюю стенку и большую часть задней стенки левого желудочка, часть передней стенки правого желудочка, передние 2/3 межжелудочковой перегородки и переднюю сосочковую мышцу левого желудочка.

Наблюдаются варианты развития венечных артерий, вследствие чего имеются различные соотношения их бассейнов кровоснабжения. Различают три вида кровоснабжения сердца: равномерное с одинаковым развитием обеих венечных артерий, левовенечное и правовенечное. Кроме венечных артерий, к сердцу подходят «дополнительные» артерии от бронхиальных артерий, от нижней поверхности дуги аорты вблизи артериальной связки, что важно учитывать, чтобы не повредить их при операциях на легких и пищеводе и этим не ухудшить кровоснабжение сердца.

Внутриорганные артерии сердца: от стволов венечных артерий и их крупных ветвей соответственно четырем камерам сердца отходят ветви предсердий (rr. atriales) и их ушек (rr. auriculares),

ветви желудочков (rr. ventriculares), перегородочные ветви (rr. septales anteriores etposteriores). Про-

никнув в толщу миокарда, они разветвляются соответственно числу, расположению и строению слоев его: сначала в наружном слое, затем в среднем (в желудочках) и, наконец, во внутреннем, после чего проникают в сосоч-ковые мышцы (аа. papillares) и даже в предсердно-желудочковые клапаны. Внутримышечные артерии в каждом слое следуют ходу мышечных пучков и анастомозируют во всех слоях и отделах сердца.

Некоторые из этих артерий имеют в своей стенке сильно развитый слой непроизвольных мышц, при сокращении которых происходит полное замыкание просвета сосуда, отчего эти артерии называют замыкающими. Временный спазм «замыкающих» артерий может повлечь за собой прекращение кровоснабжения данного участка сердечной мышцы и вызвать инфаркт миокарда.

Внутримышечные вены находятся во всех слоях миокарда и, сопровождая артерии, соответствуют ходу мышечных пучков. Мелкие артерии (до 3-го порядка) сопровождаются двойными венами, крупные - одиночными. Венозный отток идет по трем путям: 1) в венечный синус; 2) в передние вены сердца; 3) в наименьшие вены, впадающие непосредственно в правый отдел сердца. В правой половине сердца этих вен больше, чем в левой, поэтому венечные вены более развиты слева.

Преобладание наименьших вен в стенках правого желудочка при небольшом оттоке по системе вен венечного синуса свидетельствует о том, что они играют важную роль в перераспределении венозной крови в области сердца.

1.Вены системы венечного синуса, sinus coronarius cordis. Он является остатком левой общей кардинальной вены и лежит в заднем отделе венечной борозды сердца, между левым предсердием

илевым желудочком. Своим правым, более толстым концом он впадает в правое предсердие близ перегородки между желудочками, между заслонкой нижней полой вены и перегородкой предсер-

дия. В sinus coronarius впадают следующие вены:

а) большая вена сердца, v. cordis magna, начавшись у верхушки сердца, поднимается вдоль передней межжелудочковой борозды сердца, поворачивает налево и, обогнув левую сторону сердца,

продолжается в sinus coronarius cordis;

б) задняя вена левого желудочка, v. posterior ventriculi sinistri, - один или несколько венозных стволиков на задней поверхности левого желудочка, впадающих в sinus coronarius cordis или в v. cordis magna;

в) косая вена левого предсердия, v. obliqua atrii sinistri, - небольшая ветвь, располагающаяся на задней поверхности левого предсердия (остаток зародышевой v. cava superior sinistra), она начинается в складке перикарда, заключающей соединительнотканный тяж, plica venae cavae sinistrae, тоже представляющий собой остаток левой полой вены;

г) средняя вена сердца, v. cordis media, лежит в задней межжелудочковой борозде сердца и, достигнув поперечной борозды, впадает в sinus coronarius cordis;

д) малая вена сердца, v. cordis parva, - тонкая ветвь, расположенная в правой половине поперечной борозды сердца и впадающая обычно в v. cordis media в том месте, где эта вена достигает поперечной борозды.

2.Передние вены сердца, vv. cordis anteriores, - небольшие вены, находятся на передней поверхности правого желудочка и впадают непосредственно в полость правого предсердия.

3.Наименьшие вены сердца, vv. cordis minimae, - очень маленькие венозные стволы, не появляются на поверхности сердца, а, собравшись из капилляров, впадают прямо в полости предсердий и в меньшей степени - желудочков.

