Задания для самостоятельной внеаудиторной работы:
Ознакомиться с теоретическим материалом по теме занятия с использованием конспектов лекций, рекомендуемой учебной литературой.
Cуществуют следующие клинико-патогенетические критерии ИТШ: • генерализация инфекции и выраженность интоксикационного синдрома; • нарушения КОС и водно-электролитного обмена; • гипоксия; • гемодинамические расстройства; • расстройства микроциркуляции и капилляротрофи-ческая недостаточность; • ДВС-синдром; • развитие "шоковых органов" и полиорганной недостаточности.
"Шоковые органы" могут обнаруживаться не только у больных с ИТШ и, следовательно, не являются эквивалентом шока. По мнению В.А.Гологорского и соавт. (1988), дисфункция органов при шоке определяется их резервами и исходной способностью противостоять метаболическим расстройствам. По данным Г.А Рябова (1994), метаболические расстройства у больных с ИТШ сводятся к: 1) гипергликемии; 2) повышению уровня свободных жирных кислот; 3) катаболизму белков с повышением синтеза мочевины; 4) повышению внутриклеточной осмолярности.
В последние годы клинико-патогенетические различия в процессах, обусловленных грамположительной и грамотрицательной флорой, вызывающих ИТШ, рядом исследователей во внимание не принимаются и рассматриваются как архаизм.
Шоковые состояния с патофизиологических позиции целесообразно разделить на 2 категории ; 1) со сниженным сердечным выбросом и нарушенной общей периферической тканевой перфузией; 2) с нормальным или повышенным сердечным выбросом и нарушенным распределением периферического кровотока.
По мнению Г.А.Рябова (1994), для шока характерна фазовость патологического процесса. По данным В.Л.Айзенберга (1993, 1995), при ИТШ у детей, страдающих острыми кишечными инфекциями, целесообразно различать две стадии: компенсированную и декомпенсированную. Первая стадия характеризуется патологической гипердинамией с увеличением сердечного индекса в значительных пределах, тахикардией и натриемией при нормальной концентрации калия, вторая — гиподинамическим вариантом нарушения кровообращения со снижением сердечного индекса, гипонатриемией и гипокалиемией.
Для ИТШ у больных с острыми кишечными инфекциями характерно развитие ДВС-синдрома. При этом четко определяется фазовость коагулопатии. В одних случаях в клинической картине доминируют проявления тромбоза, в других — развитие геморрагического синдрома. При этом тромбоз чаще регистрируется в области мезентериальных, реже в области коронарных и мозговых сосудов. Кровоизлияния выявляются чаще на коже, слизистой оболочке кишки, в паренхиме легких, веществе и оболочках головного мозга.
Помимо непосредственного действия бактериальной флоры на сердечно-сосудистую систему и клеточный метаболизм, патогенез ИТШ определяется действием эндотоксина и липополисахаридных компонентов оболочек грамотрицательных бактерий. Последние активируют систему комплемента и освобождают биологически активные амины.
Таким образом, вначале развивается гипердинамическая фаза шока, и в связи с постепенным перемещением внутрисосудистой жидкости в интерстициальное и внутриклеточное пространства возникает гиподинамическая Фаза шока. С этого момента ИТШ более сходен с гиповолемическим. Патогенез шока представлен ниже в виде схемы. Практически важным является разграничение шока У больных с острыми кишечными инфекциями по степени тяжести.
Шок I степени (компенсированный): тяжелое состояние больного, двигательное беспокойство, периодическое возбуждение, состояние тревоги, повышенная температура тела, бледность кожных покровов, цианоз губ и ногтевых фаланг. Характерны умеренная одышка, тахикардия и нормальное АД. Диурез умеренно снижен. Рвота и жидкий стул несколько раз в сутки. В крови — метаболический ацидоз, чаще компенсированный, гипокалиемия.
Шок II степени (субкомпенсированный): тяжелое состояние больного, заторможенность. Температура тела повышенная или нормальная. Бледность кожного покрова, цианоз. Тахикардия и глухость тонов сердца.
Пульс слабого наполнения, АД 85/60—60/20 мм рт.ст. рвота и жидкий стул под себя несколько раз в сутки. Олигурия. Декомпенсированный метаболический ацидоз, гипоксемия, гипокалиемия.
Шок III степени (декомпенсированный): крайне тяжелое состояние, сознание сохранено, возможны бред и галлюцинации, при отеке головного мозга — судороги и потеря сознания. Гипотермия и тотальный ацидоз. Тоны сердца глухие, пульс нитевидный или не определяется. дД 50/0 мм рт.ст. Анурия. Стул жидкий под себя несколько раз в сутки, но может отсутствовать. Рвота чаще всего сохраняется. В крови — декомпенсированный метаболический ацидоз, гипоксемия.
