Ответы на экзаменационные вопросы по анатомии

боковой стенке таза, будучи прикрыт брюшиной. Достигнув мочевого пузыря, проток загибается к его дну и подходит к предстательной железе. В нижнем своем отделе он заметно расширяется в виде ампулы семявыносящего протока, ampulla ductus deferentis. Длина ductus deferens равняется 40-45

см, средний диаметр - 2,5 мм, ширина просвета - всего 0,2-0,5 мм. Стенка ductus deferens состоит из трех слоев: наружной фиброзной оболочки, tunica adventitia, затем средней мышечной, tunica muscularis, и внутренней слизистой, tunica mucosa.

Яички, располагаясь в мошонке, как бы подвешены в ней с помощью семенных канатиков. В

состав семенного канатика, funiculus spermaticus, входят ductus deferens, aa. и vv. testiculares et deferentiales, лимфатические сосуды и нервы. У глубокого кольца пахового канала составные части семенного канатика расходятся, так что семенной канатик как целое простирается только от заднего края яичка до глубокого кольца пахового канала. Семенной канатик вытягивается только после опускания яичка, descensus testis, в мошонку из брюшной полости, где оно первоначально развивается.

Унизших млекопитающих яичко находится в брюшной полости. У более высокоорганизованных, например у грызунов, оно выходит временно наружу в период случки животных. У этих животных сильно развита мышца, поднимающая яичко, m. cremaster, которая у высших млекопитающих и человека развита значительно меньше, так как у них яичко полностью выходит из брюшной полости в мошонку. Как отражение этого процесса у человека в процессе онтогенеза и наблюдается опускание яичка.

Узародыша яички расположены на задней брюшной стенке на уровне двух верхних поясничных позвонков. От нижнего конца яичка тянется вниз тяж - проводник яичка, gubermaculum testis, состоящий из неисчерченных мышечных волокон и фиброзной ткани. С ростом зародыша яичко постепенно опускается. Еще значительно ранее выхода яичка из брюшной полости брюшина дает слепой отросток, processus vaginalis peritonei, который в виде двуслойного серозного мешка одевает яичко и через переднюю брюшную стенку направляется в мошонку, получая на своем пути оболочки от всех слоев брюшной стенки. Вместе с processus vaginalis яичко спускается в мошонку, большей частью еще до рождения ребенка занимая в ней окончательное положение.

Вследствие зарастания верхнего участка влагалищного отростка существовавшая ранее связь между брюшиной и серозной оболочкой яичка прерывается. В случае незарастания влагалищного отростка остается открытый канал, через который могут выходить врожденные грыжи.

Вместе с выходом яичка из брюшной полости gubermaculum testis подвергается атрофии. При нарушении этого процесса яичко или остается в брюшной полости, или останавливается в паховом канале, как это наблюдается у животных. Такое ненормальное положение яичка, крипторхизм, является аномалией развития и может быть двусторонним и односторонним (мoнopxизм). Занявшее окончательное положение яичко располагается вместе с нижним отделом семенного канатика в мошонке, scrotum. По средней линии мошонки проходит шов мошонки, raphe scroti, начинающийся на нижней поверхности полового члена и простирающийся до области заднего прохода. Остальная поверхность мошонки покрыта значительным количеством морщин.

104. Простата, семенные пузырьки, бульбоуретральные железы их топография, строение, кровоснабжение, регионарные лимфатические узлы, иннервация. Возрастные изменения и аномалии.

Семявыбрасывающие протоки, ducti ejaculatorii, входят в железу с задней поверхности, направляются в толще ее вниз, медиально и кпереди и открываются в предстательную часть мочеиспускательного канала. Участок железы, расположенный между обоими семявыбрасывающими протоками и задней поверхностью мочеиспускательного канала, имеющий клиновидную форму, составляет средний отдел железы, перешеек, isthmus prostatae (lobus medius). Остальную, большую, часть составляют правая и левая доли, lobi dexter et sinister, которые, однако, с поверхности не отграничены резко друг от друга.

Средняя доля представляет значительный интерес для хирургов, так как, увеличиваясь при гипертрофии предстательной железы, может быть причиной расстройства мочеиспускания.

Наибольшим диаметром предстательной железы является поперечный (близ основания), он равен в среднем 3,5 см, переднезадний - 2 см, вертикальный - 3 см.

162

Простата, prostata, окружена фасциальными листками, происходящими за счет fascia pelvis и образующими вместилище, в котором находится венозное сплетение, plexus prostaticus.

Кнутри от фасциальной оболочки находится капсула железы, capsula prostatica, состоящая из гладкой мышечной и соединительной ткани. Ткань prostata состоит из желез (parenchyma glandularae), погруженных в основу, состоящую главным образом из мышечного вещества, substantia muscularis; дольки ее состоят из тонких, слегка разветвленных трубочек, впадающих в предстательные проточки, ductuli prostatici (числом около 20-30), которые открываются на задней стенке предстательной части urethrae по сторонам от colliculus seminalis. Часть предстательной железы кпереди от проходящего через нее мочеиспускательного канала состоит почти исключительно из мышечной ткани.

Prostata получает питание из aa. vesicales inferiores и aa. rectales mediae. Вены вступают в plexus vesicalis et prostaticus, из которого выносят кровь vv. vesicales inferiores; сосуды предстательной же-

лезы достигают полного развития лишь после наступления половой зрелости.

