4. Ситуационные задачи для разбора на занятии
Задача 1.
Больной Д., 2 года, с 19.09. обострение распространенной экземы. 20.09. подъем температуры до 40оС; появились мелкие сгруппированные везикулы на местах расположения экземы (лицо, шея, верхняя часть груди) с быстрым переходом в пустулы.
В эпиданамнезе – находился в контакте с отцом, у которого за неделю до заболевания ребенка был herpes labialis. 24.09. госпитализирован в тяжелом состоянии.
На коже головы, шеи, верхней части туловища обширные поверхности мокнутий, с пузырями, толстыми корками желто-коричневого цвета. Увеличены лимфатические узлы – подчелюстные до 1 см, переднешейные до 1 см, заднешейные – цепочкой до 0,5-0,7 см, надключичные до 0,3-0,5 см, подмышечные до 2,5-3 см.
Сформулируйте диагноз.
У каких лиц развивается подобная клиника?
Какая наиболее частая локализация процесса?
Перечислить заболевания, с которыми требуется проведение дифференциальной диагностики.
Назначить лечение.
Профилактика.
Эталон
Герпетическая инфекция (первичная), герпетиформная экзема Капоши тяжелой степени тяжести. Пиодермия. Полиаденопатия.
Герпетическая инфекция наслаивается и осложняет течение хронических дерматозов, при которых имеются эрозивно-язвенные поражения кожи. В 90-95 % случаев герпетиформная экзема развивается у больных атопическим дерматитом. 5-10 % приходится на другие хронические дерматозы (себорейного дерматоза, болезни Дарье, доброкачественной семейной пузырчатки Гутеро-Хейли), при термических ожогах и т.д.
Наиболее частая локализация: лицо, шея, верхняя часть туловища, внутренние поверхности конечностей, локтевые, коленные сгибы.
Требуется дифференциальный диагноз с простым герпесом, опоясывающим герпесом, ветряной оспой, стафилококковыми и стрептококковыми импетиго.
Этиотропная терапия: ацикловир 5-10 мг/кг 3 раза в/в 5-7 дней. Иммуномодулирующая терапия виферон II 500 тыс. 2 раза 5-7 дней. При тяжелом течении – в/в иммуноглобулины 0,1-0,2 мг/кг № 3. Инфузионная терапия с целью дезинтоксикации в режиме нормогидратации при появлении признаков остроразвивающейся внутричерепной гипертензии - в режиме дегидратации. Антибиотики (с учетом наиболее частого наслоения стафилококковой и стрептококковой флоры) курсом 7-10 дней. Антигистаминные препараты (супрастин, тавегил, диазолин и т.д.), кетотифен. Наружное лечение – анилиновые краски; в стадии везикул – противовирусные мази и кремы; для облегчения отторжения очень плотных корок - протеолитические ферменты (трипсин 0,1-0,25 % растворы; «олазоль»; для улучшения эпителизации – мази или кремы с актовегином, солкосерилом.
В целях профилактики герпетической экземы необходимо исключить контакт детей страдающих атопическим дерматитом и другими дерматозами, с больными герпетической инфекцией.
Задача 2.
Ребенок трех лет, физическое и нервно-психическое развитие соответствуют норме. Перенесенные заболевания: рахит 1 степени, ОРВИ, обструктивный бронхит - 1 раз. Заболел остро, вернувшись домой из детского сада. Температура повысилась до 39С, рвота, головная боль. Состояние ребенка продолжало ухудшаться, появилась сыпь. Родители доставили ребенка в больницу.