При пищевых токсикоинфекциях ИТШ наблюдался у 32 больных (0,1 %), в том числе с выраженным обезвоживанием — у 15, без выраженного обезвоживания — у 17 больных. При сальмонеллезе ИТШ развился у 21 больного (0,6 %), в том числе с выраженным обезвоживанием — у 9, без выраженного — у 12. При острой дизентерии ИТШ наблюдался у 4 больных (0,2 %) и всегда протекал без выраженного обезвоживания. Таким образом, ИТШ чаще всего возникал у больных сальмонеллезом.
2) Вопросы для самоконтроля:
Перечислите нозологические формы инфекционных болезней, при которых наиболее часто развивается ИТШ.
Перечислите факторы, способствующие развитию ИТШ.
Инфекционно-токсический шок представляет собой распределительный, гиповолемический, кардиогенный или смешанный шок?
Перечислите компоненты распределительного шока при ИТШ.
Перечислите компоненты гиповолемического шока при ИТШ.
Перечислите компоненты кардиоганного при ИТШ.
Какой синдром соответствует клинике ИТШ III степени?
При ИТШ и дегидратации III степени у детей обычно выявляется снижение функции коры надпочечников?
Назовите 3 клинические формы инфекционного токсикоза у детей.
Назовите клинико-лабораторные критерии различных стадий ДВС.
Назовите наиболее эффективные стартовые противошоковые препараты.
Какая скорость введения противошоковых растворов (мл/кг в 1 час) в первые 1-3 часа интенсивной терапии шока?
Назовите дозы кортикостероидов при ИТШ разной степени.
Что такое инфукол?
При ДВС I стадии гепарин вводят из расчёта (ЕД/кг в сутки)?
Через какое время при адекватном сосудистом восполнении при ИТШ при отсутствии положительного эффекта необходимо использование вазопрессорных препаратов:
Какую часть объема вводимой жидкости составляет объём коллоидов при ИТШ у детей?
За сколько часов при адекватной инфузионной терапии удаётся ликвидировать ИТШ II степени?
19. Какова оптимальная стартовая скорость инфузии на I этапе инфузионной терапии при ИТШ у детей?
20. При III стадии ИТШ диурез составляет?
21. Перечислите факторы неблагоприятного исхода ИТШ.
3) Тесты по ИТШ:
1. Какой синдром соответствует клинике ИТШ III степени?
1) Мартина-Олбрайта
2) Кандинского–Клерамбо
3) Уотерхауса-Фридериксена
4) Дистресс-синдром
2. Какова физиологическая потребность в воде ребенка в возрасте 11 мес. (мл/кг)?
1) 50
2) 70
3) 100
4) 130
5) 150
3. При ИТШ функция коры надпочечников
1) повышается
2) снижается
4. При ИТШ I степени доза преднизолона составляет (мг/кг/сут):
1) 1-2
2) 5–10
3) 10-20
4) 20-30
5. У ребенка 12 месяцев скорость инфузии в режиме нормогидратации составляет (мл/час):
1) 30
2) 50
3) 90
4) 110
5) 120
6. Является ли ДВС-синдром обязательным компонентом сепсиса:
1) Да
2) Нет
7. В течение первого часа инфузионной терапии при шоке I степени необходимо ввести растворов (мл/кг)
1) 20 – 30
2) 50 - 60
3) 100
8) Какова длительность волемического эффекта коллоидных растворов (час)?
1) 1 - 2
2) 3 – 4
3) 10 – 12
4) 20 – 30
9. Какова длительность волемического эффекта изотонических солевых растворов (час)?
1) 0,5
2) 1 – 2
3) 5 - 6
4) 10 – 12
10. Критерием острой надпочечной недостаточности у детей является снижение базовой концентрации кортизола менее (мкг/дл)
1) 11
2) 18
3) 30
4) 50
Эталон к тест-контролю по ИТШ:
1.4; 2. 4; 3.2; 4.2; 5.2; 6.1; 7.1; 8.2; 9.1; 10.2.
4) Напишите дифференциально-диагностическую таблицу степеней инфекционно-токсического шока.
Рекомендуемая литература:
Основная литература
1. Александрович Ю.С., Гордеев В.И., Пшениснов К.В. Интенсивная терапия инфекционных заболеваний у детей. – Санкт-Петербург: Элби-СПб, 2010. – 320 с., ил.
Дополнительная литература
Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшева О.В. Инфекционные болезни у детей: учебник. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 688 с.
Грипп / сост. Бондаренко А.Л., Савиных Н.А., Савиных М.В., под редакцией Бондаренко А.Л., КГМА, 2010, 88 с.
Менингиты / сост. Бондаренко А.Л., Утенкова Е.О., под редакцией Бондаренко А.Л., КГМА, 2011, 74 с.
Интернет-сайты:
1 • WWW. 111 feet о 1 ogy. ru
2. www.consilium -mcdicum.com
3. www.doctor.am.gradusnik.ru
4. www.vakcina.ru
5. www.medline.ru
Составитель: доцент кафедры инфекционных болезней, к.м.н. Калужских Т.И.
Методические указания утверждены на заседании кафедры
№ ____________ от «____ » ____________________ 2011 г.
Заведующая кафедрой инфекционных
болезней Кировской ГМА,
д.м.н., профессор А.Л. Бондаренко