Лимфатические сосуды вливаются в узлы, расположенные в передних отделах полости таза.

Нервы происходят из plexus hypogastricus inferior.

Пути выведения спермы: tubuli seminiferi recti, rete testis, ductuli efferentes, ductus epididymidis, ductus deferens, ductus ejaculatorius, мочеиспускательный канал.

Семенные пузырьки

Семенные пузырьки, vesiculae seminales, лежат латерально от семявыносящих протоков, между дном мочевого пузыря и прямой кишкой. Каждый семенной пузырек имеет в расправленном виде длину до 12 см, в нерасправленном - 5 см. Нижний заостренный конец семенного пузырька переходит в узкий выделительный проток, ductus excretorius, который соединяется под острым углом с ductus deferens той же стороны, образуя вместе с ним семявыбрасывающий проток, ductus ejaculatorius. Последний представляет собой тоненький каналец длиной около 2 см, который, начавшись от места слияния ductus deferens и ductus excretorius, проходит через толщу предстательной железы и открывается в предстательную часть мочеиспускательного канала узким отверстием у основания семенного бугорка.

Стенки семенных пузырьков состоят из тех же слоев, что и ductus deferens. Семенные пузырьки представляют собой секреторные органы, которые вырабатывают жидкую часть спермы.

Сосуды и нервы: ductus deferens получает питание из a. ductus deferenis (ветвь a. iliaca interna),

семенные пузырьки - из aa. vesicalis inferior, ductus deferentis, rectales. Венозный отток происходит в v. deferentialis, которая впадает в v. iliaca interna. Отток лимфы происходит в lnn. iliaci intemi. Ductus deferens и семенные пузырьки иннервируются plexus deferentialis, образованным нервами из plexus hypogastricus inferior.

105. Наружные мужские половые органы, половой член, его части, строение, кровеносные сосуды, регионарные лимфатические узлы, иннервация, аномалии.

Половой член, penis, составляет вместе с мошонкой наружные половые органы. Он состоит из

трех тел: парного пещеристого, corpus cavemosum penis, и непарного губчатого, corpus spongiosum penis, название этих тел обусловлено тем, что они состоят из многочисленных перекладин, фиброзно-эластических тяжей с примесью неисчерченных мышечных волокон, среди густого сплетения которых есть промежутки, пещеры, выстланные эндотелием и заполненные кровью.

Corpora cavernosa penis представляет собой два длинных цилиндрических тела с заостренными концами, из которых задние расходятся и образуют crura penis, прикрепляющиеся к нижним ветвям лобковых костей. Эти два тела покрыты общей белочной оболочкой, tunica albuginea corporum cavemosorum, которая в промежутке между ними образует septum penis. Соответственно перегородке на верхней поверхности находится борозда для v. dorsalis penis, а на нижней - борозда для corpus spongiosum penis.

Corpus spongiosum penis, покрытое tunica albuginea corporis spongiosi, лежит под пещеристыми телами члена и пронизано во всю длину мочеиспускательным каналом. Оно имеет меньший, чем два других пещеристых тела, диаметр (1 см), но в отличие от них утолщается на обоих концах, об-

разуя спереди головку члена, glans penis, а сзади луковицу - bulbus penis.

163

Задняя часть полового члена, прикрепленная к лобковым костям, носит название корня, radix penis. Кпереди половой член оканчивается головкой, glans penis. Промежуточная между головкой и корнем часть называется телом, corpus penis. Верхняя поверхность тела шире нижней и носит название спинки, dorsum penis. К нижней поверхности прилежит corpus spongiosum penis. На го-

ловке члена имеется вертикальная щель - наружное отверстие мочеиспускательного канала, ostium urethra externum; головка с дорсальной и с латеральной сторон несколько выдается над уровнем пещеристых тел, этот край головки носит название corona glandis, а сужение позади него - collum glandis.

Кожа полового члена у основания головки образует свободную складку, которая носит название крайней плоти, preputium. На нижней стороне головки члена крайняя плоть соединена с кожей головки уздечкой, frenulum preputii. Вокруг corona glandis и на внутреннем листке крайней плоти расположены различной величины сальные железки, glandulae preputiales. Секрет этих желез входит в состав препуциальной смазки, smegma preputii, собирающейся в пространстве между головкой и крайней плотью - полости крайней плоти, открывающейся спереди отверстием, которое пропускает головку при отодвигании крайней плоти кзади. На нижней поверхности члена, по средней линии от уздечки, внизу заметен шов, raphe, указывающий место сращения первоначально двух отдельных половин. С полового члена шов простирается кзади на мошонку и промежность. Три тела полового члена соединяются в одно целое окружающей их fascia penis, лежащей под рыхлой подкожной клетчаткой. Кроме того, корень члена укрепляется связками.

Величина полового члена зависит от количества крови в камерах пещеристых и губчатого тел. Кровь приносится к половому члену через aa. profundae et dorsalis penis. Артериальные ветви, проходя в соединительнотканных перегородках, распадаются на тонкие завитковые артерии, которые открываются прямо в кавернозные пространства. Отводящие кровь вены, venae cavemosae, начинаются частью в центральных участках пещеристых тел, частью более периферически и вливаются в vv. profundae penis и в v. dorsalis penis. Благодаря особому устройству кровеносных сосудов члена кровь в пещеристых телах может задерживаться, что приводит к их уплотнению при эрекции.

