4.Ситуационные задачи для разбора на занятии.
1) Алгоритм разбора задач:
Поставьте диагноз.
Предполагаемый источник инфицирования.
Дайте характеристику возбудителя.
Объясните патогенез данного заболевания.
Оцените результаты лабораторных исследований, проведенных больному.
Оцените результаты УЗИ-исследования.
Перечислите возможные клинические варианты.
Проведите дифференциальный диагноз со сходными заболеваниями.
Консультация каких специалистов нужна для уточнения диагноза?
Назначьте лечение.
Прогноз данного заболевания.
Противоэпидемические мероприятия.
2) Пример ситуационной задачи с разбором по алгоритму:
Ситуационная задача № 1
Ребенок 9 лет, заболел остро, повысилась температура тела до 38,6°С, плохой аппетит, беспокойный сон, затруднение носового дыхания, увеличение шейных и подчелюстных лимфатических узлов. На 6-й день болезни выявлены гепато- и спленомегалия. За два месяца до настоящего заболевания больной лечился в стационаре по поводу травмы, получал препараты крови.
При поступлении состояние средней тяжести, температура тела 38,3°С, бледный, аппетит снижен, лицо одутловатое, пастозное, увеличены переднее- и заднешейные лимфоузлы до 1 см, подвижные. Болезненность при пальпации околоушной области с обеих сторон. Носовое дыхание затруднено. В легких дыхание жесткое, сухие хрипы. Тоны сердца ритмичные, слегка приглушены.Умеренная разлитая гиперемия, отечность миндалин, наложений нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, край эластичный, безболезненный. Селезенка +1 см. Диурез в норме. В неврологическом статусе без изменений.
УЗИ органов брюшной полости: печень незначительно увеличена, ЭХО – однородна; селезенка немного увеличена, паренхима не изменена; желчный пузырь без изменений.
Реакция Гоффа-Бауэра – отрицательна.
Полимеразная цепная реакция: ДНК цитомегаловируса (+).
Общий анализ крови: Hb – 120 г/л, Эр. – 3,9x1012/л, лейк. – 10,0x109/л; п/я – 3%, с/я – 40%, э – 2%, л – 38%, м – 13%; атипичные мононуклеары – 4%, СОЭ 15 мм/час.
Биохимический анализ крови: общий билирубин – 16 мкмоль/л, прямой – 9 мкмоль/л, АлАТ – 80 МЕ/л, АсАТ – 67 МЕ/л, протромбин – 85%, тимоловая проба – 12ЕД.
Серологические маркеры:
- анти-СМV IgM (+), анти-CMV IgG (+);
- анти-TOXO IgM (-), анти-TOXO IgG (+).
Эталон
Цитомегаловирусная инфекция, острая приобретенная форма, цитомегаловирусный мононуклеоз, средней степени тяжести.
Получение препаратов крови за 2 месяца до заболевания.
Цитомегаловирус – самый крупный представитель герпесвирусов, обозначают как герпесвирус человека типа 5. Содержит двухцепочечную ДНК, состоящую более чем из 240 000 пар оснований, кодирующую более 200 белков. Геном вируса окружен икосаэдрическим капсидом и внешней оболочкой из двойного слоя липидов. Между внешней оболочкой и капсидом расположен слой белков – тегумент. Медленно размножается в клетках.
При гематогенном попадании ЦМВ в организм человека инфекция чаще всего протекает остро с генерализацией процесса. Поражаются легкие, печень, почки, миокард. В органах выявляют выраженную деструкцию тканей и типичные цитомегалические клетки.
Появление атипичных мононуклеаров, увеличение количества лейкоцитов, увеличение тимоловой пробы, появление анти-СМV IgM (+), анти-CMV IgG (+); как перенесенную ранее или инфицирование можно расценить обнаружение анти-TOXO IgG (+).
Данные за гепатоспленомегалию.
Гепатит, нефрит, миокардит, интерстициальная пневмония.
Инфекционный мононуклеоз, вызванный вирусом Эбстайн-Барр, вирусные гепатиты,
Инфекционист, гематолог, пульмонолог.
Режим – постельный. Диета – стол №5. Ганцикловир 5 мг/кг в/в 2 раза в сутки 3-4 недели или валганцикловир 900 мг 2 раза в сутки 3 – 4 недели.
Прогноз при ранней постановке диагноза ЦМВ-инфекции и своевременной этиотропной терапии для жизни и сохранения трудоспособности благоприятен.
Противоэпидемические мероприятия: не регламентированы. К уходу за больным ребенком не должны допускаться серонегативные беременные женщины. Проверка донорской крови на наличие ЦМВИ; переливание отмытых эритроцитов.