233

Всердце различают три сети лимфатических капилляров: под эндокардом, внутри миокарда

ипод эпикардом. Среди отводящих сосудов формируются два главных лимфатических коллектора сердца. Правый коллектор возникает у начала задней межжелудочковой борозды, он принимает лимфу от правого желудочка и предсердия и достигает левых верхних передних узлов средостения, лежащих на дуге аорты близ начала левой общей сонной артерии. Левый коллектор образуется в венечной борозде у левого края легочного ствола, где принимает сосуды, несущие лимфу от левого предсердия, левого желудочка и частично от передней поверхности правого желудочка, далее он направляется к трахеобронхиальным или трахеальным узлам либо к узлам корня левого легкого.

146. Вегетативная иннервация сердца.

Автономная нервная система регулирует:

1.Частоту сердечных сокращений (хронотропный эффект).

2.Силу каждого сокращения (инотропный эффект).

3.Сердечный выброс (минутный объем).

4.Скорость атриовентрикулярного проведения (дромотропный эффект).

5.Тонус венечных сосудов.

Сердце получает симпатическую и парасимпатическую вегетативную иннервацию.

Влияния симпатической и парасимпатической иннервации на сердце Симпатическая система

1)Увеличивает частоту сердечных сокращений

2)Увеличивает силу сокращений предсердий и желудочков

3)Увеличивает предсердно-желудочковую проводимость

4)Расширяет венечные артерии

Парасимпатическая система

1)Уменьшает частоту сердечных сокращений

2)Уменьшает силу сокращений предсердий (влияние на желудочки выражено слабо)

3)Уменьшает предсердно-желудочковую проводимость (вплоть до блокады или остановки сердца)

4)Вызывает спазм венечных артерий

Симпатическая иннервация сердца осуществляется из nucleus intermediolateralis четырех-пяти верхних грудных сегментов спинного мозга. Преганглионарные волокна идут в составе передних корешков, спинномозговых нервов, белых соединительных ветвей (rr. communicantes albi) к верхним 4-5 грудным узлам симпатического ствола и переключаются в них; часть преганглионарных волокон проходит через грудные узлы транзитно и идет в составе rr. interganglionares к трем шейным узлам и переключается в них. Постганглионарные волокна отходят от шейных и верхних грудных узлов симпатического ствола в виде шейных и грудных сердечных нервов, которые принимают уча-

стие в формировании сердечного сплетения (plexus cardiacus).

От шейных узлов отходят:

1.верхний шейный сердечный нерв (n. cardiacus cervicalis superior),

2.средний шейный сердечный нерв (n. cardiacus cervicalis medius),

3.нижний шейный сердечный нерв (n. cardiacus cervicalis inferior) нерв Павлова.

От грудных узлов отходят грудные сердечные нервы (nn. cardiaci thoracici).

Парасимпатическая иннервация сердца осуществляется из дорзального ядра блуждающего

нерва (nucleus dorsalis nervi vagi). Преганглионарные волокна подходят к сердечным сплетениям с ветвями блуждающего нерва – rr. cardiaci cervicales superiores et inferiores, rr. cardiaci thoracici. Око-

лоорганные парасимпатические узлы располагаются в сердечном сплетении.

Внутриорганные вегетативные узлы у человека располагаются только в предсердиях и в межпредсердной перегородке, наиболее многочисленны они в субэпикардиальной соединительной ткани вблизи от узлов проводящей системы сердца. Постганглионарные волокна достигают объектов иннервации в составе смешанных ветвей сердечного сплетения.

Волокна правого блуждающего нерва иннервируют преимущественно правое предсердие и си- нусно-предсердный узел, волокна левого блуждающего нерва – преимущественно предсердно-

234

желудочковый узел. Вследствие этого правый блуждающий нерв влияет преимущественно на частоту сердечных сокращений, левый – на предсердножелудочковую проводимость.

Вегетативные нервы образуют смешанное сердечное сплетение (plexus cardiacus), которое состоит из поверхностной и глубокой частей.

Поверхностная часть сердечного сплетения расположена под дугой аорты и на передней поверхности правой легочной артерии. Она образована сердечной ветвью левого верхнего шейного симпатического узла и нижней шейной сердечной ветвью левого блуждающего нерва. В этой части сплетения обычно имеется небольшой сердечный узел, расположенный между дугой аорты и lig. arteriosum.

Поверхностная часть сплетения связана с его глубокой частью.

Глубокая часть сердечного сплетения расположена между бифуркацией трахеи (сзади), дугой аорты (спереди) и местом разделения легочного ствола (снизу). Она образована сердечными ветвями шейных и верхних грудных узлов симпатического ствола и блуждающего нерва (кроме тех, что образуют поверхностную часть сплетения).

