1. определение, клинико-морфологическая сущность ССД, ДМэтиология, патогенез ССД, ДМ

2. классификация ССД, ДМ

3. клиническая картина ССД, ДМ

4. методы диагностики ССД, ДМ

5. алгоритм диагностического поиска при СЗСТ

6. Диагностические критерии ссд, дм

7. дифференциальная диагностика ССД, ДМ

8. Дифференциальный диагноз полимиозита и ревматической полимиалгии у пожилых,

9. лечение ССД, ДМ.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

При рассмотрении вопросов темы следует обратить внимание на то, что ССД - хроническое системное заболевание соединительной ткани, характеризующееся фиброзно-склеротическими изменениями соединительной ткани, кожи, опорно-двигательного аппарата, внутренних органов и сосудов по типу облитерирующей микроангиопатии.

Согласно современным представлениям, термин «склеродермия» объединяет широкий круг заболеваний склеродермической группы от системной и очаговой склеродермии до индуцированных форм и псевдосклеродермии. Основные клинические формы склеродермической группы болезней обобщены в современной международной классификации склеродермии (склеродермической группы болезней):

1. ССД (прогрессирующий системный склероз): диффузная, лимитированная, перекрестный синдром.

2. Ограниченная склеродермия: очаговая, линейная.

3. Диффузный эозинофильный фасциит.

4. Склеродерма Бушке.

5. Мультифокальный фиброз.

6. Индуцированная склеродермия: химическая, лекарственная, вибрационная, иммунологическая, паранеопластическая.

7. Псевдосклеродермия: метаболическая, наследственная.

.По частоте ССД занимает второе место после СКВ, женщины болеют в 7 раз чаще мужчин. Заболевание чаще выявляется в возрасте 30-50 лет, однако начальные проявления относятся к более раннему периоду. Этиология и патогенез заболевания не достаточно изучены. Предполагается мультифакториальный генез ССД, обусловленный взаимодействием генетической предрасположенности с неблагоприятными экзо- и эндогенными факторами (ангина, грипп, ретровирусы, вирус Эпштейна-Барр, переохлаждение, контакт с химическими веществами, фактор вибрации, травма, в том числе и психическая, нейроэндокринные сдвиги), которые могут быть фоном или провоцирующим моментом развития болезни.

Основу патогенеза заболевания составляет нарушение иммунитета, фиброобразования и микроциркуляции. Согласно существующим представлениям, под влиянием неизвестных экзогенных факторов (вирусов, химических соединений и др.) у генетически детерменированных лиц активируется иммунная система. Медиаторы, продуцируемые иммунокомпетентными клетками, активируют эндотелиальные клетки. Активация эндотелиальных клеток инициирует миграцию цитотоксических Т-лимфоцитов и нейтрофилов в периваскулярное пространство, активируются периваскулярные фибробласты. Длительная стимуляция фибробластов приводит к формированию склеродерма-специфического фенотипа фибробластов, характеризующегося повышенной продукцией коллагена и нефибрилярных компонентов межклеточного матрикса. Фибробласты, в свою очередь, также способны активировать иммунную систему в ответ на секретируемый коллаген. Таким образом, формируется порочный круг, устойчивость которого, вероятно, уже не зависит от инициального фактора.

Патогенез болезни определяет основные принципы лечения, но выбор терапии зависит также от клинической формы, течения и стадии болезни.

Клиническая картина ССД отличается полиморфностью и полисиндромностью, характерным поражением кожи, обусловившим его название, опорно-двигательного аппарата и внутренних органов (легкие, сердце, пищеварительный тракт, почки).

Для постановки диагноза ССД можно применять диагностические критерии ССД (Н.Г.Гусева, 1993). Они включают следующие признаки

Основные:

А. Периферические:

1. Синдром Рейно 82%

2. Склеродерма 75%

3. Мышечно-суставной синдром 67%

4. Остеолиз 40%

5. Кальциноз 23%

Б. Висцеральные:

1. Базальный пневмосклероз 63%

2. Кардиосклероз 49-87%

3. Поражение ЖКТ 68%

4. Нефропатия острая 10% (истинная склеродермическая почка)

В. Лабораторные специфические: АНА - анти - СКЛ - 70, антицентромерные.

