Клиника
Бруцеллез отличается от других инфекционных заболеваний выраженным полиморфизмом клинической симптоматики. Одной из его ведущих черт является склонность к длительному, рецидивирующему течению.
Существующая клиническая классификация А.В. Билибина (1947) построена на клинико-патогенетическом принципе и предусматривает инкубационный период, фазу генерализации инфекции, фазу латенции, фазу локализации инфекции с рецидивирующей генерализацией и фазу стойкой локализации инфекции. Классификация соотносит основные фазы патогенеза заболевания с клиническими периодами и симптомами бруцеллеза.
В классификации Г. П. Руднева (1949), помимо длительности процесса, его компенсации, отражены тяжесть заболевания, преобладающее поражение органов и систем, исход заболевания и трудовой прогноз.
Приведенная классификация к настоящему времени о значительной степени устарела. Так, например, претерпевают изменения клинические симптомы и форма заболевания у вакцинированных лиц. Ряд авторов считают, что в настоящее время не встречаются самостоятельные легочная или гепатолиенальная формы хронического бруцеллеза (Белозеров Е. С, 1985). Данные замечания лишний раз подчеркивают динамичность отношения к классификациям в зависимости от развития общества, решения основных экономических и социальных, включая медицинские, проблем.
Инкубационный период при бруцеллезе продолжается от 1 до 3 нед. В ряде случаев возможно его удлинение до «нескольких месяцев (так называемая первичная латенция). Заболевание чаше начинается постепенно, а в 40% случаев — остро. Описаны и бессимптомные формы болезни.
При постепенном начале заболевания, как правило, наблюдается продромальный период от нескольких суток до недель. Больных беспокоят недомогание, чувство разбитости, подавленности настроения, нарушения сна, снижение работоспособности. Ряд больных отмечают головную боль, раздражительность, боли в пояснице, различных группах мышц, суставах, ознобы. В этот период выявляются субфебрилитет, увеличение печени, селезенки, лимфатических узлов. Переход продромального периода в острую стадию, как правило, носит стертый характер. В случаях отсутствия продромальных явлений заболевание начинается остро с приступами лихорадки.
В острый период на первый план выступают симптомы интоксикации: лихорадка, ознобы, повышенная потливость, слабость, боли в мышцах и суставах, увеличенные печень, селезенка, лимфатические узлы (шеи, подмышечные, паховые, бедренные). Иногда наблюдаются кожные сыпи типа крапивницы, эритематозных, розеолоподобных и других элементов, появление участков депигментации, склеродермия.
Большинство пациентов 95,6 % предъявляют жалобы на боли в крупных и мелких суставах; 69,5 % жаловались на боли в шейном и поясничном отделах позвоночниках; 69 % - на онемения в конечностях;
52.1 % - судороги мышцах; 26 % - скованность движений; 91,3 % - головная боль; 56 % - общая слабость; 56 % боли в области сердца; 52.2 % - потливость; 39,1 % - повышенная утомляемость; 26 % шум и заложенность в ушах; 21,7 % - неуравновешенное поведение; 13 % - апатия.
У взрослых превалирует микролимфаденопатия с медленным и вялым течением. У детей лимфатические узлы больших размеров, их увеличение наблюдается значительно чаще. Нередко наблюдается увеличение лимфатических узлов средостения и мезентериальных.
Лихорадка — наиболее постоянный симптом бруцеллеза. Различают следующие типы температурных кривых: волнообразную, интермиттируюшую, ремиттирующую, субфебрильную. Лихорадочные волны сопровождаются обильным потоотделением — характерным признаком, проявляющимся и при нормальной температуре тела, промежутки между волнами повышенной температуры бывают от 3 до 5 дней, могут составлять несколько недель, нередко месяцев. Следует подчеркнуть, что, несмотря на высокую температуру, больные сравнительно хорошо переносят ее "на ногах".
Значительным изменениям подвержена сосудистая система. Сосудистые изменения напоминают ДВС-синдром: капилляропатия с нарушением кровотока как в венозной, так и в артериальных капиллярах. Характерны геморрагические проявления: кровоточивость десен, носовые кровотечения, геморрагические сыпи, изредка затяжные менструации со значительной кровопотерей. Наблюдаются умеренные нарушения миокарда, что отражается снижением зубца Т на ЭКГ.