Поверхностная и глубокая части сердечного сплетения продолжаются в правое и левой венечные сплетения, сопровождающие одноименные артерии, и иннервирующие предсердия и желудочки. Предсердные сплетения являются производными от венечных сплетений, их волокна распределяются в соответствующих предсердиях, перекрывая зоны иннервации венечных сплетений.

Висцеральные афферентные волокна также являются компонентом сердечных сплетений. Афферентные волокна, связанные с блуждающим нервом, воспринимают изменения артери-

ального давления и химического состава крови, образуя, таким образом, афферентное звено сердечных рефлексов.

Афферентные волокна, связанные с симпатическими нервами, передают боль, которая возникает при повреждении ткани (например, при ишемии). Боль может быть отраженной, воспринимается как диффузная боль в области 1-4 грудных дерматомов.

Афферентных волокон нет в верхнем шейном сердечном нерве.

От сплетений к сердцу подходят смешанные ветви. Плотность холинергических и адренергических волокон наиболее велика в области узлов проводящей системы сердца, значительно меньшее количество волокон иннервирует миокард предсердий и желудочков. Адренергические волокна снабжают также венечные артерии и сердечные вены. Богатые сплетения нервных волокон, содержащие холинэстеразу, адренергические трансмиттеры и пептиды (нейропептид Y) имеются в субэндокардиальном слое всех камер сердца и створок клапанов.

147. Развитие сердца. Аномалии положения и строения сердца.

Сердце развивается из двух симметричных зачатков, которые сливаются затем в одну трубку, расположенную в области шеи. Вследствие быстрого роста трубки в длину она образует S-образную петлю.

Первые сокращения сердца начинаются в весьма ранней стадии развития, когда мышечная ткань едва различима. В S-образной сердечной петле различают переднюю артериальную, или желудочковую, часть, которая продолжается в truncus arteriosus, делящийся на две первичные аорты, и заднюю венозную, или предсердную, в которую впадают желточно-брыжеечные вены, vv. omphalomesentericae. В этой стадии сердце имеет одну полость, деление его на правую и левую половины начинается с образования перегородки предсердий. Путем роста сверху вниз перегородка делит первичное предсердие на два - левое и правое, причем таким образом, что впоследствии места впадения полых вен находятся в правом, а легочных вен - в левом. Перегородка предсердий имеет в середине овальное отверстие, foramen ovale, через которое у плода часть крови из правого предсердия поступает непосредственно в левое. Желудочек также делится на две половины посредством перегородки, которая растет снизу по направлению к перегородке предсердий, не завершая, впрочем, полного разделения полостей желудочков.

Снаружи соответственно границам перегородки желудочков появляются борозды, sulci interventriculares. Завершение формирования перегородки происходит после того, как truncus arteriosus, в свою очередь, разделится фронтальной перегородкой на два ствола: аорту и легочный ствол. Перегородка, разделяющая truncus arteriosus на два ствола, продолжаясь в полость желудочка

235

навстречу описанной выше перегородке желудочков и образуя pars membranacea septi interventriculare, завершает разделение полостей желудочков.

К правому предсердию примыкает первоначально sinus venosus, который образован тремя парами вен: общей кардинальной веной, или кювьеровым протоком (приносит кровь со всего тела зародыша), желточной веной (приносит кровь из желточного мешка) и пупочной веной (из плаценты). В течение 5-й недели отверстие, ведущее из sinus venosus в предсердие, сильно расширяется, так что в конце концов стенка становится стенкой самого предсердия. Левый отросток синуса вместе с впадающим здесь левым кювьеровым протоком сохраняется и остается как sinus coronarius cordis. При впадении в правое предсердие sinus venosus имеет два венозных клапана, valvulae venosae dextra et sinistra. Левый клапан исчезает, а из правого развиваются valvula venae cavae inferioris и valvula sinus coronarii. В качестве аномалии развития может получиться 3-е предсердие в виде растянутого венечного синуса, в который впадают все легочные вены, или отделенной части правого предсердия.

Аномалии сердца

Процессы формообразования сердца протекают у эмбриона в течение 2-х первых месяцев. Поэтому нарушения его развития возникают в большинстве случаев между 20-м и 50-м днями эмбрионального развития.

Все аномалии развития сердца подразделяются на несколько групп:

1.Аномалии формы, размера и структуры сердца.

2.Аномалии положения сердца.

3.Аномалии развития перегородок сердца.

4.Аномалии входных и выходных отверстий и клапанов сердца.

5.Аномалии отхождения основных сосудов.

6.Аномалии кровоснабжения сердца.

7.Комбинированные пороки сердца.

8.Аномалии развития перикарда.