Артерии полового члена являются ветвями a. femoralis (аа. pudendae extemae) и a. pudenda interna. Венозный отток происходит по vv. dorsales penis superficialis et profundae в v. femoralis и в plexus venosus vesicalis. Лимфоотток осуществляется в lnn. lymphoidi inguinales и узлы полости малого таза.

Афферентная иннервация осуществляется n. pudendus, эфферентная симпатическая - из plexus hypogastricus inferior, парасимпатическая - nn. erigentes.

106. Мошонка, оболочки яичка, их кровоснабжение, венозный отток, регионарные лимфатические узлы, иннервация.

Оболочки яичка и семенного канатика, считая снаружи, следующие:

•кожа,

•tunica dartos,

•fascia spermatica externa,

•fascia cremasterica,

•m. cremaster,

•fascia spermatica interna,

•tunica vaginalis testis.

Такое большое число оболочек яичка соответствует определенным слоям передней брюшной стенки. Яичко при своем смещении из брюшной полоски как бы увлекает за собой брюшину и фасции мышц живота и оказывается окутанным ими.

1.Кожа мошонки тонкая и имеет более темную окраску по сравнению с другими участками тела. Она снабжена многочисленными крупными сальными железами, секрет которых имеет характерный запах.

2.Мясистая оболочка, tunica dartos, расположена тотчас под кожей. Она представляет собой продолжение подкожной соединительной ткани из паховой области и промежности, но лишена жира. В ней находится значительное количество гладкой мышечной ткани. Tunica dartos образует

164

для каждого яичка по одному отдельному мешку, которые соединяются по средней линии так, что получается перегородка, septum scroti, прикрепляющаяся по линии raphe.

3.Наружная семенная фасция, fascia spermatica externa, - продолжение поверхностной фасции живота.

4.Фасция мышцы, поднимающей яичко, fascia cremasterica, представляет собой продолжение fasciae intercruralis, отходящей от краев поверхностного пахового кольца; она покрывает m. cremaster, а поэтому и называется fascia cremasterica.

5.Мышца, поднимающая яичко, m. cremaster, состоит из пучков исчерченных мышечных волокон, являющихся продолжением m. transversus abdominis (см. раздел «Миология»). При сокращении m. cremaster яичко подтягивается кверху.

6.Внутренняя семенная фасция, fascia spermatica interna, расположена тотчас под m. cremaster.

Она представляет собой продолжение fasciae transversalis, охватывает кругом все составные части семенного канатика и в области яичка прилежит к наружной поверхности его серозного покрова.

7.Влагалищная оболочка яичка, tunica vaginalis testis, происходит за счет processus vaginalis

брюшины и образует замкнутый серозный мешок, состоящий из двух пластинок - пристеночной, lamina parietalis, и висцеральной, lamina visceralis. Висцеральная пластинка тесно срастается с белочной оболочкой яичка и переходит также на придаток.

Между латеральной поверхностью яичка и средней частью придатка (телом) висцеральная пластинка заходит в щелевидное пространство между ними, образуя sinus epididymidis. Вдоль заднего края яичка по месту выхода сосудов висцеральная пластинка переходит в париетальную.

Между обращенными друг к другу поверхностями париетальной и висцеральной пластинок имеется щелевидное пространство, cavum vaginale, в котором в патологических случаях может скопиться большое количество серозной жидкости и образоваться водянка яичка.

107. Придатки матки, яичник, его топография, внешнее и внутреннее строение, кровоснабжение, венозный отток, регионарные лимфатические узлы, иннервация, основные аномалии.

Яичник, ovarium, парный орган, является женской половой железой, аналогичной мужскому яичку. Он представляет собой плоское овальное тело длиной 2,5 см, шириной 1,5 см, толщиной 1 см. В нем различают два конца:

1)верхний, несколько закругленный, конец обращен к маточной трубе и носит название труб-

ного конца, extremitas tubaria;

2)противоположный нижний, более заостренный, конец, extremitas uterina, соединен с маткой особой связкой (lig. ovarii proprium).

Две поверхности, facies lateralis et medialis, отделены друг от друга краями: свободный задний край, margo liber, выпуклый, другой, передний, край, брыжеечный, margo mesovaricus, прямой, прикрепляется к брыжейке. Этот край называют воротами яичника, hilum ovarii, так как здесь в яичник входят сосуды и нервы.

Латеральной поверхностью яичник прилежит к боковой стенке таза между vasa iliacae extemae и m. psoas major сверху, lig. umbilicale laterale спереди и мочеточником сзади. Длинник яичника расположен вертикально. Медиальная сторона обращена в сторону тазовой полости, но на значительном протяжении покрыта трубой, которая идет сперва вверх по брыжеечному краю яичника, затем на его трубном конце заворачивается и направляется вниз по свободному краю яичника.

