4) Выполнить следующие задания:

а) решить ситуационную задачу:

Задача№1

Пациент Ч., 35 лет, поступил в клинику с диагнозом: «Вирусный гепатит». За 2 месяца до заболевания оперирован по поводу аппендицита. Заболел остро, отмечались подъем температуры до 38⁰С, снижение аппетита. Затем появились двукратная рвота и вялость. Через неделю заметили темную мочу и обесцвеченный кал, желтушное окрашивание кожи и склер.

При поступлении состояние тяжелое: вялый, периодически возбужден; температура тела 37,7⁰С. Умеренная иктеричность кожи и склер. На коже лица элементы петехиальной сыпи. Повторные носовые кровотечения. Однократная рвота «кофейной гущей». Тоны сердца приглушены, ЧСС 130 ударов в мин. Живот мягкий, умеренно вздут. Печень уплотнена, болезненная, выступает из подреберья на 7-7,5 см. Селезенка у края реберной дуги.

Ночью состояние резко ухудшилось: периодически терял сознание, вскрикивал, появились тонические судороги и печеночный запах изо рта. Обнаружено размягчение некоторое уменьшение размеров печени. Желтуха умеренно выражена. К вечеру этого дня больной без сознания, слабо реагирует на инъекции, зрачки с вялой реакцией на свет, отмечаются повторные клонико-тонические судороги. Печень еще больше сократилась и пальпируется на 2 см ниже реберного края.

Билирубин общий 150 мкмоль/л (конъюгированный–70), АЛТ–140 ЕД/л, протромбиновый индекс 20 %, НВsAg+, антиHBs-, анти Hbc IgM+, анти дельта IgM +, сулемовый титр 1,1.

Вопросы:

1. . Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. . Назначьте дополнительные методы обследования.

3. . Проведите дифференциальную диагностику заболевания.

4. . Назначьте лечение.

5. . Правила выписки больного.

Эталон №1

1. Клинический диагноз: Острый вирусный гепатит B+D (ко-инфекция), желтушная форма, тяжелой степени тяжести. Острая печеночная недостаточность. ОПЭ: печеночная кома I. ДВС-синдром.

Диагноз поставлен на основании клинических данных (синдром цитолиза, синдром гипербилирубинемии, синдром гепатомегалии, мезенхимально-воспалительный синдром, геморрагический синдром, синдром острой печеночной энцефалопатии, астено-вегетативный синдром); данных эпид. анамнеза (сведения о переливании плазмы крови за 2 месяца до появления первых симптомов); лабораторных данных (обнаружены маркеры НвsAg+, антиHBcIgM+, анти дельта IgM +);

2. Диагностика: показатели биохимического анализа крови в динамике (общий, прямой билирубин, АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина, глюкоза, ЩФ, ГГТП, тимоловая проба, общий белок, протеинограмма), коагулограмма, показатели КЩС, электролиты крови. УЗИ органов брюшной полости.

3. Дифференциальная диагностика проводится с гепатитами инфекционного и неинфекционного генеза.

4. Лечение: Постельный режим. Парентеральное питание

Патогенетическая терапия:

Гипериммунная кома является показанием для назначения глюкокортикостероидов в дозе 5-10 мг/кг/сут. по преднизолону.

С целью предупреждения кишечной аутоинтоксикации введение через зонд лактулозы 400 мл каждые 2-4 часа до купирования комы.

Препараты, купирующие гипераммониемию: орницетил 7 внутривенных вливаний по 40 г в сутки, рифаксимин 200 мг (2т - 3 р.с.), бензоат Na., флумазенил.

Инфузионная терапия. Объем инфузии не более 2-2,5 л/сут, при развитии комы диурез+500 мл. Стартовым раствором может быть раствор альбумина. Также возможно введение сбалансированных растворов Аминоплазмаль Гепа 10%, Гепасол А., СЗП 400-1000 мл/сут. внутривенно капельно.

При неэффективности терапии показано применение экстракорпоральных методов детоксикации, трансплантация печени.

5. Выписка после клинического выздоровления. Допустимые остаточные явления, не препятствующие выписке: 1) некоторое повышение активности АЛТ (в 2-3 раза), тимоловой пробы при нормальных размерах печени и нормализации содержания билирубина; 2) некоторое увеличение размеров печени (1-2 см) при полном восстановлении функциональных проб; 3) наличие быстрой утомляемости, легкой иктеричности склер при условии нормализации размеров печени и восстановлении ее функций.

б) составить план диспансерного наблюдения за реконвалесцентом после перенесённого гепатита В и С

в) составить таблицу по дифференциальной диагностике острых гепатитов В и С

Признаки	Гепатит В	Гепатит С

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Основная литература:

1. Лекции по инфекционным болезням кафедры.

2. Инфекционные болезни и эпидемиология: учебник. - 2-е изд., испр. и доп./ Под ред. В.И. Покровского, С.Г. Пака. - М.: ГЭОТАР- Медиа, 2012. - 816 с.

1. Ющук Н.Д.. Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни/ М-ГЭОТАР, 2011, - 742 с.

Дополнительная литература:

1. Дифференциальный диагноз хронических гепатитов инфекционного и неинфекционного генеза / сост. Бондаренко А.Л., Барамзина С.В., Любезнова О.Н., под редакцией Бондаренко А.Л.- КГМА. – 2011. - 74 с.

2. Абдурахманов Д. Специфическая профилактика инфекции вируса гепатита В // Врач. -2010. - № 4. - С. 22-25.

3. Бородина Н.Н., Кищенко О.С. Эпидемиологический анализ заболеваемости парентеральными гепатитами // Вестн. Санкт-Петербургской гос. мед. акад. - 2009. - № 2. - С. 186-189.

4. Дмитриев П.Н. GBV-C-инфекция у ВИЧ-инфицированных пациентов в Российской Федерации // Вопр. вирусологии. - 2010. - № 1. - С. 23-26.

5. Пирогова И.Ю. Определение стадии фиброза и гистологической активности хронической HBV-инфекции с помощью интегральной оценки неинвазивных методов // Инфекционные болезни. - 2010. - № 3. - С. 19-23.

6. Хохлова Н.И. Многофакторная оценка эндогеннной интоксикации у больных хроническим вирусным гепатитом С // Клин. лаб. диагностика. -2010. - № 8. - С. 30-33.

Методические указания подготовлены:

Доцентом кафедры инфекционных болезней

Кировской ГМА, к.м.н. С.В.Аббасовой

Методические указания утверждены на заседании кафедры №___ от «____»________________ 20____ г.

Заведующая кафедрой инфекционных болезней

Кировской ГМА, д.м.н., профессор А.Л.Бондаренко