Аномалии формы, размера и структуры сердца

1.Акардия (син.: отсутствие сердца) – наблюдается лишь у нежизнеспособных плодов. Сердце может совсем отсутствовать (holoacardius). Иногда же сердце урода имеет зачаточный, рудиментарный в той или иной степени вид (hemiacardius).

2.Макрокардия (син.: кардиомегалия) – избыточное развитие миокарда. Как самостоятельный порок неизвестна.

3.Микрокардия– малые размеры сердца, как самостоятельный порок неизвестна, обычно сочетается с гипоплазией других органов.

4.Сердце с тремя желудочками– разделение правого желудочка на 2 камеры. Очень редкий порок. Сопровождается дефектом межжелудочковой перегородки, аномалиями впадения вен, под клапанным стенозом легочного ствола.

5.Сердце с тремя предсердиями– разделение особой перегородкой правого или левого предсердия на 2 отдела. Встречается очень редко. Перегородка в правом предсердии есть избыточно развитые правый синусный клапан и ложная перегородка. В левом предсердии перегородка образуется за счет отслоения внутреннего пласта стенки предсердия при неправильной закладке легочных вен. Добавочная камера сообщается отверстием с желудочком. Развитие застоя в левом желудочке определяет легочную и правожелудочковую гипертензию. Иногда сердце с тремя предсердиями имеет аномалии легочных вен - впадение их в левую плечеголовную вену. Выделяют 3 формы: диафрагмальную, в виде песочных часов, тубулярную.

6.Удвоение сердца– результат двойной закладки сердца. Встречается весьма редко.

Аномалии положения сердца

1. Декстрокардия (син.: декстрокардия зеркальная) – изолированная декстрокардия с обратным, по отношению к обычному, расположением в грудной полости предсердий и желудочков (инверсией полостей сердца), а также транспозицией магистральных сосудов. Полые вены, расположенные слева, отводят кровь в правое предсердие, лежащее слева. От правого желудочка отходит легочный ствол (лежит спереди и слева). Легочные вены впадают в праволежащее левое предсердие. Справа и кзади находящийся левый желудочек посылает кровь в восходящую часть аорты, которая лежит слева и кзади от легочного ствола. Дуга аорты перекидывается через правый главный бронх.

236

2.Инверсия камер сердца- изолированная инверсия камер сердца наблюдается редко (около 3% случаев). Обычно она сочетается с транспозицией крупных сосудов - аорты и легочного ствола или с дефектами перегородок. Инверсия желудочков чаще встречается при транспозиции аорты и легочного ствола. При этом легочный ствол берет начало от левого желудочка и расположен справа от аорты. От правого желудочка происходит аорта. Оба желудочка инвертированы и располагаются зеркально. Однако может встречаться инверсия желудочков без транспозиции крупных артерий.

3.Синистроверзия сердца– расположение верхушки сердца в горизонтальной плоскости за грудиной вблизи средней линии тела, причем полые вены и правое предсердие расположены слева от средней линии, почти всегда сочетается с дефектами межпредсердной или межжелудочковой перегородки и стенозом легочной артерии.

4.Эктопия сердца– расположение сердца вне грудной полости. Различают несколько форм: А) Эктопия сердца грудная – сердце смещено в плевральную полость (частично или пол-

ностью) или в поверхностные слои передней грудной стенки. Встречается наиболее часто, примерно в 2/3 случаев.

Б) Эктопия сердца торакоабдоминальная – сердце одновременно находится в грудной и брюшной полостях. Имеется дефект диафрагмы.

В) Эктопия сердца шейная – связана с задержкой дислокации сердца с места формирования его зачатка в переднее средостение.

Г) Эктопия сердца экстрастернальная – является следствием аномалий развития грудины.

При полном расщеплении грудины, отсутствии кожи и перикарда имеет место экстрофия сердца. Экстрофия сердца часто сочетается с расщеплением передней брюшной стенки и омфалоцеле. При расщеплении верхней части грудины сердце локализуется в верхней половине грудной клетки или на шее (5%). У 25% больных имеется торакоабдоминальная форма эктопии. В этом случае дефект нижней части грудины сочетается с дефектом диафрагмы и передней брюшной стенки, в результате чего сердце перемещается в брюшную полость (в эпигастральную область или область локализации одной из почек). При шейной эктопии ребенок погибает сразу после рождения, при брюшной эктопии и нормально сформированном сердце больные могут дожить до преклонного возраста.

