Туляремия
Туляремия — зоонозная природно-очаговая болезнь с трансмиссивным механизмом передачи. Характеризуется общей интоксикацией, изменениями в месте входных ворот инфекции, поражением регионарных лимфатических узлов.
Этиология. Возбудителем туляремии является Francisella tularentis. Мелкая грамотрицательная неподвижная палочка, размером 0,3-0,5 мкм. Факультативный анаэроб, плохо растет на питательных средах. Культивируется на обогащенных средах (кровяной агар, среды, содержащие яичный желток, глюкозу, цистеин). Устойчива во внешней среде. При температуре 0-4°С может сохраняться в воде или почве до 6-9 мес., в органах павших животных — 2-3 мес., в шкурках животных — до 40 дней. Быстро погибает под действием прямых солнечных лучей, различных дезинфицирующих растворов и высокой температуры. Чувствительна к дезинфицирующим средствам.
Обладает набором факторов патогенности: капсула, угнетающая фагоцитоз, нейраминидаза, которая способствует прикреплению бактерии к клеткам-мишеням, и эндотоксин, вызывающий при разрушении микробной клетки общие симптомы интоксикации в организме человека.
Эпидемиология. Туляремия распространена в странах Европы (в т.ч. России), Азии (Япония), Северной Америки и Африки. В естественной среде возбудителем туляремии заражено около 125 видов позвоночных животных, преимущественно представителей отряда грызунов. Поэтому в их популяциях периодически возникают массовые эпизоотии, на фоне которых наблюдаются заболевания людей, принимающие при наличии соответствующих предпосылок характер эпидемических вспышек.
Источником инфекции и резервуаром возбудителя в природе являются больные животные. В основном это мелкие млекопитающие: водяная и обыкновенная полевки, водяная крыса, некоторые виды песчанок, хомяки, ондатры, зайцы и др. От диких грызунов могут заражаться синантропные.
Заражение человека происходит несколькими путями:
трансмиссивный - через клешей (главным образом иксодовых) и летающих кровососущих двукрылых (комары и слепни, блохи, оленьи мухи);
контактный - при укусе грызунов, через поврежденную кожу (при контакте с больными животными, снятии с них шкур) и слизистые оболочки (конъюнктиву);
воздушно-пылевой — через слизистые оболочки дыхательных путей при вдыхании контаминированной возбудителем пыли во время обмолота хлебов, перевозки соломы, сушке зерна;
пищевой — при употреблении в пишу загрязненных испражнениями грызунов продуктов;
водный — при употреблении необеззараженной воды и купании в водоемах.
Среди заболевших туляремией, сельские жители составляют около одной трети, а жители городов – две трети. Это объясняется ослаблением внимания к вакцинации городских жителей, которые выезжают за город на охоту и для работы на садовых и огородных участках.
Патогенез. Возбудитель в области входных ворот размножается и вызывает воспалительную реакцию. По лимфатическим сосудам достигает лимфатических узлов, где вызывает воспаление. Таким образом, формируется бубон - увеличенный и воспаленный лимфатический узел, где микробы размножаются, частично гибнут, выделяя эндотоксин, который и вызывает явления общей интоксикации. Возбудитель может гематогенно распространяться по организму. После перенесенного заболевания остается стойкий пожизненный иммунитет.
Клиника. В зависимости от механизма инфицирования развиваются следующие формы заболевания: бубонная, язвенно-бубонная (кожно-бубонная), глазо-бубонная, ангинозно-бубонная, кишечная, легочная, генерализованная (септическая).
Бубонная форма - это наиболее частая форма туляремии (50—70% случаев). Патологический процесс локализуется в регионарных к месту внедрения возбудителя лимфатических узлах. Кожа над бубоном сначала физиологической окраски, затем гипермирована. Бубоны относительно безболезненны, не спаяны с окружающими тканями, отек не выражен. При вскрытии выделяется густой сливкообразный гной.
При язвенно-бубонной (кожно-бубонной) форме в месте внедрения возбудителя появляется сначала узелок, который быстро превращается в везикулу. Везикула вскрывается, и на ее месте образуется неглубокая болезненная или зудящая язва с серозно-гнойным отделяемым. Без лечения язва может сохраняться длительное время.
Глазо-бубонная форма встречается редко (1-2 % случаев), возникает при внедрении возбудителя через конъюнктиву глаза и характеризуется односторонним кератоконъюнктивитом.
При ангинозно-бубонной формы характерно одностороннее поражение миндалины в виде ангины и наличие подчелюстного или шейного лимфаденита. Налёты на миндалине носят фибринозный характер, могут длительно сохраняться.
Абдоминальная форма заболевания развивается при алиментарном пути инфицирования. Характерно поражение мезентериальных лимфатических узлов, которое сопровождается выраженной болью в животе.
Легочная форма возникает при аспирационном инфицировании и проявляется пневмонией, отличается тяжелым течением с выраженной интоксикацией.
Генерализованная форма протекает без локальных очагов поражения со значительной интоксикацией, септической лихорадкой, нередко волнообразной.
Диагностика. Для лабораторной диагностики применяют серологические реакции и кожную аллергическую пробу. РПГА обычно становится положительной со 2-й недели, диагностическим считается титр 1:100 и более. Для выделения возбудителя используют биологическую пробу на белых мышах. Этим методом исследуют органы животных, членистоногих, гидробионтов, воду, различные субстраты окружающей среды и материал от человека.
Лечение. В лечении больных туляремией антибактериальным препаратом выбора являются фторхинолоны. Применяют ципрофлоксацин, офлоксацин. В качестве препаратов второго ряда применяют рифампицин, доксициклин.
Длительность терапии 10—14 дней (при сохранении лихорадки может быть увеличена до 5-7-го дня нормальной температуры тела).
Проводится дезинтоксикационная и оксигенотерапия, по показаниям вводятся сердечные средства. При флюктуации бубонов рекомендуется аспирация содержимого с последующим наложением асептической повязки с 1 %-ной тетрациклиновой и 1%-ной левомицетиновой мазью.
При глазной форме закапывают в конъюнктивальный мешок 5-10%-ный раствор сульфацил-натрия 3 раза в сутки. При ангинозно-бубонной форме применяется полоскание горла раствором фурацилина 1:5000 3 раза в сутки.
Пациентов выписывают из стационара после полного выздоровления.
Профилактика. Основой профилактики туляремии являются ограничение контактов и борьба с грызунами, а также соблюдение правил техники безопасности при работе на складах, в амбарах и зернохранилищах. На эндемичных по туляремии территориях проводят специфическую профилактику населения сухой живой противотуляремийной вакциной. Вакцинацию проводят лицам старше 6 лет однократно накожным методом на наружной поверхности средней трети плеча. Ревакцинацию осуществляют через каждые 5 лет.