Клиническая задача

Больная К, 17 лет. обратилась с жалобами на повышение температуры тела до 39,6°С, ознобы, потливость. Из анамнеза: 2 недели назад появился фурункул на наружной поверхности левого плеча, по поводу чего назначено местное лечение. Через 3 дня больная отметила повышение температуры тела до субфебрильных цифр, вскоре лихорадка приняла гектический характер, стала сопровождаться потливостью и ознобами. На следующий день после госпитализации остро возникло чувство нехватки воздуха, сильная одышка, появилась головная боль. Состояние на момент осмотра крайне тяжёлое за счёт лёгочно-сердечной недостаточности. В зеве без особенностей, в лёгких сухие хрипы, ослабление дыхания, больше справа. ЧДД 30 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий, безболезненный. На рентгенограмме грудной клетки крупные, неправильной округлой формы тени в обоих лёгких, больше справа; правый синус затемнён, признаки наличия в нём жидкости. При пункции правого синуса получена гнойно-кровянистая жидкость. Анализ крови на стерильность: рост стафилококков.

Вопросы:

1. Сформулировать диагноз.

2. Обосновать диагноз.

3. Перечислить заболевания, с которыми требуется проведение дифференциального диагноза.

4. Какова специфическая диагностика

5. Оценить данные рентгенограммы.

6. Назначить лечение.

Эталон

1. Клинический диагноз: стафилококковый чрезкожный сепсис тяжёлой степени тяжести, острое течение, септикопиемия: двухсторонняя пневмония, пиогемоторакс. ДН 3.Фурункул плеча.

2. Диагноз поставлен на основании острого начала заболевания, наличия первичного очага инфекции - фурункул на левом плече, синдромов: интоксикационно-воспалительного, уплотнения лёгочной ткани, поражения плевры, поражения кожи, дыхательной недостаточности.

3. Дифференциальный диагноз – с сепсисом другой этиологии, менингококцемией, тифами (брюшной, сыпной), генерализованным сальмонеллезом, малярией, лептоспирозом, ГЛПС, бруцеллезом и др. С тяжёлыми пневмониями другой этиологии.

4. Специфическая диагностика: получена гемокультура. Дополнительные методы диагностики: ОАК, ОАМ.

Рентгенография лёгких в прямой и правой боковой проекциях в динамике.

Биохимический анализ крови: обший белок, белковые фракции, билирубин, трансаминазы, креатинин, мочевина, глюкоза, КФК, коагулограмма, водно-электролитный баланс, кислотно-основное равновесие, газовый состав артериальной крови, ЭКГ. Анализ плевральной жидкости на клеточный состав, БК, стерильность, чувствительность к антибиотикам. 3 посева крови в первые сутки до начала применения антибиотиков, в следующие 10 дней: забор крови на стерильность 1 раз в день. Исследование отделяемого фурункула.

5. На рентгенограмме грудной клетки признаки двусторонней пневмонии, наличие жидкости в правом синусе При пункции правого синуса получена гнойно-кровянистая жидкость, что говорит о гнойно-кровянистом характере экссудата. Анализ крови на стерильность: рост стафилококков., что подтверждает этиологию заболевания.

6. Лечение:

Госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии. Постельный режим. Ванкомицин ЗОмг/кг в сутки. Антистафилококкоиая плазма 600 мл/с. Санация первичного очага. Дезинтоксикационная терапия: РеоХЕС 500 мл, р-р глюкозы 5%-400мл+ 4 ЕД инсулина, р-р хлорида натрия 0.9%-400 мл. Плазмоферез. УФО крови. Преднизолон 60 мг/с. Эуфиллин 2,4%-5,0. Витамин С 5% 20мл/с. Рибоксин 2%-10,0. Оксигенотерапия.

Задачи для самостоятельного разбора на занятии

Задача 1.