Аномалии развития перегородок сердца

1.Дефект межжелудочковой перегородки

2.Дефект межпредсердной перегородки – один из наиболее часто встречающихся пороков сердца, при котором имеется сообщение правого предсердия с левым через отверстие в межпредсердной перегородке. У девочек он встречается в 3 раза чаще, чем у мальчиков. Чаще всего незаращение межпредсердной перегородки наблюдается в сочетании с сужением правого артериального конуса, недоразвитием правого желудочка, стенозом легочного ствола, аномалиями впадения в сердце крупных вен, транспозицией крупных артерий. Обычно овальное отверстие зарастает на 5- 7-м месяцах. Почти у ¼ людей на месте овального отверстия остается небольшая косо расположенная щель, закрытая заслонкой овального отверстия, через которую правое и левое предсердия не сообщаются.

3.Сердце двухкамерное– отсутствие межпредсердной и межжелудочковой перегородок. Редкий летальный порок. Обычно сочетается с персистированием артериального ствола. Из желудочка выходит один сосуд, дающий ветви, относящиеся к аорте и к легочной артерии. В некоторых случаях перегородка в трункусе образуется, и тогда из желудочка двухкамерного сердца выходят отдельно аорта и легочный ствол.

4.Сердце трехкамерное с одним общим желудочком– полное отсутствие межжелудочковой перегородки. Редкий порок, встречается в 1% среди всех врожденных пороков сердца, обычно сочетается с другими нарушениями развития сердца и сосудов.

5.Сердце трехкамерное с одним общим предсердием– полное отсутствие межпредсердной перегородки. Довольно редкий и обычно летальный порок, сочетающийся с другими пороками сердца и крупных сосудов.

Аномалии входных и выходных отверстий и клапанов сердца

1.Аневризма синусов аорты (син.: аневризма синусов Вальсальвы) – растяжение и истонче-

ние стенки аорты в ее восходящем отделе в области отхождения полулунных клапанов, в области синусов. Порок редкий. Врожденные синусовые аневризмы сопровождают нарушение развития

237

полулунных клапанов аорты и, в частности, с врожденным недоразвитием стенки устья аорты. Расширяясь, они могут образовывать ходы в перикардиальном мешке, миокарде предсердий и желудочков, в межжелудочковой перегородке. Врожденные аневризмы аортальных синусов по величине могут быть небольшими и не вызывать изменений конфигурации сердца.

2.Аномалии клапанов сердца – в большинстве случаев являются составным компонентом сложных врожденных пороков сердца. Различают:

А) Дивертикул в задней полулунной заслонке аорты – встречается редко. Б) Клапаны с карманами.

В) Отверстия заслонок клапанов аорты и легочного ствола (син.: клапаны дырчатые) –

присутствие по краям полулунных заслонок небольших сквозных отверстий. Эти отверстия располагаются большей частью в боковых частях заслонок между линией замыкания заслонки и свободным ее краем. Ввиду того, что отверстия находятся выше линии замыкания заслонок, они не нарушают функцию клапана. Реже наблюдается окончатость, распространенная на всю заслонку, или сплошной ряд отверстий по краю заслонки.

Г) Расщепление створок атриовентрикулярных клапанов – обычно на 2 части.

Д) Увеличение числа полулунных заслонок – до 4-5, более часто встречается в легочном стволе, добавочные заслонки иногда бывают маленькими, недоразвитыми.

Е) Увеличение числа створок атриовентрикулярных клапанов.

Ж) Уменьшение числа полулунных заслонок – до 2, чаще наблюдается в аорте. З) Уменьшение числа створок атриовентрикулярных клапанов.

3.Атрезия двустворчатого клапана (син.: атрезия левого венозного отверстия, атрезия митрального клапана) – левое предсердно-желудочковое отверстие закрыто фиброзной мембраной, покрытой эндокардом, левый желудочек гипоплазирован.

4.Атрезия трехстворчатого клапана (син.: атрезия правого венозного отверстия) – отсут-

ствует сообщение правого предсердия с правым желудочком, поскольку не сформированы ни отверстие, ни створки предсердно-желудочкового клапана. Зона фиброзного кольца полностью закрыта соединительнотканной мембраной, покрытой как со стороны предсердия, так и желудочка эндокардом.

5.Отверстие предсердно-желудочковое общее (син.: отверстие атриовентрикулярное пер-

систирующее, коммуникация предсердно-желудочковая, канал предсердно-желудочковый общий) –

относительно большой дефект в верхней части межжелудочковой и нижней части межпредсердной перегородок (полная форма) или дефект первичной межпредсердной перегородки (неполная форма). Обе формы часто сопровождаются расщеплением или деформацией передней створки митрального клапана, который во всех случаях располагается ниже, чем в норме.

6.Стеноз легочного ствола– самым характерным признаком сужения легочного ствола является цианоз (из-за чего и заболевание часто называют «синим» или «голубым» пороком).

