Ситуационная задача №1
Больной 42 года, поступил в инфекционную больницу 27 августа с жалобами на повышение температуры тела до 39,8оС, головную боль, слабость, боли в икроножных мышцах, сыпь. Заболел остро 3 дня назад, когда резко повысилась температура тела до 39,8оС, появилась головная боль, боли в икроножных мышцах. К врачу не обращался, не лечился. На 3-й день заболевания было носовое кровотечение, на коже груди, живота, рук заметил появление сыпи, отмечал снижение диуреза, в связи с чем обратился за медицинской помощью, госпитализирован.
В контакте с инфекционными больными не был, накануне заболевания ходил в туристический поход, ночевал в лесу.
Объективно: состояние тяжелое, заторможен. Менингеальных и очаговых симптомов нет. Лицо одутловатое, гиперемировано, сосуды склер и конъюнктив резко инъецированы. На коже конечностей и туловища отмечается петехиальная сыпь. Дыхание жесткое, сухие хрипы. Тоны сердца глухие, ЧСС 125 в минуту, АД 100/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, край печени на 3 см выступает из-под правой рёберной дуги, пальпируется нижний полюс селезёнки. Выраженная болезненность при пальпации поясничной области с обеих сторон. За последние сутки диурез 100 мл.
В общем анализе крови: Эр – 3,6*1012/л, Нв – 132 г/л, лейкоциты – 18,7*109; п/я – 9%, с/я – 60%, эоз. – 5%, лимфоциты – 26%, СОЭ – 52 мм/час.
Общий анализ мочи: белок – 3 г/л, leu – 20 в п/з, Er – 10 в п/з, гиалиновые цилиндры (++++), плоский эпителий (+++).
Ситуационная задача №2
Больная Б., 20 лет, поступила в инфекционное отделение на 7-ой день болезни. Заболевание началось остро, когда после озноба температура тела повысилась до 38,50С, появилась головная боль, першение в горле. На 2-й день болезни наблюдалась участковым терапевтом. Назначенное лечение улучшения не приносило. На 7-ой день болезни потемнела моча, больная заметила иктеричность склер, сохранялась слабость, появилась тяжесть в области печени, тошнота, однократная рвота, температура тела нормализовалась.
Из эпидемиологического анамнеза известно, что муж 4 недели назад перенес желтушную форму вирусного гепатит А.
При поступлении в стационар - состояние средней степени тяжести. Беспокоит слабость, недомогание, тяжесть в области печени. При осмотре определяется желтушность склер и кожи, язык обложен белым налётом, влажный. Пульс = 68 ударов в минуту, ритмичный, среднего наполнения, АД = 110/80 мм Hg. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, умеренно безболезненный в эпигастрии и правом подреберье. Печень выступает на 3 см из-под края ребра, чувствительна при пальпации, селезенка не увеличена.
ОАК: Hb = 120 г/л, эр. = 4,0х1012/л, ЦП = 0,9, тр. = 280х109/л, лейк. = 3,6х109/л, п. = 1%, с. = 49%, э. = 2%, лимф. = 41%, СОЭ = 4 мм/ч.
Биохимический анализ крови: общий билирубин = 90 мкмоль/л, прямой = 69 мкмоль/л, непрямой = 21 мкмоль/л, АЛТ = 392 ЕД/л, АСТ = 242 ЕД/л, тимоловая проба = 11,2 ЕД S-H, протромбин = 65%.
ИФА: анти-НАV IgM (+).
Ситуационная задача №3
Больной И., 39 лет, работник мясокомбината, заболел остро 9.11.: появились головная боль, слабость, сильный озноб, повысилась температура тела до 39,6ºС. Отмечал выраженные боли в мышцах, особенно икроножных, боли в поясничной области, стал меньше мочиться. С диагнозом «острый пиелонефрит» наблюдался врачом поликлиники, принимал 5-НОК, бисептол. Однако высокая температура не снижалась и в течение последующих 5 дней сохранялась на уровне 38º-39ºС. 13.11. заметил желтуху.
Вызванный повторно участковый врач установил: состояние тяжелое, температура тела 39,8ºС. Лицо гиперемировано, одутловато. Склеры инъецированы. На слизистых оболочках конъюнктивы мелкие кровоизлияния. Кожа и склеры ярко желтого цвета. На коже грудной клетки видна петехиальная сыпь. Язык сухой, обложен грязным налетом. В легких застойные влажные хрипы. Тоны сердца глухие, пульс 130 уд. в мин., удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 110/60 мм рт. ст. Живот несколько вздут, мягкий, безболезненный. Печень пальпируется на 3 см ниже правой реберной дуги, болезненная. Пальпируется край селезенки. Со слов больного – в течение дня не мочился. Менингеальные симптомы отрицательные. Больной был направлен в инфекционный стационар с подозрением на острый вирусный гепатит.
С приемной отделении стационара проведено срочное обследование больного: лейкоциты в периферической крови – 15·10 9/л; гемоглобин -100 г/л; СОЭ -35 мм/ч.
Билирубин крови – 250 мкмоль/л, (прямой 100 мкмоль/л); АлАТ – 2,5 ммоль/л; мочевина – 65 ммоль/л; креатинин – 0,8 ммоль/л. Общий анализ мочи: белок 0,33 г/л; эритроциты 50 в поле зрения; единичные гиалиновые и зернистые цилиндры.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Основная литература:
Лекции по инфекционным болезням кафедры.
Инфекционные болезни и эпидемиология: учебник. - 2-е изд., испр. и доп./ Под ред. В.И. Покровского, С.Г. Пака. - М.: ГЭОТАР- Медиа, 2012. - 816 с.
Ющук Н.Д.. Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни/ М-ГЭОТАР, 2011, 742 с.
Дополнительная литература:
Дифференциальный диагноз хронических гепатитов инфекционного и неинфекционного генеза /сост. Бондаренко А.Л., Барамзина С.В., Любезнова О.Н., под редакцией Бондаренко А.Л.- КГМА.- 2011.- 74 с.
Вирусный гепатит С. Актуальные проблемы лечения / С.Н. Жаров, В.И., Лучшев, Б.И. Санин // Российский. мед. журн.. - 2010. - № 5. - С.22-25.
Бондаренко А.Л., Хлебникова Н.В., Козлова Е.Е., Жуйкова В.И. Случай лептоспироза в эндемичном районе // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2010. № 5. С. 42-44.
Роль альфа-фетопротеина в комплексной диагностике прогрессирующего течения хронических гепатитов В и С / И. А. Белавина, О. П. Дуданова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2012. - N 3. - С. 57-63.
Количественное определение HBsAg: новые возможности в диагностике HBV-инфекции / Е. В. Гарагуля, Н. В. Мазурчик, П. П. Огурцов // Вестник последипломного медицинского образования: науч.-практ. и информ. журн. - 2013. - N 4. - С. 39-41.
Сравнительная характеристика клинического течения, повреждения и регенерации печени при хронической HBV- и HCV-инфекции / В. Е. Карев, Ю. В. Лобзин, В. А. Цинзерлинг // Журнал инфектологии: научно-практический журнал. - 2013. - N 1. - С. 91-98.
Методические указания подготовлены:
Доцентом кафедры инфекционных болезней
Кировской ГМА, к.м.н. С.В.Аббасовой
Методические указания утверждены на заседании кафедры №___ от «____»________________ 20____ г.
Заведующая кафедрой инфекционных болезней
Кировской ГМА, д.м.н., профессор А.Л.Бондаренко