Дополнительные:

1. Гиперпигментация кожи

2. Тельангиоэктазия

3. Трофические нарушения

4. Полиартралгия

5. Поилмиалгия, миозит

6. Лимфоденопатия

7. Полисерозит (адгезивный)

8. Хроническая нефропатия

Общие признаки:

Похудание, лихорадка, СОЭ , гиперпротеинемия, гипер--гло-булинемия, АНФ, анти - ДНК, РФ.

Общепринятыми являются диагностические критерии АРА, где в качестве основного критерия болезни выделена проксимальная склеродермия, а в качестве малых критериев склеродактилия, дигитальные язвочки или рубчики ногтевых фаланг, двусторонний базальный фиброз легких. Наличие основного и не менее 2 малых из трех малых критериев необходимо для постановки диагноза ССД .

Основу существующей классификации ССД составляют распространенность поражения кожи и ассоциированные типы висцеральной патологии. Обычно в течение первого года можно определить тип поражения.

1. Диффузная форма характеризуется развитием кожных изменений в течение года после появления синдрома Рейно, вовлечением кожи конечностей и туловища. Диффузное поражение кожи сопровождается прогрессирующим течением с ранним(обычно в течение первых 5 лет) и выраженным поражением внутренних органов ( раннее развитие интерстициального заболевания легких, олигурического поражения почек, диффузного поражения ЖКТ и вовлечение миокарда). Часто выявляются антитела к топоизомеразе (SCL-70).

2. Для лимитированной формы, напротив, характерна медленная прогрессия с поздним развитием висцеральных поражений. В течение многих лет синдром Рейно предшествует другим симптомам болезни. Вовлечение кожи ограничивается дистальными отделами конечностей и лицом. Заболевание часто ассоциируется с высокой частотой антицентромерных антител.

3. В некоторых случаях при очевидных признаках специфических для ССД поражений уплотнение кожи отсутствует – склеродермия без склеродермии (висцеральная форма).

4. Ювенильная форма характеризуется началом заболевания до 16 лет, имеет особенности клиники (например, нередко очаговое поражение кожи) и течения (чаще хроническое).

5. Перекрестная форма характеризуется сочетанием признаков ССД с симптомами других СЗСТ.

6. Характерные признаки «пресклеродермы»: синдром Рейно, капилляроскопические изменений, специфические аутоантитела.

Выделяют 3 варианта течения заболевания:

1. Острое быстропрогрессирующее течение ССД характеризуется развитием генерализованного фиброза кожи (диффузная форма) и внутренних органов (сердца, почек, легких) в первые 2 года болезни от начала заболевания.

2. При подостром, умеренно прогрессирующем течении отмечается преобладание признаков иммунного воспаления (плотный отек кожи, артрит, миозит) клинически и лабораторно, нередки перекрестные формы.

3. Хроническое, медленно прогрессирующее течение отличается преобладанием сосудистой патологии: в начале заболевания многолетний синдром Рейно с постепенным развитием умеренных кожных проявлений (лимитированная форма), нарастанием сосудистых ишемических расстройств, висцеральной патологии (поражение пищеварительного тракта, легочная гипертензния).

Следующим параметром являются стадии заболевания, позволяющие оценить этап болезни и ее динамику в процессе длительного наблюдения. Выделено 3 стадии ССД:

1. I – начальная, когда выявляются 1-3 локализации болезни (синдром Рейно, суставной синдром, плотный отек, редко висцериты).

2. II – стадия генерализации, отражающая системный полисиндромный характер процесса (индурация, контрактуры, поливисцеральная патология, сосудисто-трофические нарушения).

3. III – поздняя (терминальная), когда имеется уже недостаточность одного или более органов (сердца, легких, почек).

Лечение ССД всегда комплексное. К препаратам «модифицирующим болезнь» (базисная терапия) относят: антифиброзные (Д-пеницилламин, колхицин, диуцифон, мадекасол, лидаза), иммунодепрессивные (глюкокортикостероиды, цитостатики), сосудистые препараты.

ДМ - системное аутоиммунное заболевание с воспалительным поражением поперечно-полосатой мускулатуры, часто в сочетании с поражением кожи, суставов и внутренних органов. Поскольку этиология этого заболевания неизвестна (вирус?), а ведущее место в клинических проявлениях принадлежит мышечной патологии воспалительног генеза, ДМ и ПМ получили название идиопатические воспалительные миопатии (ИВМ). Наряду с ДМ и ПМ в группу ИВМ входят: ювенильный миозит, миозит сочетающийся с другими СЗСТ, миозит, ассоциирующийся со злокачественными новообразованиями, миозит с «включениями», гранулематозный и эозинофильный миозиты, очаговый нодулярный миозит и миозит, поражающий только мышцы глазного яблока.