Больная К., 70 лет, поступила в инфекционный стационар с жалобами в течение последнего года на периодически возникающую лихорадку до 37,5-37,8^оС, ознобы, потливость, небольшую слабость, кровоточивость десен; отмечает беспричинное снижение массы тела за последний год на 10 кг.

Из анамнеза: в течение 20 лет – СД 2 типа; 1 год назад лечила зубы в частной клинике по поводу множественного глубокого кариеса с пульпитом зубов нижней челюсти.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Температура тела 37,8^оС. Кожа бледная, суховата. Десны воспалены, кровоточат. Слизистая ротоглотки – без изменений. Пальпируются увеличенные до 1,5 см, чувствительные, подчелюстные лимфатические узлы. В легких дыхание ослабленное везикулярное, шумов и хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные; шумов нет. Пульс = ЧСС = 85 уд/мин. АД 100/60 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень на +1 см из-под края ребра по правой средне-ключичной линии, край эластичен, безболезненный. Селезенка увеличена. Симптом Пастернацкого (-) с обеих сторон, отеков нет. Стул и моча – в норме. Диурез не снижен.

ОАК: лейкоциты - 14 х 10⁹/л, п/я - 10%, с/я - 85%, э - 1%, лф - 10%, мон - 4%, СОЭ - 45 мм/ч.

ОАМ: в норме.

Рентгенологическое исследование костей лицевого черепа (по рекомендации стоматолога): обнаружены признаки разрушения костной ткани нижней челюсти в области моляров справа.

Бак. исследование крови: Ps. aeruginosa.

Вопросы:

1. Клинический диагноз.

2. Обоснование диагноза.

3. Факторы, предрасполагающие к развитию заболевания.

4. Возможный источник инфекции.

5. Дифференциальный диагноз.

6. Этиотропная терапия.

7. Определение заболевания.

8. Классификация заболевания с учетом локализации входных ворот и/или первичного очага инфекции.

9. Принципы антимикробной терапии заболевания.

10. Особенности серологической диагностики заболевания с определением антител.

Задача 2.

Больная Ш., 58 лет, находится в хирургическом стационаре первый день послеоперационного периода (операция по поводу острого аппендицита). На 2-й день появилась высокая лихорадка до 40⁰С, потрясающий озноб, потливость, сильная слабость, головокружение, головная боль, тошнота, анорексия, однократная рвота, боли в мышцах и крупных суставах, сыпь на руках, ногах и теле.

Объективно: состояние тяжелое. Температура тела 36,8⁰С. В сознании, но на вопросы отвечает односложно. Носом идет кровь, десны кровоточат. Кожные покровы бледные с акроцианозом, на руках, ногах, теле – множественные геморрагии. В легких дыхание ослабленное везикулярное, шумов и хрипов нет. ЧДД 24 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны, шумов нет. Пульс = ЧСС = 115 ударов в мин. АД 70/50 мм Hg. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот напряжен, Sp Щеткина-Блюмберга, Менделя резко (+). Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого (-) с обеих сторон, отеков нет. Стула не было 2 дня. Диурез 350 мл/сут., моча с красноватым оттенком.

Status localis: в области послеоперационной раны – гиперемия, отечность, признаки воспаления, через дренаж выделяется гнойно-геморрагическое содержимое.

Общий анализ крови: лейкоциты - 16,3х10⁹/л, палочкоядерные - 10%, сегментоядерные - 49%, эозинофилы - 3%, лимфоциты - 25%, моноциты - 12%, СОЭ - 35 мм/ч, тромбоциты - 130х10⁹/л.

Бак. исследование крови: высев E. coli.

Вопросы:

1. Клинический диагноз.

2. Обоснование диагноза.

3. Дифференциальный диагноз.

4. Этапы антибактериальной терапии при заболевании.

5. Этиотропная терапия в данном случае.

6. Условия для возникновения заболевания.

7. Классификация заболевания с учетом его длительности.

8. Требования к исследованию крови на стерильность при данном

заболевании.

9. Дайте определение заболевания.

10. Профилактика.