7.Стеноз устья аорты (син.: стеноз аортальный) – сужение может располагаться в левом артериальном (аортальном) конусе (инфундибулярный, или подклапанный стеноз), в области аортальных полулунных заслонок (клапанный стеноз) или выше клапанов (надклапанной стеноз). Иногда встречается полное закрытие аорты.

Аномалии отхождения основных сосудов

1.Выход аорты и легочного ствола из левого желудочка – значительно более редкий врож-

денный порок, чем двойной выход сосудов из правого желудочка. Аорта может занимать любое из 3 возможных положений (справа, спереди, слева) по отношению к легочному стволу. Возможны наличие стеноза легочного ствола (с отсутствием артериального конуса), дефект межжелудочковой перегородки.

2.Выход аорты и легочного ствола из правого желудочка– в изолированном виде не встре-

чается, с ним сочетаются и другие пороки: дефект межжелудочковой перегородки, стеноз артериального конуса правого желудочка, стеноз легочного ствола и др. В основе данного порока находятся отсутствие конотрункальной инверсии и недостаточность сдвига желудочков, приводящие к первично правожелудочковому происхождению больших артерий.

3.Ствол артериальный общий

4.Транспозиция аорты и легочного ствола (син.: транспозиция магистральных сосудов) –

отхождение аорты от правого желудочка, легочного ствола – от левого.

238

148. Аорта, её отделы, топография. Ветви восходящей аорты и дуги аорты.

Аорта, aorta, представляет собой основной ствол артерий большого круга кровообращения, выносящий кровь из левого желудочка сердца. В аорте различают три отдела:

1)восходящая часть аорты, pars ascedens aortae, развившаяся из truncus ar-teriosus;

2)дуга аорты, arcus aortae;

3)нисходящая часть аорты, pars descendens aortae.

Pars ascendens aortae начинается значительным расширением в виде луковицы, bulbus aortae. Изнутри этому расширению соответствуют три синуса аорты, sinus aortae, располагающиеся между стенкой аорты и створками ее клапана. Длина восходящей части аорты - около 6 см. Вместе с truncus pulmonalis, позади которого она лежит, aorta ascendens еще покрыта перикардом. Позади рукоятки грудины она продолжается в arcus aortae, которая загибается назад и влево и перекидывается через левый бронх при самом его начале, затем переходит на уровне IV грудного позвонка в нисходящую часть аорты. Pars descendens aortae лежит в заднем средостении сначала слева от позвоночного столба, затем отклоняется несколько вправо, так что при прохождении через hiatus aorticus диафрагмы на уровне XII грудного позвонка ствол аорты располагается впереди позвоночного столба по средней линии. Нисходящая часть аорты до hiatus aorticus носит название pars thoracica aortae, ниже, находясь уже в брюшной полости, - pars abdominalis aortae. Здесь на уровне IV поясничного позвонка она отдает две большие боковые ветви - общие подвздошные артерии (раздвоение аорты, bifurcatio aortae) и продолжается далее в таз в виде тонкого стволика (a. sacralis mediana). При кровотечении из нижележащих артерий ствол брюшной аорты прижимают к позвоночному столбу в области пупка, который расположен выше бифуркации ее.

Ветви восходящей части аорты

Так как по закону кратчайшего расстояния ближе всего к аорте лежит сердце, из которого она и выходит, то первыми сосудами, отходящими от аорты, являются ветви ее к сердцу - aa. coronariae dextra et sinistra, описание которых дано выше.

Ветви дуги аорты

От вогнутой стороны дуги аорты отходят артерии к бронхам и к вилочковой железе, а от выпуклой стороны дуги идут вверх три ствола, считая справа налево: truncus brachiocephalicus, a. carotis communis sinistra и a. subclavia sinistra.

Плечеголовной ствол

Плечеголовной ствол, truncus brachiocephalicus, длиной около 3-4 см, идет косо вверх, назад и вправо, располагаясь впереди трахеи, где отдает ветвь к щитовидной железе - a. thyroidea ima, и делится позади правого грудино-ключичного сустава на конечные ветви: правую общую сонную и правую подключичную артерии.

149. Общая сонная артерия, ее топография. Наружная сонная артерия, её топография, ветви передней и задней группы, области кровоснабжения.

Общая сонная артерия, a. carotis communis, справа отходит от truncus brachiocephalicus, слева -

непосредственно от дуги аорты. Общие сонные артерии направляются вверх по обеим сторонам трахеи и пищевода. Правая общая сонная артерия короче левой, так как последняя состоит из двух отделов: грудного (от дуги аорты до левого грудиноключичного сочленения) и шейного, правая же

-только из шейного.