С маткой яичник связан посредством собственной связки, lig. ovarii proprium, которая представляет собой круглый тяж, заключенный между двумя листками широкой связки матки и состоящий в основном из непроизвольных мышечных волокон, продолжающихся в мускулатуру матки, собственная связка яичника тянется от маточного конца яичника к латеральному углу матки. Яичник имеет короткую брыжейку, mesovarium, представляющую собой дупликатуру брюшины, посредством которой он по своему переднему краю прикреплен к заднему листку широкой связки матки. К верхнему трубному концу яичника прикрепляются бахромка (fimbria) яичника (наиболее крупная из бахромок, окружающих брюшной конец трубы), а также треугольной формы складка брюшины

- lig. suspensorium ovarii, спускающаяся к яичнику сверху от linea terminalis pelvis и заключающая в себе яичниковые сосуды и нервы.

165

Яичник содержит просвечивающиеся на свежем препарате везикулярные яичниковые фолликулы, folliculi ovarici vesiculosi, в каждом из которых находится развивающаяся женская половая клетка - ооцит. Фолликулы находятся в строме, stroma ovarii, в которой проходят сосуды и нервы.

В зависимости от стадии развития фолликулы имеют различную величину - от микроскопических размеров до 6 мм в диаметре. Когда зрелый фолликул лопается (овуляция) и выделяется заключенный в нем ооцит, стенки его спадаются, полость заполняется кровью и клетками желтоватой окраски - получается желтое тело, corpus luteum. Ооцит превращается в зрелую яйцеклетку уже после овуляции в маточной трубе.

При беременности желтое тело увеличивается и превращается в крупное, около 1 см в диаметре, образование - желтое тело беременности, corpus luteum graviditatis, следы которого могут сохраняться годами; желтое же тело, образующееся при отсутствии оплодотворения вышедшего из фолликула яйца, отличается меньшими размерами и через несколько недель исчезает. Вместе с атрофией клеток желтого тела последнее теряет желтый цвет и получает название белого тела, corpus albicans. С течением времени corpus albicans совершенно исчезает. Обычно в течение 28 дней достигает зрелости один фолликул.

Вследствие того, что фолликулы периодически лопаются (овуляция), поверхность яичника с возрастом покрывается морщинками и углублениями. Яичник не покрыт брюшиной, которая здесь редуцировалась, а вместо нее он покрыт зародышевым эпителием. Благодаря этому яйцеклетка, после того как фолликул лопнул, может сразу попасть на поверхность яичника и далее в маточную трубу.

Яичник получает питание из a. ovarica и ramus ovaricus a. uterina. Вены - nn. ovaricae - соответ-

ствуют артериям. Начинаясь от plexus ovaricus (оно напоминает plexus pampiniformis яичка), вены идут через lig. suspensorium ovarii и впадают в нижнюю полую вену (правая) и в левую почечную вену (левая). Лимфатические сосуды отводят лимфу в поясничные лимфатические узлы.

Иннервация. Яичник имеет симпатическую (от plexus coeliacus, plexus ovaricus и plexus hypogastricus inferior) и парасимпатическую иннервацию. Некоторые авторы оспаривают наличие последней.

Придаток яичника и околояичник

Они представляют собой два рудиментарных образования, заключенных между листками широкой связки матки: между трубой и яичником - придаток яичника, epoophoron (соответствует ductuli efferentes testis), и медиальнее него - околояичник, paroophoron (соответствует paradidymis

мужчин).

108. Маточная труба, её части, строение стенок, кровоснабжение, венозный отток, регионарные лимфатические узлы, иннервация, аномалии.

Маточная труба, tuba uterina s. salpinx, представляет собой парный проток, по которому яйцеклетки с поверхности яичника, куда они попадают во время овуляции, проводятся в полость матки. Каждая труба заключена в двойную складку брюшины, составляющую верхнюю часть широкой связки матки и носящую название брыжейки трубы, mesosalpinx. Длина трубы в среднем равна 1012 см, причем правая труба обычно несколько длиннее левой. Ближайший к матке участок трубы на протяжении 1-2 см имеет горизонтальное направление; достигнув стенки таза, труба огибает яичник, сперва идет кверху вдоль его переднего края, а потом назад и вниз, соприкасаясь с медиальной поверхностью яичника.

В трубе различают следующие отделы:

1)маточная часть, pars uterina, - часть канала, заключенная в стенке матки;

2)перешеек, isthmus, - ближайший к матке равномерно суженный отдел (внутренняя треть трубы) диаметром около 2-3 мм;

3)ампула, ampulla, - следующий за перешейком кнаружи отдел, увеличивающийся постепенно

вдиаметре (на ампулу приходится около половины протяжения трубы);

4)воронка, infundibulum, является непосредственным продолжением ампулы и представляет собой, согласно названию, воронкообразное расширение трубы, края которого снабжены многочисленными отростками неправильной формы - бахромками, fimbriae tubae.

Одна из бахромок, обычно более значительная по величине, чем остальные, тянется в складке брюшины до самого яичника и носит название fimbria ovarica. На верхушке воронки находится круглое отверстие - ostium abdominale tubae, через которое развившаяся в яичнике яйцеклетка

166

попадает в ампулу трубы. Противоположное отверстие трубы, которым она открывается в полость матки, называется ostium uterinum tubae.

109. Матка: топография, фиксирующий аппарат, строение стенок и полости матки. Кровоснабжение, венозный отток, регионарные лимфатические узлы, иннервация. Аномалии положения и строения матки.

