Тяжесть вентиляционной дн и параметры газов

Состояние	Ра02 (мм рт.ст.)	РаС02 (мм рт.ст.)
Норма	80-96	36-40
Умеренная ДН	79-65	46-55
Выраженная ДН	64-55	56-65
Запредельная ДН	54-45	70-85
Гиперкапниче-ская кома	44-35	90-130

Таб­лица 2

ТЯЖЕСТЬ ПАРЕНХИМАТОЗНОЙ ДН И ПАРАМЕТРОВ ГАЗОВ АРТЕРИАЛЬНОЙ КРОВИ.

Состояние	РаОг (мм рт.ст.)	РаС02 (мм рт.ст.)
Норма	80-89	36-44
Умеренная ДН	79-65	32-28
Выраженная ДН	64-50	30-40
Запредельная ДН	50-40	28-42
Гиперкапниче-ская кома	39-30	26-44

в) шунтирование неоксигенированнои крови справа налево при поражении идущих к альвеолам воздухоносных путей (то же наблюдается при поражении са­мих альвеол, альвеолокапиллярной мембраны). В полностью невентилируемых альвеолах газообмен не происходит и кровь шунтируется неоксигенированнои и сохраняющей углекислоту. В недостаточно вентилируемых альвеолах или альвео­лах, имеющих нарушенную альвеолокапиллярную проницаемость, происходит преимущественное и часто значительное выведение углекислоты (из-за ее высо­кой диффузной способности) и ослабления оксигенации крови. В альвеолах сохраняющих нормальные соотношения вентиляции и кровотока, на фоне компенсатор­ной гипервентиляции происходит высокая, нормальная оксигенация крови и ин­тенсивная, избыточная элиминация углекислоты, что связано с уже указанной вы­сокой ее способностью к диффузии через альвеолокапиллярную мембрану. При смешивании "шунтовой" и "нешунтовой" крови регистрируется артериальная ги-поксемия и гипокапния.

Следует еще раз подчеркнуть, что изолированных механизмов вентиляционно- перфузионных нарушений не бывает, всегда смешанные нарушения, но с преобла­ данием того или иного механизма. ^А

Величины Ра0₂ и РаС0₂ являются объективными критериями дыхательной не­достаточности и используются для ее диагностики и определения тяжести (табл.1). Параметры Ра0₂ и РаС0₂ являются и ориентирами для определения показаний для проведения ИВЛ и наложения трахеостомы. Считается, что снижение Ра0₂ ниже 60 мм рт.ст. и повышение РаС0₂ выше 50-60 мм рт.ст, являются показанием к проведению ИВЛ и наложению трахеостомы. При вентиляционной ОДН во внима­ние принимаются оба показателя, при паренхиматозной ОДН - Ра0₂.

Основные принципы лечения ОДН.

Лечение ОДН заключается, во-первых, в оказании экстренной помощи и, во-вторых, в дальнейшем комплексном лечении дыхательной недостаточности.

Лечение ОДН предусматривает:

• устранение главных физиологических механизмов дыхательной недостаточ­ности;

• этиопатогенетическую причину заболевания, вызвавшего ОДН;

• осуществление ухода за больными, контроля физиологических и биохимичес­ких критериев параметров гомеостаза и своевременную их коррекцию.

Основой экстренной помощи при ОДН является обеспечение проходимости дыхательных путей и вентиляции легких с эффективной оксигенацией и удалени­ем углекислоты.

В зависимости от непосредственной причины, вызвавшей ОДН, объем экс­тренной помощи может колебаться от ингаляции кислорода, туалета ротоглотки и проведения тройного приема (гиперэкстензия головы, выдвижение вперед ниж­ней челюсти и приоткрывание рта больного) до экспираторных методов дыхания, интубации трахеи, ИВЛ, трахеотомии, санационной бронхоскопии, лаважа легких и массажа сердца.

ОСНОВНЫЕ ЛЕЧЕБНЫЕ МЕТОДЫ РЕСПИРАТОРНОЙ ТЕРАПИИ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ. Вое методы респираторной терапии могут быть сгруппированы а 5 комплек­сов, которые схематично представлены на рис.

I. Комплекс методов: обеспечивает проходимость дыхательных пу­тей.

К этим методам относится тройной прием, туалет и удаление из ротоглотки, трахеи и бронхов инородных тел, слизи, крови, применение воздуховодов, интубация трахеи, коникотомия. трахеостомия, спазмолитическая, десенсибилизирующая и противоотечная терапия.