A. carotis communis проходит в trigonum caroticum и на уровне верхнего края щитовидного хряща или тела подъязычной кости делится на a. carotis externa и a. carotis interna (бифуркация). Общую сонную артерию прижимают для остановки кровотечения к tuberculum caroticum VI шейного позвонка на уровне нижнего края перстневидного хряща.

Иногда наружная и внутренняя сонные артерии отходят не общим стволом, а самостоятельно из аорты, что отражает характер их развития.

От ствола a. carotis communis на всем протяжении отходят мелкие ветви для окружающих сосудов и нервов - vasa vasorum и vasa nervorum, которые могут играть роль в развитии коллатерального кровообращения на шее.

239

Наружная сонная артерия

Наружная сонная артерия, a. carotis externa, снабжает кровью наружные части головы и шеи, почему и получила название наружной артерии, проникающей в полость черепа. От места своего начала наружная сонная артерия поднимается кверху, проходит кнутри от заднего брюшка m. digastrici и m. stylohyoideus, прободает околоушную железу и позади шейки мыщелко-вого отростка нижней челюсти разделяется на конечные ветви.

Большинство ветвей наружной сонной артерии являются остатками артериальных дуг и питают органы, возникающие из жаберных дуг. Они идут (числом 9) как бы по радиусам круга, соответствующего голове, и могут быть разделены на три группы по три артерии в каждой - переднюю, среднюю и заднюю группы, или тройки.

Передняя группа обусловлена развитием и расположением органов, снабжаемых артериями этой группы и являющихся производными жаберных дуг, а именно: щитовидной железы и гортани

-a. thyroidea superior, языка - a. lingualis и лица - a. facialis.

1.Верхняя артерия щитовидной железы, a. thyroidea superior, отходит от наружной сонной артерии тотчас выше ее начала, направляется вниз и вперед к щитовидной железе, где анастомозирует с другими щитовидными артериями. По пути отдает a. laryngea superior, которая вместе с n. laryngeus superior прободает lig. thyrohyoideum и снабжает ветвями мышцы, связки и слизистую оболочку гортани.

2.Язычная артерия, a. lingualis, отходит на уровне больших рогов подъязычной кости, идет вверх через треугольник Пирогова1, покрывая m. hyoglossus, и направляется к языку. До вступления в него отдает ветви к подъязычной кости, нёбным миндалинам и подъязычной железе. Войдя в язык, ствол язычной артерии продолжается до кончика языка под названием a. profunda linguae, которая по пути отдает множественные ветви к спинке.

3.Лицевая артерия, a. facialis, отходит несколько выше предыдущей на уровне угла нижней челюсти, проходит кнутри от заднего брюшка m. di-gastricus и достигает переднего края m. masseter, где она перегибается через край челюсти на лицо. Здесь, впереди m. masseter, она может быть прижата к нижней челюсти. Далее она направляется к медиальному углу глаза, где конечной ветвью (a. angularis) анастомозирует с a. dorsalis nasi (ветвь a. oph-thalmica из системы внутренней сонной артерии). До перегиба через нижнюю челюсть отдает ветви к близлежащим образованиям: к глотке и мягкому нёбу, к нёбным миндалинам, к поднижнечелюстной железе и диафрагме рта, к слюнным железам, после перегиба - к верхней и к нижней губам.

Задняя группа.

1.Затылочная артерия, a. occipitalis, ложится в бороздку на processus mastoideus, появляясь под кожей в области затылка, разветвляется до темени. На своем пути a. occipitalis дает ряд небольших ветвей: к окружающим мышцам, к ушной раковине, к твердой оболочке головного мозга в области задней черепной ямки.

2.Задняя ушная артерия, a. auricularis posterior, идет вверх и назад к коже позади ушной раковины. Ветви ее распределяются в ушной раковине, в коже и мышцах затылка, а также в барабанной полости, куда ее ветвь проникает через foramen stylomastoideum.

3.Грудино-ключично-сосцевидная артерия, a. sternocleidomastoidea, идет к одноименной мышце.

150. Наружная сонная артерия, её медиальные и конечные ветви, области кровоснабжения.

Средняя группа состоит из остатков артериальных дуг.

1.Восходящая глоточная артерия, a. pharyngea ascendens, направляется кверху по стенке глотки, снабжая ее, мягкое нёбо, нёбную миндалину, слуховую трубу, барабанную полость и твердую оболочку головного мозга.