Матка, uterus (metra или hystera), представляет собой непарный полый мышечный орган, расположенный в полости таза между мочевым пузырем спереди и прямой кишкой сзади. Поступающее в полость матки через маточные трубы яйцо при оплодотворении подвергается здесь дальнейшему развитию до момента изгнания зрелого плода при родах. Кроме этой генеративной функции, матка выполняет также менструальную.

Достигшая полного развития девственная матка имеет грушевидную форму, сплюснутую спе-

реди назад. В ней различают дно, тело и шейку.

Дном, fundus uteri, называется верхняя часть, выступающая выше линии входа в матку маточных труб. Тело, corpus uteri, имеет треугольные очертания, суживаясь постепенно по направлению к шейке. Шейка, cervix uteri, является продолжением тела, но более круглая и уже последнего. Шейка матки своим наружным концом вдается в верхний отдел влагалища, причем часть шейки, вдающаяся во влагалище, носит название влагалищной части, portia vaginalis (cervicis). Верхний же отрезок шейки, примыкающий непосредственно к телу, называется надвлагалищной частью, portia supravaginalis (cervicis). Передняя и задняя поверхности отделены друг от друга краями, margo uteri (dexter et sinister). Вследствие значительной толщины стенок матки полость ее, cavitas uteri, невелика в сравнении с величиной органа.

При беременности форма и величина матки быстро изменяются. На 8-м месяце длина ее достигает 18-20 см и она принимает округленно-овальную форму, раздвигая при своем росте листки широкой связки. Отдельные мышечные волокна увеличиваются не только в числе, но и в размерах. После родов матка постепенно, но довольно быстро уменьшается, почти возвращаясь к своему прежнему состоянию, однако сохраняя несколько большие размеры. Увеличившиеся мышечные волокна подвергаются жировому перерождению.

В старческом возрасте в матке обнаруживают явления атрофии, ткань ее становится бледнее и плотнее на ощупь.

Топография матки

Матка обладает значительной подвижностью, расположена таким образом, что продольная ось ее приблизительно параллельна оси таза. При пустом мочевом пузыре дно матки направлено вперед, а передняя ее поверхность - вперед и вниз; подобный наклон матки вперед носит название anteversio. При этом тело матки, перегибаясь вперед, образует с шейкой угол, открытый кпереди (anteflexio). При растяжении мочевого пузыря матка может быть отклонена назад (retroversio). Резкий и постоянный изгиб матки назад (retroflexio) - патологическое явление.

Брюшина покрывает спереди матку до места соединения тела с шейкой, где серозная оболочка загибается на мочевой пузырь. Углубление брюшины между мочевым пузырем и маткой носит название пузырно-маточного углубления, excavatio vesicouterina. Передняя поверхность шейки матки соединяется посредством рыхлой клетчатки с задней поверхностью мочевого пузыря. С задней поверхности матки брюшина продолжается на небольшом протяжении также и на заднюю стенку влагалища, откуда она загибается на прямую кишку. Глубокий брюшинный карман между прямой кишкой сзади и маткой и влагалищем спереди называется прямокишечно-маточным углублением, excavatio rectouterina. Вход в этот карман с боков ограничен складками брюшины, plicae rectouterinae, которые идут от задней поверхности шейки матки к боковым поверхностям прямой кишки. В толще этих складок, кроме соединительной ткани, заложены пучки гладких мы-

шечных волокон, прямокишечно-маточные мышцы, mm. rectouterini.

По боковым краям матки брюшина с передней и задней поверхностей переходит на боковые стенки таза в виде широких связок матки, ligg. latae uteri, которые по отношению к матке (ниже mesosalpinx) являются ее брыжейкой, mesometrium.

167

Матка с ее широкими связками располагается поперечно в тазе и, как указывалось выше, делит полость его на два отдела - передний, excavatio vesicouterina, и задний, excavatio rectouterina. Ме-

диальный участок широкой связки меняет свое положение в связи с изменением положения матки, располагаясь при антеверсии (при пустом мочевом пузыре) почти горизонтально, причем передняя его поверхность обращена вниз, а задняя - вверх. Латеральный участок связки расположен более вертикально в сагиттальном направлении. В свободном верхнем крае широкой связки заложена маточная труба, на передней и задней поверхностях заметны валикообразные возвышения от lig. teres uteri и lig. ovarii proprium. К задней поверхности широкой связки прикреплен яичник посредством короткой брыжейки, mesovarium. Треугольный участок широкой связки, заключенный между трубой сверху, mesovarium и яичником снизу, является брыжейкой трубы, mesosalpinx, состоящей из двух листков широкой связки, тесно прилежащих друг к другу. По сторонам шейки матки и верхнего участка влагалища листки широкой связки расходятся, и между ними располагается скопление рыхлой жировой клетчатки, в которой лежат кровеносные сосуды. Эта клетчатка носит название parametrium. От верхних углов матки, тотчас кпереди от труб, отходят по одной с каждой стороны круглые связки, ligg. teres uteri. Каждая lig. teres направляется вперед, латерально и вверх к глубокому кольцу пахового канала. Пройдя через паховый канал, круглая связка достигает лобкового симфиза, и волокна ее теряются в соединительной ткани mons pubis и большой половой губе.

