4. Ситуационные задачи для разбора на занятии

1) Алгоритм разбора задач: выделить синдромы, обосновать предварительный диагноз по современной классификации, провести дифференциальный диагноз, составить план обследования, назначить лечение.

2) Пример задачи с разбором по алгоритму

Больная С., 75 лет, поступила с жалобами на боли в плечевых, коленных и голеностопных суставах, утреннюю скованность 20-30 мин., болевое ограничение движений в плечевых и коленных суставах.

Больна около 25 лет. Возникновение болезни связывает с тяжелой физической нагрузкой. Впервые боль и отечность появились в коленных суставах. Через некоторое время на фоне терапии НПВП боли и припухлость коленных суставов исчезли. Около года назад появились боли в лучезапястных и плечевых суставах с хрустом, ограничением движений, скованностью. Периодически появляются острые боли при ходьбе в коленных суставах, исчезающие при определенном движении, тугоподвижность при переходе из состояния покоя к активной деятельности. Появились также боли в дистальных межфаланговых суставах кистей.

При осмотре: больная повышенного питания. Коленные суставы больше справа отечные, движения ограниченные и болезненные. В дистальных межфаланговых суставах плотные образования на тыльной поверхности, движение в них ограничены. Эти суставы деформированы, движения в них ограничены, болезненны, отмечается припухлость мягких тканей этих суставов, хруст при движении.

Рентгенография коленных суставов: сужение суставной щели, остеосклероз, остеофитоз.

Анализ крови: Л-9,2х10⁹/л; СОЭ-25 мм/час, СРБ – 1,5 мг/л. Мочевая кислота – 0,2 ммоль/л

1. Выделите основные синдромы, определите ведущий.

2. Обоснуйте предварительный диагноз.

3. Составьте план обследования.

4. Сформулируйте окончательный диагноз согласно существующей классификации.

5. Назначьте индивидуальную терапию.

Решение:

Синдромы: суставной по типу артроза, реактивного синовита.

Диагноз: Полиостеоартроз, узелковая форма (узелки Гебердена), медленно прогрессирующее течение, с явлениями реактивного синовита коленных и ДМФС, гонартоз 2-3 ст., ФНС 2.

Обследование: УЗИ коленных суставов.

Лечение: дипроспан в/суставно №1 в коленные суставы, нимесулид 100 мг 2 раза в сутки, после купирования синовита: ДОНА 1,5 г/сутки в течение 6 недель.

3) Задача для самостоятельного разбора на занятии:

Больной М., 55 лет, водитель. При поступлении жалуется на припухание и боль в правом голеностопном суставе и мелких суставах правой стопы, покраснение кожи над ними, ограничение движений в них.

Из анамнеза установлено, что страдает внезапными приступами болей в суставах правой стопы около 8 лет, когда впервые на фоне относительного благополучия ночью появились интенсивные боли в первом пальце правой стопы. Одновременно обнаружено было припухание, покраснение и повышение кожной температуры в области поражения. Самостоятельный прием анальгетиков привел к значительному уменьшению болевого синдрома и восстановлению функции суставов. В последующем было замечено, что рецидивирование артрита 1-го плюсне-фалангового сустава возникает после праздничных застолий или интенсивной физической работы. Боль в области правого голеностопного сустава присоединилась в течение последних 6 месяцев. Периодически в области порвженных суставов отмечается треск при ходьбе, особенно по неровной поверхности.

Объективно: телосложение правильное, повышенного питания. В области хрящевой части ушных раковин пальпируются безболезненные плотные образования величиной 0,3 х 0,2 см, белесоватые на изгибе. Кожные покровы чистые, достаточной влажности. Тургор тканей сохранен. Отмечаются костные деформации в области 1-го и 2-го плюсне-фаланговых суставов рпавой стопы с формированием hallus valgus, сочетающиеся с припухлостью, покраснением кожи и повышением местной температуры над этими же суставами. Симптом бокового сжатия правой стопы - положительный. Незначительное ограничение движений 1-го и 2-го пальцев правой стопы. Правый голеностопный сустав припухший, горячий и болезненный при пальпации. Объем активных и пассивных движений в нем ограничен из-за боли.

Клин. анализ крови: Нв - 158 г/л, эр. - 4,5х1012/л, лейк. - 7,9х109/л, СОЭ - 26 мм/час.

Анализ крови на сахар - 4,66 ммоль/л, ПТИ - 87%.

Биохимический анализ крови: билирубин - 13,5 мкмоль/л, холестерин - 5,8 ммоль/л, креатинин - 65 мкмоль/л, мочевая кислота - 589 мкмоль/л, общий белок - 77,5 г/л, белковые фракции - альбумины - 53%, глобулины а1 - 3%, а2 - 9%, в - 14%, у - 21%.

Общий анализ мочи: уд. вес - 1015, реакция слабо-кислая, белок - 0,066 г/л, эр. - 0-2 в п/зр., лейк. - 0-2-4 в п/зр.

1. Выделите основные синдромы, определите ведущий.

2. Обоснуйте предварительный диагноз.

3. Составьте план обследования.

4. Сформулируйте окончательный диагноз.

5. Назначьте индивидуальную терапию.

Рекомендуемая литература:

Основная.

1. Ревматология. Клинические рекомендации. /Под редакцией Е.Л. Насонова- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.

2. Ревматология. Национальное руководство/ Под редакцией Е.Л. Насонова, В.А Насоновой- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.

Дополнительная.

3. Диагностика и лечение в ревматологии. Проблемный подход. /Перевод с английского под редакцией Н.А. Шостак- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.

4. Ивашкин В.Т., Ивашкина Н.Ю., Баранская Е.К. Рациональная фармакотерапия ревматологических заболеваний: руководство. – Изд-во «Литтера», 2011.

5. Ревматология. Клинические лекции/ под редакцией В.В. Бадокина. М.: Литтерра, 2012.

6. Ревматология. Учебное пособие. / под редакцией Н.А. Шостак- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.

7. Ревматические заболеванияв 3-х томах./под редакцией Джона Х. Клиппела, Джона Х. Стоуна. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.

Методические указания подготовлены: профессором кафедры госпитальной терапии Симоновой О.В.______________

Методические указания утверждены на заседании кафедры №___ от «______» .

Зав. кафедрой:_______________(_________________)

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего

профессионального образования