Задача №1.
Больная М.., 21 год, заправщик бензина на автозаправочной станции, поступила в городскую инфекционную больницу 16.09.02 с жалобами на слабость, боли в горле при глотании, повышение t до 37,5о С, обильную геморрагическую сыпь на руках, ногах, животе, кровотечения из носа и десен.
Из анамнеза болезни было выяснено, что заболевание началось остро 5.09.02, когда появились слабость, недомогание, умеренные боли в горле при глотании, повышение температуры тела до 38,5о С, головная боль. В течение 3 дней принимала фервекс, без эффекта. 9.09.02 обратилась к участковому терапевту. С 9.09.02 –12.09.02 лечилась у терапевта с диагнозом: Лакунарная ангина. На 6-ой день болезни пациентка отметила появление геморрагических элементов на голенях. 12.09.02 участковым терапевтом больная направлена в инфекционную больницу. С 12.09 –16. 09. 02. у пациентки появилась сыпь на голенях, предплечьях, коже груди, спины, лиц и синяки на бедрах, кровотечения из носа и десен.
Из анамнеза жизни известно, что в детстве болела ветряной оспой, страдает хроническим гастритом. Аллергологический анамнез спокойный.
Эпидемиологический анамнез: В контакте с инфекционными и лихорадящими больными в течение предыдущего месяца не была. Заболевание связывает с переохлаждением.
В приемном покое инфекционного стационара на 12-ый день болезни – состояние тяжелое, сознание ясное, положение активное, на вопросы отвечает охотно. При осмотре больной выявлена обильная геморрагическая точечная сыпь на голенях, бедрах, предплечьях, груди, спине, лице. Элементы сыпи не склонны к слиянию, при надавливании не исчезают, плотные, безболезненные. Беспокоит незначительный зуд кожи. Отмечается сгущение сыпи в области лодыжек (из-за трения одежды). Симптом "щипка" – отрицательный. Множественные кровоподтеки размером 5-6 см. наблюдались на коже бедер, а также в кубитальных областях (после инъекций), болезненные при пальпации.
В ротоглотке - яркая гиперемия дужек, миндалин, язычка. Миндалины увеличены до II степени, покрыты белыми, слизисто-гнойными налетами, которые легко снимались шпателем, отека ротоглотки нет. На слизистой мягкого и твердого неба - множественные точечные геморрагии. При пальпации отмечено увеличение до 1 см нескольких лимфоузлов шейной группы: поднижнечелюстных, передне- и заднешейных, затылочных, подключичных, а также подмышечных. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные ритмичные, пульс -74 уд/мин, АД - 105/75 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий безболезненный, печень +1 см, селезенка не определяется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Менингеальных знаков нет. Стул и диурез в пределах нормы.
Вопросы:
1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
2. Назначьте дополнительные методы обследования.
3. Проведите дифференциальную диагностику заболевания.
4. Назначьте необходимую терапию в данном случае.
5. Укажите правила выписки больного.
1. Клинический диагноз:
Инфекционный мононуклеоз, тяжелое течение, геморрагический синдром.
Диагноз поставлен на основании острого начала заболевания, эпид. анамнеза: заболевание связывает с переохлаждением, клинических данных: синдромов интоксикационно-воспалительный, острого тонзиллита, геморрагический, гепатомегалии, лимфаденита.
2. Диагностика.
ОАК с определением атипичных мононуклеаров и времени свёртывания крови, ОАМ, АЛТ, АСТ, билирубин, протромбиновый индекс, ЭКГ, осмотр ЛОР- врача.
Для подтверждения диагноза необходимо провести обследование ИФА на 5-7 день болезни на вирус ВЭБ, ЦМВ.
Необходимо исключить заболевания, протекающие с тонзиллитом. Для этого проводится реакций Вассермана, бактериологическое исследование мазка из зева и миндалин на BL и флору, чувствительность к а/б.
3. Дифференциальная диагностика проводится с ангиной, дифтерией, менингококковой инфекцией (менингококцемия), сифилисом.
4. Лечение:
Строгий постельный режим (Весь лихорадочный период)
Стол №4 (щадящая молочно-растительная диета).
Этиотропная терапия: циклоферон 12,5% - 2 мл внутримышечно по схеме: 1 и 2 дни ежедневно 1 раз в сутки, затем через день, + клафоран 2 г/с.
Патогенетическая терапия:
Дезинтоксикация (раствор глюкозы 5% - 200-400 мл с аскорбиновой кислотой, раствор хлорида натрия 0,9% 200-400 мл. с рибоксином 2%-10,0).
Антиоксиданты: токоферол, аскорутин.
Преднизолон 1 мг/кг, свежезамороженная плазма 400 мл, дицинон 12,5% - 2 мл в/мышечно через каждые 12 часов.
Симптоматическая терапия: полоскание ротоглотки хлоргексидином или фурацилином; жаропонижающие средства парацетамол при температуре тела 38,5°С, десенсибилизирующие средства (тавегил или кларитин).
5. Выписка проводится после полного клинического выздоровления и отсутствия в ОАК атипичных мононуклеаров.
2. Составьте схему патогенеза при дифтерии.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Основная литература:
Лекции по инфекционным болезням кафедры.
Инфекционные болезни и эпидемиология: учебник. - 2-е изд., испр. и доп./ Под ред. В.И. Покровского, С.Г. Пака. - М.: ГЭОТАР- Медиа, 2012. - 816 с.
Ющук Н.Д.. Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни/ М-ГЭОТАР, 2011, 742 с.
Дополнительная литература:
1.Атлас инфекционных болезней /ред. В. И. Лучшев - М. "ГЭОТАР-Медиа", 2009. - 224 с.
2.Венгеров Ю.Я. , Мигманов Т.Э., Нигибина М.В. - Инфекционные и паразитарные болезни. МЕДпресс-информ, 2010, 448 с.
3.Инфекционные болезни. Версия 1.1:Полная электронная версия Национального руководства "Инфекционные болезни"; Иллюстрации и фотографии; Фармакологический справочник; Нормативно-правовые док.; Стандарты оказания мед. помощи; Планы ведения больных : научное издание. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 1 электрон. опт. диск. - (Консультант врача) // Консультант врача.
4.Кандидоз / сост. Бондаренко А.Л., Калужских Т.И., под редакцией Бондаренко А.Л., КГМА, 2010, 82 с.
5.Хронический тонзилит: современные представления: учеб. пособие для студентов мед.вузов / ГОУ ВПО "Кировская гос. мед. акад. Минздравсоцразвития РФ" ; сост. А. Н. Храбриков, Е. С. Исупова. - Киров: 2010. - 72 с.
Методические рекомендации подготовлены:
Ассистентом кафедры инфекционных болезней
Кировской ГМА, к.м.н. Н.В.Хлебниковой
Методические рекомендации утверждены на заседании кафедры №___ от «____»________________ 20____ г.
Заведующая кафедрой инфекционных болезней
Кировской ГМА, д.м.н., профессор А.Л.Бондаренко