Кроме соединительнотканных волокон, круглая связка содержит мышечные волокна, продолжающиеся в нее с наружного мышечного слоя матки. Подобно processus vaginalis у мужчины, брюшина вместе с круглой связкой в эмбриональном периоде вдается на некотором протяжении в виде выпячивания в паховый канал, это выпячивание брюшины у взрослой женщины обычно облитерируется. Круглая связка аналогична gubemaculum testis мужчины.

Матка получает артериальную кровь из a. uterina и частично из a. ovarica. A. uterina, питающая матку, широкую и круглую маточные связки, трубы, яичники и влагалище, идет в основании широкой маточной связки вниз и медиально, перекрещивается с мочеточником и, отдав к шейке матки и влагалищу a. vaginalis, поворачивает кверху и поднимается к верхнему углу матки. Артерия расположена у бокового края матки и у рожавших отличается извилистостью. По пути она отдает веточки

ктелу матки. Достигнув дна матки, a. uterina делится на две конечные ветви:

1)ramus tubarius (к трубе)

2)ramus о various (к яичнику).

Ветви маточной артерии анастомозируют в толще матки с такими же ветвями противоположной стороны. Они образуют богатые разветвления в tunica muscularis и в tunica mucosa, особенно развиваются при беременности. Кровь от матки оттекает по венам, образующим plexus uterinus. Из этого сплетения кровь оттекает по трем направлениям:

1)в v. ovarica - из яичника, трубы и верхнего отдела матки;

2)в v. uterina - из нижней половины тела матки и верхней части шейки;

3)непосредственно в v. iliaca interna - из нижней части шейки и влагалища. Plexus uterinus анастомозирует с венами мочевого пузыря и plexus rectalis. Отводящие лимфатические сосуды матки идут в двух направлениях:

1)от дна матки вдоль труб к яичникам и далее до поясничных узлов;

2)от тела и шейки матки в толще широкой связки, вдоль кровеносных сосудов к внутренним (от

шейки матки) и наружным подвздошным (от шейки и тела) узлам.

Лимфа из матки может также оттекать в lnn. sacrales и в паховые узлы по круглой маточной связке.

Иннервация матки происходит из plexus hypogastricus inferior (симпатическая) и от nn. splanchnici pelvini (парасимпатическая). Из этих нервов в области шейки матки образуется сплете-

ние, plexus uterovaginalis.

110. Влагалище: топография, строение стенок, своды, кровоснабжение, венозный отток, регионарные лимфатические узлы, иннервация, аномалии.

Отверстие влагалища прикрыто у девственниц складкой слизистой оболочки - девственной плевой, hymen, в которой имеется обычно лишь небольшое отверстие. Девственная плева, как правило, кольцевидной формы. Край складки иногда имеет вырезки, в результате чего получается hymen fimbriatus. В редких случаях hymen сплошь закрывает вход во влагалище (hymen imperforatus). У

168

рожавших женщин от девственной плевы остаются лишь небольшие круговые возвышения - лос-

куты девственной плевы, carunculae hymenales.

Стенки влагалища состоят из трех слоев (оболочек).

Наружная состоит из плотной соединительной ткани; средняя, мышечная, tunica muscularis, тонкая, - из неисчерченных мышечных волокон, перекрещивающихся в различных направлениях, но в которых можно до известной степени различить внутренний (циркулярный) и наружный (продольный) слои. Внутренняя - слизистая оболочка, tunica mucosa, довольно толста и покрыта многочисленными поперечными влагалищными складками, rugae vaginales. Эти складки слагаются в два продольных валика - столбы складок, columnae rugarum, из которых один идет посередине передней стенки влагалища, а другой - посередине задней. Валики более выраженны в нижнем отделе влагалища, вверху они исчезают. У детей складки простираются вплоть до верхнего конца влагалища.

Слизистая оболочка влагалища покрыта многослойным плоским эпителием и не имеет желез, местами в ней встречаются отдельные лимфатические узелки, nodi lymphatici vaginales. У живой женщины при кольпоскопии (визуальное исследование влагалища и шейки матки) видна слизистая оболочка этих органов равномерной красноватой окраски с ясно заметными кровеносными сосудами. В норме не должно быть никаких дефектов или разрастаний.

Сосуды и нервы влагалища тесно связаны с сосудами и нервами матки. Артерии влагалища про-

исходят из aa. uterina, частично из aa. vesicalis inferior, aa. vesicalis mediae и aa. pudendae intemae.

Вены влагалища образуют по боковым его сторонам богатые венозные сплетения, анастомозирующие с венами наружных половых органов и венозными сплетениями соседних органов таза. Отток крови из сплетений происходит в v. iliaca interna. Лимфа оттекает из влагалища по трем направлениям: из верхней части - к lnn. iliaci intemi, из нижней части - к lnn. inguinales; из задней стенки - к lnn. sacrales.

Нервы влагалища происходят из plexus hypogastricus inferior (симпатические), nn. splanchnici pelvini (парасимпатические) и к нижней части влагалища - из n. pudendus.

111. Наружные женские половые органы, их строение, кровоснабжение, венозный отток, регионарные лимфатические узлы, иннервация.

Под названием женская половая область, pudendum femininum, понимают совокупность женских наружных половых органов: большие половые губы и образования, расположенные между ними.