2.Поверхностная височная артерия, a. temporalis superficialis, одна из двух конечных ветвей наружной сонной артерии, идет как продолжение ствола a. carotis externa впереди наружного слухового прохода в височную область, располагаясь под кожей на фасции височной мышцы. Здесь артерия может быть прижата к височной кости. Ее конечные ветви, ramus frontalis и ramus parietalis, разветвляются в области темени и виска. По пути она дает ветви к околоушной железе, к латеральной поверхности ушной раковины и к наружному слуховому проходу; часть ветвей идет к задней

240

области лица, к наружному углу глаза, к m. orbicularis oculi и скуловой кости. А. temporalis superficialis снабжает также m. temporalis.

3. Верхнечелюстная артерия, a. maxillaris, представляет собой другую конечную ветвь наружной сонной артерии. Ее короткий ствол подразделяют для облегчения изучения ветвей на три отдела: первый огибает шейку челюсти, второй проходит в fossa infratemporalis по поверхности m. pterygoideus lateralis, третий проникает в fossa pterygopalatina (рис. 238, 239).

Ветви первого отдела идут вверх к наружному слуховому проходу, в барабанную полость, куда они проникают через fissura petrotympanica; к твердой оболочке головного мозга - средняя менингеальная артерия, a. meningea media (самая крупная ветвь), куда она проникает через foramen spinosum, и вниз - к нижним зубам, нижняя альвеолярная артерия, a. alveolaris inferior. Последняя проходит в нижнюю челюсть через canalis mandibulae. До вступления в канал a. alveolaris

1)подглазничная артерия, a. infraorbitalis, входит через fissura orbitalis inferior в глазницу, затем через canalis infraorbitalis выходит на переднюю поверхность верхней челюсти и посылает ветви к нижнему веку, к слезному мешку и вниз к верхней губе и к щеке; здесь она анастомозирует с ветвями лицевой артерии, так что при затруднении кровотока в стволе a. maxillaris кровь в ее бассейн может поступать через a. facialis; еще в глазнице a. infraorbitalis дает ветви к мышцам глазного яблока; проходя в подглазничном канале, снабжает веточками клык и резцы (mm. alveolares superiores anteriores) и слизистую оболочку sinus maxillaris;

2)ветви к нёбу, глотке и слуховой трубе, часть из которых спускается вниз в canalis palatinus major, выходит через foramina palatina majores et minores и разветвляется в твердом и мягком нёбе;

3)клиновидно-нёбная артерия, a. sphenopalatina, проникает через одноименное отверстие в носовую полость, давая ветви к латеральной стенке ее и к перегородке, передняя часть полости носа получает кровь через aa. ethmoidales anterior et posterior (от a. ophthalmica).

151. Внутренняя сонная артерия, её части, топография, ветви, области кровоснабжения.

Внутренняя сонная артерия, a. carotis interna, начавшись от общей сонной артерии, поднимается к основанию черепа и входит в canalis caroticus височной кости.

В области шеи она ветвей не дает; в самом начале лежит кнаружи от a. carotis externa, но вскоре начинает заходить на медиальную поверхность последней. Соответственно изогнутости canalis caroticus внутренняя сонная артерия, проходя в нем сперва вертикально, делает затем изгиб в перед- неме-диальном направлении и у верхушки височной кости, выходит из своего канала через foramen caroticum internum, загибаясь кверху, поднимается по sulcus caroticus клиновидной кости, на уровне дна турецкого седла вновь поворачивает вперед, проходит сквозь толщу пещеристого синуса и у canalis opticus делает последний изгиб кверху и несколько назад, давая здесь свою первую ветвь, a. ophthalmica, после чего прободает твердую и паутинную оболочки и, наконец, делится на конечные

ветви.

1.Сонно-барабанные ветви, rr. caroticotympanici, проникают в барабанную полость.

2.Глазная артерия, a. ophthalmica, проникает через canalis opticus в полость глазницы вместе с n. opticus, где она распадается на конечные ветви; по пути в глазнице дает ряд ветвей.

Ветви a. ophthalmica:

а) к твердой оболочке головного мозга, анастомозирующие с a. meningea media (ветвь a. maxilaris из системы a. carotis externa);

б) к слезной железе - слезная артерия, a. lacrimalis;

в) к глазному яблоку - ресничные артерии, aa. ciliares, оканчиваются в сосудистой оболочке глаза; среди них - центральная артерия сетчатки, a. centralis retinae, проникает в зрительный нерв и вместе с ним разветвляется в сетчатке;

г) к мышцам глазного яблока;

д) к векам - боковая и средняя артерии век, aa. palpebrales lateralis et medialis;

е) к слизистой оболочке носовой полости - передняя и задняя решетчатые артерии, aa. ethmoidales anterior et posterior;

ж) надглазничная артерия, a. supraorbitalis, выходит из глазницы через inci-sura supraorbitalis;

з) дорсальная артерия носа, a. dorsalis nasi, спускается по краю спинки носа.

241