При поступлении состояние тяжелое, температура 39,5С, вялый, заторможенный, аппетит отсутствует, узкие зрачки с сохраненной реакцией на свет, отмечается увеличение лимфатических фолликулов на задней стенке глотки. Носовое дыхание затруднено. Периферический цианоз. На неизмененном фоне кожи лица, туловища, ягодиц, верхних и нижних конечностей - геморрагическая сыпь неправильной формы, различной величины, склонная к слиянию, в центре больших элементов видны участки некроза. При аускультации дыхание жесткое. Перкуторный звук ясный легочный. ЧД - 42 в 1. Тоны сердца глухие, тахикардия до 148 в 1, АД - 65/30 мм рт ст. Границы относительной сердечной тупости: верхняя - второе межреберье, левая - 2 см наружи от среднеключичной линии, правая - правая парастернальная линия. Живот мягкий, безболезненный. Край печени на 1,5 см выступает из-за края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул был однократно, оформлен. Мочился последний раз 4 часа назад. Менингеальные симптомы отрицательные.
Осмотр окулиста - расширение вен сетчатки, кровоизлияния на глазном дне.
ОАК: Hb - 120г/л, эр. - 3,9х1012/л, цв.пок. - 0,8, лейк. - 15,5х109/л, эоз. - 2%, п/я - 22%, с/я -53%, лимф. - 15%, мон. - 8%. СОЭ - 28 мм в час.
Методом "толстой капли" крови обнаружены диплококки, расположенные внутриклеточно.
1. Поставьте диагноз.
2. Какие симптомы подтверждают диагноз?
3. Какие исследования помогут в диагностике заболевания?
4. Дифференциальный диагноз.
5. Назначьте лечение.
6. Противоэпидемические мероприятия в детском саду.
Эталон
Диагноз: менингококковая инфекция, генерализованная форма, менингококкцемия, ИТШ II степени.
Симптомы: внезапное начало, высокая температура, головная боль, вялость, заторможенность, рвота, тяжелое общее состояние, геморрагическая сыпь, данные осмотра окулиста, данные обследования толстой капли крови.
Исследования: бактериологическое и микроскопическое исследование слизи из носоглотки и крови на менингококк, люмбальная пункция с посевом ликвора.
Дифференциальный диагноз с геморрагическим васкулитом, гриппом.
Лечение: лечение в ОРИТ; кислородотерапия; гидрокортизан 30 мг/кг + преднизолон 10 мг/кг (по преднизолону 70 мг 4 раза в день); реополиглюкин 150 мл, допамин 5 - 15 мкг/кг в 1; левомицетин сукцинат 100 мг/кг/с по 350 000 ЕД 4 раза в день; аскорбиновая кислота по 0,05 3 раза в день; лечение ДВС-синдрома - гепарин 3000-5000 ЕД; антигипоксанты; инфузионная терапия с целью восполнения ОЦК, дезинтоксикации, 10% раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой 5%, гемодез, коррекции электролитного баланса и КОС; ингибиторы протеолиза - контрикал 5 000 ЕД.
Противоэпидемические мероприятия в детском саду: экстренное извещение в СЭС, карантин на 10 дней, осмотр контактных ЛОР-врачом, осмотр педиатра и термометрия контактных детей и взрослых, введение контактным иммуноглобулина в дозе 3 мл, двукратное обследование на менингококк контактных детей с интервалом 3-7 дней.
Рекомендуемая литература:
Основная:
Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшева О.В. Инфекционные болезни у детей. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2011. – 688 с., ил.
Дополнительная:
1. Вирус краснухи и его тератогенное действие. Патогенез, клиника, диагностика, профилактика синдрома врожденной краснухи. Сообщение 1. Вирус краснухи: молекулярно-биологические свойства. Антипова А.Ю.// Инфекция и иммунитет. 2011. Т. 1. № 1.С. 23-28.
Менингококковая инфекция (клиника, диагностика, лечение, профилактика) Брико Н.И. // Фарматека. 2011. № 4. С. 56-63.
Случай летального исхода от иерсиниозной инфекции Бехтерева М.К., Суворова И.Ю., Петрова Н.В., Иванова В.В., Насыров Р.А. // Клинико-лабораторный консилиум. 2010. № 1. С. 46-48.
Составитель: доцент кафедры инфекционных болезней, к.м.н. Егорова Т.В.
Методические указания утверждены на заседании кафедры
№ от « » 20 г.
Зав.кафедрой инфекционных болезней
д.м.н., профессор А.Л.Бондаренко