Большие половые губы, labia majora pudendi, представляют собой две складки кожи, содержащие богатую жиром соединительную ткань. Они соединяются между собой кожными валиками, носящими название комиссур: более широкой передней комиссурой, commissura labiorum anterior, и более узкой задней, commissura labiorum posterior. Щелевидное пространство, ограниченное с боков большими половыми губами, носит название половой щели, rima pudendi. Кверху от больших половых губ, спереди от лобкового симфиза, сильно развитая жировая прокладка образует возвышение - лобок, mons pubis. Лобковый бугор и латеральная поверхность больших половых губ покрыты волосами, верхняя граница волос - на 9-10 см ниже пупка и имеет у женщины горизонтальное направление. Кожа медиальной поверхности больших половых губ, ближе к срединной линии, тонкая и по красному цвету и влажности напоминает слизистую оболочку.

Кнутри от больших половых губ расположены малые половые губы, labia minora pudendi. Обычно они совершенно скрыты в щели между большими половыми губами и, так же как последние, представляют собой две продольные складки кожи, напоминающей по виду слизистую оболочку. Волос на малых половых губах нет, но имеются сальные железы, glandulae vestibulares minores. Внутренними своими поверхностями малые половые губы прилежат друг к другу. Передний конец каждой делится на две ножки: латеральная ножка, огибая клитор и соединяясь с такой же ножкой противоположной стороны, образует крайнюю плоть клитора, preputium clitoridis. Обе же медиальные ножки, соединяясь под острым углом, прикрепляются снизу к головке клитора в виде уздечки, frenulum clitoridis. Задние концы малых половых губ соединяются посредством неболь-

шой поперечной складки - уздечки половых губ, frenulum labiorum pudendi.

169

Щелевидное пространство, расположенное между малыми половыми губами, носит название преддверия влагалища, vestibulum vaginae. В полость преддверия открываются мочеиспускательный канал, влагалище и выводные протоки желез преддверия.

Наружное отверстие мочеиспускательного канала, ostium urethrae externum, отстоит прибли-

зительно на 2 см кзади от головки клитора; края отверстия несколько выпячиваются, благодаря чему оно легко нащупывается. Кзади и книзу от ostium urethrae externum расположено значительно большее ostium vaginae, прикрытое у девственниц девственной плевой, hymen. По сторонам от отверстия влагалища в борозде между hymen и корнем малых половых губ в преддверие открывается на той и другой стороне проток большой железы преддверия, glandula vestibularis major. Эти же-

лезы, по одной с каждой стороны, соответствуют бульбоуретральным (куперовым) железам мужчины и представляют собой образования овальной формы диаметром 10-12 мм; они расположены на задних концах луковиц преддверия. Кроме больших желез преддверия, имеются еще мелкие сальные железы, glandulae vestibulares minores, открывающиеся на поверхности слизистой оболочки между отверстиями мочеиспускательного канала и влагалища.

В женских половых органах имеются образования, соответствующие пещеристым телам у мужчины: луковица преддверия и клитор.

Луковица преддверия, bulbus vestibuli, соответствует corpus spongiosum penis мужчины, но у женщины кавернозная масса здесь разделена мочеиспускательным каналом и влагалищем на две симметричные части. Каждая луковица представляет собой густое венозное сплетение длиной около 3 см, шириной 1,5 см, расположенное латерально от нижнего конца влагалища.

Клитор, clitoris, соответствующий corpora cavernosa penis, состоит из головки, тела и но-

жек. Тело, corpus clitoridis, длиной 2,5-3,5 см, заключено в плотную фиброзную оболочку, fascia clitoridis, и разделено посредством неполной перегородки на две симметричные половины, пред-

ставляющие собой пещеристые тела клитора, corpora cavernosa clitoridis.

Кпереди тело клитора суживается и оканчивается головкой, glans clitoridis. Preputium и frenulum clitoridis, о которых было сказано выше, продолжаются непосредственно в малые половые губы. Сзади тело клитора расходится на две ножки, crura clitoridis, которые прикрепляются к нижним ветвям лобковых костей. Тело клитора укреплено на лобковом симфизе подвешивающей связ-

кой, lig. suspensorium clitoridis.

Половая область получает артериальную кровь из aa. pudenda externa et interna. Отток венозной крови совершается в соименные вены, а также в v. rectalis inferior. Лимфоотток идет в поверхностные паховые узлы.

Иннервация: nn. ilioinguinalis, genitofe-moralis, pudendus и из plexus hypogastricus inferior (сим-

патическая), nn. splanchnici pelvini (парасимпатическая).

112. Промежность, её границы, области. Мышцы и фасции промежности, их кровоснабжение, венозный отток, регионарные лимфатические узлы, иннервация. Тазовая и мочеполовая диафрагмы, их строение у мужчин и женщин.

Промежность, perineum, есть пространство, соответствующее выходу таза и выполненное произвольными мышцами, которые покрыты фасциями и составляют вместе с ними две диа-

фрагмы: мочеполовую, diaphragma urogenitale, и тазовую, diaphragma pelvis. Обе диафрагмы пропускают наружу каналы мочеполовой и пищеварительной систем, для которых образуют жомы - сфинктеры, закрывающие наружные отверстия этих каналов.