Классификация Г. П. Руднева
Форма бруцеллеза:
Состояние
1 .Острый (до 3 мес)
2.Подострый (до 6 мес)
3.Хронический (обострение, рецидив, латенция)
4.Резидуальный (клиника последствий бруцеллеза)
Стадии:
1 .Компенсация 2.Субкомпенсация 3. Декомпенсация
Клиническая классификация хронического бруцеллеза:
I. Форма висцеральная
1 .Сердечно-сосудистая
2.Легочная
3 .Гепатолиенальная
П. Форма костно-суставная или локомоторная
I .Поражение суставов
2.Поражение костей
3.Поражение мягкого скелета
4.Комбинированная
III. Форма нервная (нейробруцеллез)
1 Поражение периферической нервной системы
2.Поражение центральной нервной системы
3. Психобруцеллез
IV. Форма урогенитальная
V. Форма клинически комбинированная (с конкретизацией в скобках)
VI. Хронический бруцеллез — микст (бруцеллез с малярией, бруцеллез с туберкулезом, бруцеллез с сифилисом).
К частым клиническим проявлениям бруцеллеза относят функциональные изменения нервной системы с общими проявлениями поражения ЦНС. Из поражений периферической нервной системы характерны радикулиты, невриты, плекситы.
У подавляющего числа больных (до 80%) увеличиваются печень и селезенка. В остром периоде возможно развитие специфической очаговой пневмонии, иногда бруцеллезных бронхитов.
Поражение мочеполовых органов манифестируется умеренной альбуминурией, микрогематурией, появлением единичных цилиндров, клеток почечного эпителия. Редко развиваются гломерулонефрит, иногда с нефротическим компонентом.
При подострой форме бруцеллеза (условно через 3 мес от начала заболевания) помимо симптомов интоксикации выявляются очаговые поражения в виде артритов, невритов, плекситов и т. п. Условно через 6 мес от начала болезни бруцеллез считают хроническим.
Для хронического бруцеллеза характерно вовлечение в патологический процесс новых органов и систем. В клинической симптоматике преобладают выраженные очаговые поражения, а явления общей интоксикации отступают на задний план. Температура чаще субфебрильная или нормальная, иногда устанавливается упорный субфебрилитет. Характерно рецидивирующее течение болезни.
С появлением очаговых изменений в локомоторном аппарате или нервной системе состояние больных ухудшается. Превалируют поражения локомоторного аппарата, проявляющиеся в различных сочетаниях и комбинациях, т. е. поражение костно-суставной системы, мышц и связочного аппарата. При пальпации туловища обнаруживаются болезненные уплотнения, фиброзиты и целлюлиты (узелки или тяжи). Больные жалуются на миалгии, артралгии. Боли носят преходящий "летучий" характер. При бруцеллезе поражаются не только крупные суставы (плечевые, локтевые, тазобедренные, коленные и голеностопные), но и мелкие. Бруцеллезный полиартрит протекает длительно, месяцами. В результате хронического воспалительного процесса изменяется конфигурация суставов, ограничивается их функция. В последующем развиваются анкилозы, контрактуры, мышцы атрофируются. Часты бурситы, тендовагиниты. В костной ткани при рентгенологическом исследовании выявляются артрозоартриты, участки остеопороза, сужения суставных щелей, склерозирование. Характерны боли, скованность и ограничение движений, деформация (спондиллез) различных отделов позвоночника.
В настоящее время редко встречаются бруцеллезные менингиты, менингоэнцефалиты, диэнцефальный синдром, арахноидиты — формы, объединяемые понятием "нейробруцеллез". Редко встречаются и бруцеллезные психозы, протекающие длительно, с обострениями и рецидивами. Чаще наблюдается так называемый "уход в болезнь", повышенная истощаемость, снижение памяти. Подвержены поражению органы чувств — у больных возникают ириты, кератиты, невриты и атрофия зрительного и слухового нервов. Как исход возможно развитие полной слепоты или глухоты.
Поражение половых органов: орхиты, эпидидимиты приводят к снижению половой функции и импотенции. У женщин могут развиваться маститы, сальпингиты, оофориты, метриты, эндометриты, которые приводят к аменорее, дисменорее, самопроизвольным абортам, развитию бесплодия.
По данным ряда авторов, в последние годы снизилась частота тяжелых форм бруцеллеза, редкими стали поражения опорно-двигательного аппарата, реже выявляются поражения периферической нервной системы, снизилась частота висцеральных, урогенитальных комбинированных форм, бруцеллеза-микст. Причиной этого является широкая вакцинация групп населения повышенного риска, повышение материального и культурного уровня населения, раннее применение антибиотического лечения.
В клинической картине последствий бруцеллеза на первое место выступают симптомы локальных изменений.