1. Патогенез поражения нервной системы при острой печеночной недостаточности.

2. На чем основаны критерии тяжести острых вирусных гепатитов?

3. Клиническая картина острой печеночной энцефалопатии по стадиям.

4. Оценка тяжести состояния по шкале Глазго.

5. Изменения лабораторных показателей при развитии острой печеночной недостаточности.

6. Патогенез эндогенной и экзогенной комы. Гипер- и гипоиммунная печеночная кома.

7. Алгоритм лечебных мероприятий при развитии острой печеночной энцефалопатии. Базисная, этиотропная, патогенетическая и симптоматическая терапия. Показания и противопоказания для назначения этиотропной терапии.

8. Правила выписки. Прогноз. Диспансеризация.

9. Специфическая и неспецифическая профилактика вирусных гепатитов и их осложнений.

3. Практическая работа. Задания выполняются студентами самостоятельно под руководством преподавателя.

1) КУРАЦИЯ БОЛЬНОГО С ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ:

Цель работы: в результате обследования пациента с подозрением на вирусный гепатит поставить предварительный диагноз, провести дифференциальную диагностику, назначить необходимое обследование и лечение, определить правила выписки, диспансеризации и профилактические мероприятия.

Методика проведения работы:

1. провести опрос и осмотр больного гепатитом;

2. при сборе эпиданамнеза обратить внимание на начало заболевания, цикличность развития симптомов, факты, имеющие значение для повышения риска заражения парентеральными вирусными гепатитами и гепатитами с фекально-оральным механизмом передачи. При сборе анамнеза жизни обратить внимание на преморбидный фон, у женщин – гинекологический анамнез;

3. при осмотре определить характерные признаки заболевания (размеры и консистенция печени, наличие внепеченочных знаков, нарушение сознания, «хлопающий тремор», «печеночный запах», нарушение гемодинамических показателей);

4. при обосновании диагноза интерпретировать лабораторные данные (ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, коагулограмма, электролиты крови, КЩС), результаты серологических и инструментальных методов исследования;

5. назначение базисной терапии, этиотропного, патогенетического и симптоматического лечения конкретному пациенту;

6. определение критериев выписки больного и правил диспансеризации, профилактических мероприятий в очаге.

Результаты: оформляются в рабочей тетради в виде истории болезни и дневника курации.

Выводы: в результате выполнения задания при беседе с пациентом формируются коммуникативные навыки, при клиническом осмотре и интерпретации результатов исследования – практические навыки, при проведении диагностического поиска и обосновании диагноза – клиническое мышление, при определении тактики ведения пациента – умения и навыки назначения диагностических мероприятий и адекватной терапии, проведения диспансеризации и профилактики.

4. Ситуационные задачи для разбора на занятии.

1) Алгоритм разбора задач:

1. .Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. .Определите показания к госпитализации.

3. .Назначьте дополнительные методы обследования.

4. .Проведите дифференциальную диагностику заболевания.

5. .Назначьте необходимую терапию в данном случае.

6. .Укажите правила выписки больного.

2) Пример ситуационной задачи с разбором по алгоритму:

Пациент О., 23 лет, поступил в клинику 27.03. с диагнозом: «Вирусный гепатит». За 2 месяца до заболевания по поводу бронхопневмонии получал инфузионную терапию, в том числе плазму. Заболел остро 20.03., отмечались подъем температуры до 38⁰С, снижение аппетита. Затем появились двукратная рвота и вялость. 26.03. заметили темную мочу и обесцвеченный кал, желтушное окрашивание кожи и склер. Обратились к врачу.

При поступлении состояние тяжелое: вялый, периодически возбужден; температура тела 37,7⁰С. Умеренная иктеричность кожи и склер. На коже лица элементы петехиальной сыпи. Повторные носовые кровотечения. Однократная рвота «кофейной гущей». В легких жесткое дыхание. Тоны сердца приглушены, ЧСС 130 уд. в мин. Живот мягкий, умеренно вздут. Печень уплотнена, болезненная, выступает из подреберья на 7-7,5 см. Селезенка у края реберной дуги.

В ночь на 28.03. состояние резко ухудшилось: периодически терял сознание, вскрикивал, появились тонические судороги и печеночный запах изо рта. Обнаружено размягчение некоторое уменьшение размеров печени. Желтуха умеренно выражена. К вечеру этого дня больной без сознания, слабо реагирует на инъекции, зрачки с вялой реакцией на свет, отмечаются повторные клонико-тонические судороги. Печень еще больше сократилась и пальпируется на 2 см ниже реберного края.

Билирубин общий 150 мкмоль/л (конъюгированный–70), АЛТ–140 ЕД/л, протромбиновый индекс 20 %, НВsAg+, антиHBs-, анти Hbc IgM+, анти дельта IgM +, сулемовый титр 1,1.

1. Острый вирусный гепатит B+D (ко-инфекция), желтушная форма, тяжелой степени тяжести. Острая печеночная недостаточность. ОПЭ: печеночная кома I. ДВС-синдром.

Диагноз поставлен на основании клинических данных (синдром цитолиза, синдром гипербилирубинемии, синдром гепатомегалии, мезенхимально-воспалительный синдром, геморрагический синдром, синдром острой печеночной энцефалопатии, астено-вегетативный синдром); данных эпид. анамнеза (сведения о переливании плазмы крови за 2 месяца до появления первых симптомов); лабораторных данных (обнаружены маркеры НвsAg+, антиHBcIgM+, анти дельта IgM +);

2. Острый вирусный гепатит, осложнившийся развитием острой печеночной недостаточности, является показанием для госпитализации в ОРИТ.

3. Диагностика: показатели биохимического анализа крови в динамике (общий, прямой билирубин, АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина, глюкоза, ЩФ, ГГТП, тимоловая проба, общий белок, протеинограмма), коагулограмма, показатели КЩС, электролиты крови. УЗИ органов брюшной полости.

4. Дифференциальная диагностика проводится с гепатитами инфекционного и неинфекционного генеза.

5. Лечение: Постельный режим. Парентеральное питание. Патогенетическая терапия: 1) гипериммунная кома является показанием для назначения глюкокортикостероидов в дозе 5-10 мг/кг/сут. по преднизолону; 2) С целью предупреждения кишечной аутоинтоксикации введение через зонд лактулозы 400 мл каждые 2-4 часа до купирования комы; 3) препараты, купирующие гипераммониемию: орницетил 7 внутривенных вливаний по 40 г в сутки., рифаксимин 200 мг (2т - 3 р.с.), бензоат Na., флумазенил; 4) инфузионная терапия. Объем инфузии не более 2-2,5 л/сут, при развитии комы диурез+500 мл. Стартовым раствором может быть раствор альбумина. Также возможно введение сбалансированных растворов Аминоплазмаль Гепа 10%, Гепасол А., СЗП 400-1000 мл/сут. внутривенно капельно; 5) при неэффективности терапии показано применение экстракорпоральных методов детоксикации, трансплантация печени.

6. Выписка после клинического выздоровления. Допустимые остаточные явления, не препятствующие выписке: 1) некоторое повышение активности АЛТ (в 2-3 раза), тимоловой пробы при нормальных размерах печени и нормализации содержания билирубина; 2) некоторое увеличение размеров печени (1-2 см) при полном восстановлении функциональных проб; 3) наличие быстрой утомляемости, легкой иктеричности склер при условии нормализации размеров печени и восстановлении ее функций.

3) Задачи для самостоятельного разбора на занятии