Промежность можно сравнить с ромбом, четыре угла которого соответствуют следующим четырем образованиям: спереди - лобковый симфиз, сзади - верхушка копчика, справа и слева - седалищные бугры. Ромб состоит из двух треугольников - переднего, заполненного мочеполовой диафрагмой, и заднего, заполненного тазовой диафрагмой. Обе треугольные диафрагмы совмещаются своими основаниями почти под прямым углом, причем мочеполовая диафрагма стоит почти фронтально, а тазовая - горизонтально.

Diaphragma urogenitale занимает все переднее треугольное пространство, ограниченное лобковым симфизом спереди (вершина треугольника) и ветвями лобковых и седалищных костей по сторонам его. Она прирастает к этим костям по бокам, оканчиваясь сзади (основание треугольника)

170

свободным краем. Через мочеполовую диафрагму у мужчин проходит мочеиспускательный канал (pars membranacea), а у женщин - мочеиспускательный канал и влагалище.

Diaphragma pelvis занимает задний треугольник, вершину которого составляет копчик, а два других угла - седалищные бугры. Сквозь нее выходит у обоих полов прямая кишка (задний проход). Промежуток между задним проходом и наружными половыми органами (у женщин - половой щелью) называется промежностью в узком смысле этого слова.

Мышцы промежности

Обе диафрагмы содержат мышцы, расположенные в два слоя - глубокий и поверхностный. Diaphragma urogenitale состоит из мышц, которые первоначально окружали отверстие клоаки

(m. sphincter cloacae). После разделения последней на задний проход и мочеполовой синус (см. «Развитие половых органов») сфинктер клоаки также разделяется на две части, из которых задняя окружает anus и становится m. sphincter ani extemus (входит в состав диафрагмы таза), а передняя охватывает sinus urogenitalis и превращается в diaphragma urogenitale. Разная дифференцировка у обоих полов мочеполового синуса обусловливает различное развитие мышц мочеполовой диафрагмы у мужчин и женщин.

Diaphragma urogenitale имеет глубокие мышцы. Глубокая поперечная мышца промежности, m. transversus perinei profundus, представляет собой плоскую мышцу, охватывающую pars membranacea urethrae. Она начинается от седалищных бугров и прилежащих частей ветвей седалищных костей, отсюда волокна идут медиально и немного кпереди и оканчиваются в сухожильном центре, centrum perineale, который представляет собой место прикрепления многих мышц промежности. Главное действие мышцы состоит в укреплении мочеполовой диафрагмы, а вместе с ней уретры.

Вместе, где через мочеполовую диафрагму проходит мочеиспускательный канал, часть волокон m. transversus perinei profundus меняет свое направление с поперечного на круговое и окружает уретру, образуя для нее жом, m. sphincter urethrae, который при своем сокращении сжимает ее (произвольный сфинктер).

Мышечный слой мочеполовой диафрагмы у женщин образован m. transversus perinei profundus и круговыми пучками мышечных волокон, аналогичными m. sphincter urethrae у мужчин. Волокна эти охватывают вместе с мочеиспускательным каналом и влагалище и при сокращении сжимают их. К поверхностным мышцам мочеполовой диафрагмы относятся следующие.

1. Луковично-губчатая мышца, m. bulbospongiosus, которая имеет различия в зависимости от пола. У мужчин мышца охватывает нижнебоковую поверхность bulbus и ближайшую часть corpus spongiosum penis и по средней линии срастается со своей парой узкой сухожильной перемычкой (raphe), идущей продольно. Сдавливая мочеиспускательный канал при своем сокращении, m. bulbospongiosus содействует выбрасыванию из него спермы и мочи (m. ejaculator seminis et accelerator urinae). У женщин мышца разделяется на две симметричные половины, окружающие отверстие влагалища. При сокращении мышца суживает отверстие влагалища (m. constrictor cunni)/

2. Нижняя и верхняя фасции диафрагмы таза, fasciae diaphragmatis pelvis superior et inferior, покрывают спереди (нижняя фасция) и сзади (верхняя) m. transversus perinei profundus и m. sphincter urethrae и вместе с ними составляют diaphragma urogenitale. Спереди, где m. transversus perinei profundus не доходит до symphysis pubica, обе фасции срастаются друг с другом, образуя фиброзную часть мочеполовой диафрагмы, называемую lig. transversum perinei. Впереди этой связки, между ней и lig. arcuatum pubis, проходит v. dorsalis penis s. clitoridis.

По заднему краю той же мышцы фасции также соединяются между собой. По бокам верхняя фасция мочеполовой диафрагмы, покрыв предстательную железу, переходит в fascia pelvis, а нижняя фасция срастается по средней линии с bulbus penis, покрывает glandulae bulbourethrales и отделяет глубокие мышцы мочеполовой диафрагмы от поверхностных.

У женщин обе фасции мочеполовой диафрагмы соединяются с влагалищем и прирастают к его bulbus vestibuli.

3. Поверхностная фасция промежности, fascia perinei superficialis, является продолжением об-

щей подкожной фасции тела на промежность. Она покрывает поверхностные мышцы мочеполовой диафрагмы (m. bulbospongio-sus, ischiocavemosus et transversus perinei superficialis) и образует вме-

сте с fascia diaphragmatis urogenitalis inferior влагалище для губчатых тел полового члена. У женщин фасция разделяется на две половины преддверием влагалища.

171