4. Ситуационные задачи для разбора на занятии

1) Алгоритм разбора задач: выделить синдромы, обосновать предварительный диагноз по современной классификации, провести дифференциальный диагноз, составить план обследования, назначить лечение.

2) Пример задачи с разбором по алгоритму

Больная П., 34 лет обратилась к врачу с жалобами на боли и отек мелких суставов кистей рук, лучезапястных суставов, скованность в суставах до обеда, общую слабость, повышение температуры в вечернее время до 37,3-37,5˚.

Боли в суставах беспокоят в течение последних 5 лет.

При осмотре проксимальные межфаланговые суставы кистей рук и лучезапястные суставы отечные, болезненные при движениях и пальпации, кожная температура над ними повышена, окраска суставов не изменена. ЧДД - 18 в 1 мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс - 82 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительных качеств. Тоны сердца ритмичные, звучные. Живот мягкий, безболезненный.

При обследовании в общем анализе крови эритроциты - 3,6 х 10¹² /л, гемоглобин - 100 г/л, лейкоциты - 7,8 х10⁹ /л, СОЭ - 42 мм/час; РФ - 210 ед.

1. Вопросы:

1. Синдромы, ведущий?

2. Наиболее вероятный диагноз?

3. Какое значение имеет наличие РФ (Ig M)?

4. Выберите необходимые методы обследования.

5. Назначьте оптимальный вариант лечения.

3) Задачи для самостоятельного разбора на занятии:

Задача№1

Женщина, 49 лет, обратилась к врачу с жалобами на общую слабость, одышку при физической нагрузке, которая появилась 3 месяца назад, повышение температуры тела до 37,2-37,5⁰ по вечерам, боли и скованность в суставах кистей рук, побеление и болезненность пальцев рук на холоде, похудание на 7 кг.

Была диагностирована двухсторонняя нижнедолевая пневмония, по поводу которой больная получала антибиотики в течение 1 месяца. Состояние не улучшалось. Больная была госпитализирована.

При осмотре: состояние средней тяжести. Кожные покровы на руках плотные, имеются участки пигментации. Акроцианоз. В легких везикулярное дыхание, в нижних отделах – крепитирующие хрипы. ЧСС - 92 уд в 1 мин. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Стул, мочеиспускание без особенностей. При обследовании: в анализах крови выявлено повышение СОЭ до 26 мм/час. при спирографии - ЖЕЛ - 32%. ОФВ1 – 83%. При рентгенографии обнаружены диффузное усиление и деформация легочного рисунка, многочисленные мелкоочаговые тени в нижних отделах. Корни не расширены. При хронометрии пищевода и желудка с бариевой взвесью выявлена гипомоторная дискинезия. Реовазография верхних конечностей выявила сужение артерий. При иммунологическом исследовании определялось повышение титра АНФ, положительный латекс-тест.

Вопросы:

1. Наиболее вероятный диагноз?

2. Выберите необходимые методы обследования.

3. Что такое CREST-синдром?

4. Какие препараты наиболее показаны для лечения данной пациентки?

5. Какие средства наиболее эффективны для лечения синдрома Рейно?

Задача№2

Больная Д., 55 лет, работает дояркой, поступила в клинику с жалобами на боль в мелких суставах кистей, коленных и тазобедренных суставах, припухлость этих суставов, ограничение движений в них, снижение мышечной силы в руках и ногах. Отмечает хруст в суставах при движениях и боли больше по вечерам в пораженных суставах. Заболевание началось 5 лет назад, когда впервые появились непостоянные боли, тугоподвижность снижение силы в кистях, правом тазобедренном суставе, через год присоединились боли в других суставах.

При осмотре: дефигурация проксимальных и дистальных межфаланговых суставов, дефигурация и припухлость коленных суставов, ограничение подвижности и болезненность в пораженных суставах, гипотрофия мышц.

Пульс ритмичный, 84 ударов в мин., АД 130/90 мм.рт.ст. Границы сердца в норме. Тоны сердца ритмичные, удовлетворительной звучности. В легких и органах брюшной полости изменений не выявлено.

Анализ крови: эритроциты – 4,0×10¹²/л, лейкоциты - 9×10⁹/л, тромбоциты 180×10⁹/л, СОЭ - 12 мм/ч; Биохимия крови: общий белок - 75 г/л, СРП – (+++), α1 – глобулины - 12%, серомукоиды – 0,60 ед. Re-графия кистей: признаки околосуставного остеопороза, субхондральный остеосклероз, сужение суставной щели, остеофиты. Re-графия тазобедренных и коленных суставов: признаки околосуставного остеопороза, субхондральный остеосклероз, сужение суставной щели, множественные остеофиты.

(см. Re-графию кистей и Re-графию тазобедренных и коленных суставов на следующей странице)

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. С какими заболеваниями необходимо проводить диф. диагноз?

3. Перечислите диагностические критерии, подтверждающие достоверность диагноза.

4. Составьте план обследования.

5. Составьте план лечения с указанием препаратов.

Рекомендуемая литература:

Основная.

1. Ревматология. Клинические рекомендации. /Под редакцией Е.Л. Насонова- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.

2. Ревматология. Национальное руководство/ Под редакцией Е.Л. Насонова, В.А Насоновой- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.

Дополнительная.

3. Диагностика и лечение в ревматологии. Проблемный подход. /Перевод с английского под редакцией Н.А. Шостак- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.

4. Ивашкин В.Т., Ивашкина Н.Ю., Баранская Е.К. Рациональная фармакотерапия ревматологических заболеваний: руководство. – Изд-во «Литтера», 2011.

5. Ревматология. Клинические лекции/ под редакцией В.В. Бадокина. М.: Литтерра, 2012.

6. Ревматология. Учебное пособие. / под редакцией Н.А. Шостак- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.

7. Ревматические заболеванияв 3-х томах./под редакцией Джона Х. Клиппела, Джона Х. Стоуна. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.

Методические указания подготовлены: профессором кафедры госпитальной терапии Симоновой О.В.______________

Методические указания утверждены на заседании кафедры №___ от «______» .

Зав. кафедрой:_______________(_________________)

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего

профессионального образования