П.Комплекс методов: специальные режимы спонтанной вентиляции легких.

1)Режим положительного давления в конце выдоха (ПДКВ). Показан для предотвращения раннего ЭЗДП. при ателектазах, пневмонии, отеке легких, спа­стических состояниях дыхательных путей и др. Методика заключается в созданий дополнительного сопротивления выдоху (порядка 10-20 см вод.ст.) и тем самым -его пассивизации. В простейшем варианте это достигается выдохом через трубку с водяным затвором, в более сложном - в применении маски со специальным кла­паном на выдохе, создании положительного давления на выдохе при ИВЛ.

2)Режим непрерывного положительного давления (НПД). Показания те же, что и ПДКВ. Реализуется режим созданием подпора воздуха на выдохе и вдохе (10-20 см вод.ст. с колебаниями на выдохе и вдохе, постоянным сохранением положительного давления).

Главное преимущество перед ПДКВ заключается в облегчении вдоха, умень­шении энергетической цены дыхания, что снижает альвеолярный шунт крови, способствует расправлению ателектазов. Создают режим НПД включением в кон­тур дыхания эластического наполненного дыхательным воздухом мешка, дыхани­ем под кислородным тентом о положительным давлением газа, применением ма­сок с постоянным поддувом воздуха и др. Режим НПД несет в себе и положитель­ные эффекты ПДКВ.

3)Режим осцилляторной модуляции дыхания (ОМД). Суть метода в нало­жении высокочастотных и малоамплитудных (15-50 мл) осцилляции воздуха на собственное дыхание больного. Создается ОМД с помощью специальной аппа­ратуры. ОМД усиливает диффузное дыхание, предотвращает раннее ЭЗДП. 4)Пассивизация выдоха, что достигается: сознательным замедление выдоха; выдохом через сомкнутые губы;

применением внешнего сопротивления выдоху - режим ПДКВ. Пассивизация выдоха направлена на уменьшение раннего ЭЗДП - на не­медленное "стравливание" воздуха из легких. Этот режим спонтанного дыхания "подсмотрен" у природы (характер дыхания при тяжелой физической работе).

5)Побудительная спирометрия. Этот режим основан на эффекте расширения дыхательных путей при вдохе. Побудительная спирометрия заключается в проведении 4-6 раз в день по 15-20 минут 10-20 максимальных или воз­растающих по объему вдохов с задержкой дыхания на 3 сек. на высота вдоха с последующей пассивизацией выдоха (выдох сквозь сомкнутые губы и др.). Ме­тодика может выполняться как по специальным спирометрам, так и по ко­мандам инструктора.

III.Комплекс методов: различные методики вспомогательной и полной ИВЛ.

ИВЛ - это достаточно агрессивный метод вмешательства в работу дыха­тельного аппарата, влияющий на вентиляционно-перфузионные соотношения в легких и на гемодинамику. Но это и высокоэффективный метод борьбы с ОДН, обеспечивающий при интубации трахеи оптимальную проходимость верхних дыхательных путей, уменьшение ФМП и эффективный газообмен,

ликвидирующий энергозатраты на вентиляцию легких, которые при ОДН мо­гут составлять до 36% всего потребляемого кислорода при норме 1-3%.

Выбор режимов в ИВЛ и аппаратуры для ее проведения должен быть предметом специального рассмотрения. В контексте излагаемой проблемы важно определить показания для проведения ИВЛ.

Показания к ИВЛ в интенсивной терапии и реанимации могут относи­тельными и абсолютными.

Абсолютные показания:

• апноэ;

• тяжелая предагональная гиповентиляция;

• патологические ритмы дыхания.

Относительные показания:

• декомпенсированная ОДН с Ра0₂ 60 мм рт.ст. и ниже, РаС0₂ 50-60 мм рт.ст. и выше (при дыхании атмосферным воздухом);

• частота дыхания 40 и выше в 1 минуту со снижением ДО 5 мл/кг и ниже и уменьшением объема форсированного выдоха до 10 мл/кг и ниже;

- патологические состояния, связанные с опасностью развития ОДН или о необходимостью миорелаксации (постгипоксический отек головного мозга, отек легких, астматический статус, столбняк, эклампсия и др.);

- угроза ОДН после хирургических вмешательства (необходмость пролонгиро­ ванной ИВЛ и др.).