Первичный ДМ и ПМ чаще встречается у женщин, чем у мужчин (соотношение 2,5:1). Среди кандидатов на роль этиологических факторов рассматриваются лекарственные препараты, бактериальная, паразитарная, и особенно вирусная инфекция (пикорновирусы, вирус Коксаки В), избыточная физическая нагрузка. Выявлена ассоциация развития ДМ с носительством HLA В8 и DR 3. В основе патогенеза заболевания лежит синтез широкого спектра аутоантител (миозит-специфические антитела), направленных против цитоплазматических белков и рибонуклеиновых кислот, принимающих участие в синтезе белка.

Основные клинико-лабораторные синдромы при ДМ включают:

1. Кожный: (40%) эритема, полиморфные высыпания, аллопеция

2. Мышечный: миозит, мышечные анкилозы, дистрофия, миофиброз, кальциноз.

3. Сердечно-сосудистый: (30%) миокардит, перикардит

4. Желудочно-кишечный: боли, некрозы, перфорации, кровотечения.

5. Почечный: острый и хр. гломерулонефрит

6. Лабораторные изменения: лейкоцитоз, эозинофилия, гипер  глобулинемия, СРБ, АЛТ, АСТ, КФК, титры миоглобина, ЛДГ, Le-клетки, АНФ, антитела к т-РНК синтетазе.

7. Электромиография: короткие, мелкие полифазные моторные единицы, фибрилляции и т.д.

Диагноз ставят на основании диагностических критериев АРА (критерии Bohan и Peter):

1. Поражение проксимальных мышц, конечностей, шеи.

2. Кожная сыпь (лиловая эритема)

3. Гиперферментемия

4. Электромиографические данные

5. Гистопатологические данные

Диагноз дерматомиозита достоверен при наличии 3 критериев и сыпи, полимиозита - при наличии 4 критериев без сыпи.

Основные направление в лечении ДМ:

1. ГКС - 120-160 мг/сут. - пульс-терапия МП (до 1.0 г /сут.), не менее 1 мг/кг/сутки. При отсутствии эффекта - преднизолон 1,5-2 мг/кг/сутки, цитостатики (азатиоприн, метотрексат), при отсутствии эффекта пересмотр диагноза (вероятен DS вторичного ДМ или ПМ - искать опухоль).

2. Лечение кальцифицирующего миозита - соли ЭДТА.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ:

1. выписать основные синдромы при при ССД, ДМ.

2. Выписать диагностические критерии ССД, ДМ.

3. Отметить принципы, схемы, препараты и методы базисной терапии при ССД, ДМ. Обратить внимание на побочные действия и осложнения базисных препаратов.

4. Выписать рецепты: Д-пеницилламин, азатиоприн, циклофосфан, метипред, преднизолон, трентал, курантил, гепарин.

5. Решить клинические ситуационные задачи больных с ССД и ДМ: выделить синдромы, поставить клинический диагноз согласно существующей классификации с обоснованием, назначить план обследования и лечение с обоснованием.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

Основная:

1)«Внутренние болезни»: учебник для студентов медицинских вузов в 2-х томах/под ред. Н.А. Мухина. М.:» ГЭОТАР-Медиа» в 2 –х томах, 2011 г.

Дополнительная:

1)Ревматология. Национальное руководство/ Под редакцией Е.Л. Насонова, В.А Насоновой. М.: 2008.

2) Ивашкин В.Т., Ивашкина Н.Ю., Баранская Е.К. Рациональная фармакотерапия ревматологических заболеваний: руководство. – Изд-во «Литтера», 2011.

3) Симонова О.В., Немцов Б.Ф. Глюкокортикоиды в клинической практике. Киров, 2008г.

Методические рекомендации подготовлены:

профессор кафедры госпитальной терапии, д.м.н. Симонова О.В._________________

Методические указания утверждены на заседании кафедры №_4__ от «21.11.12 г»

Зав. кафедрой:_______________________(проф., д.м.н. Немцов Б.Ф.)