4. Ситуационные задачи для разбора на занятии.
1) Алгоритм разбора задач:
1. Поставьте клинический диагноз и обоснуйте его. Как подтвердить этиологию заболевания?
2. Этиология заболевания.
3. Как произошло заражение? Какие пути заражения еще возможны при данном заболевании?
4. Какие клинические формы заболевания еще выделяют? Назовите критерии тяжести заболевания.
5. С какими заболеваниями надо провести дифференциальный диагноз?
6. Назначьте лечение.
7. Назовите критерии выписки.
8. Исходы заболевания. Характер постинфекционного иммунитета.
9. Диспансеризация.
10. Профилактика заболевания.
1) Пример ситуационной задачи с разбором по алгоритму:
Больной А., 15 лет. Считает себя здоровым, жалоб не предъявляет. При тщательном опросе выяснилось, что до обследования в течение 8 дней больной жаловался на слабость, пониженный аппетит, боль в эпигастрии и правом боку, рвоту (1 раз), кашицеобразный стул. Температуру не измерял. Темной мочи и изменения окраски кала не видел.
Из анамнеза: госпитализирован после клинико-лабораторного обследования в школе в связи со случаем заболевания “желтухой” одноклассника. Со слов больного в крови нашли какие-то изменения, что и послужило основанием для направления в стационар.
Объективно: состояние больного удовлетворительное, желтухи нет. В легких дыхание везикулярное, шумов и хрипов нет. ЧДД = 14 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны; шумов нет. Пульс = ЧСС = 66 уд./мин. АД = 100/70 мм рт.ст.. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, слабо болезненный в правом подреберье. Печень – на + 1,5 см из-под края ребра по правой СКЛ, край эластичен, чувствителен. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, отеков нет. Моча и кал нормальной окраски.
ОАК: Hb 130 г/л, эр. 4,5 х 1012/л, ЦП 1,0, тром. 250 х 109/л, лей. 3,4 х 109/л, пал. 3%, сег. 37%, эоз. 1%, лим. 42%, мон. 17%, СОЭ 2 мм/ч.
Биохимический анализ крови: общ. билирубин = 24 мкмоль/л (прямой = 20 мкмоль/л, непрямой = 4 мкмоль/л), АлАТ = 500 ЕД/л, АсАТ = 300 ЕД/л, тимоловая проба = 16 ЕД S-H, ПИ = 80%, общ. белок = 75 г/л, альбумины = 55%, глобулины = 45%, ЩФ = 170 ЕД/л, ГГТП = 50 ЕД/л.
1. Клинический диагноз «Острый гепатит А, безжелтушная форма, легкой степени тяжести». Обоснование: диагноз поставлен на основании анамнеза (контакт с одноклассником, заболевшим «желтухой»), клиники (острое начало, продромальный период – по диспепсическому типу, синдромы: болевой, гепатомегалии, цитолиза, мезенхимального воспаления). Этиологию заболевания можно подтвердить обнаружением в крови маркеров гепатита А – анти-НАV IgM (ИФА), HAV RNA (ПЦР).
2. Возбудитель гепатита А – Hepatitis A Virus (HAV), РНК-содержащий вирус, относится к роду Enterovirus, семейству Picornaviridae, имеет 1 антиген (HAVAg), диаметр 27-32 нм. Выделено 7 генотипов вируса гепатита А (1, 2, 3, 7 – от людей; 4, 5, 6 – обезьян). HAV обладает значительной устойчивостью в окружающей среде: при температуре + 4 С сохраняется в течение нескольких лет. Инактивируется при кипячении в течение 5 минут, чувствителен к формалину и УФО.
3. Заражение гепатитом А произошло контактно-бытовым путем (контакт с одноклассником, заболевшим «желтухой»). Помимо контактно-бытового пути, передача HAV также возможна водным и пищевым путями. Крайне редко (ввиду кратковременности вирусемии) возможно заражение через кровь и при половых контактах.
4. Помимо желтушной формы при гепатите А также выделяют инаппарантную, субклиническую, безжелтушную (как в данном случае), стертую и фульминантную. Критерии тяжести вирусного гепатита – симптомы печеночной интоксикации, обусловленные продуктами нарушенного обмена гепатоцитов. Основные проявления печеночной интоксикации: слабость, диспепсический синдром (отсутствие аппетита, тошнота, рвота), геморрагический синдром (носовые кровотечения, геморрагическая сыпь, рвота “кофейной гущей”), нарушение сна (сонливость днем, бессонница ночью). Для оценки тяжести болезни в качестве вспомогательных критериев можно использовать и лабораторные показатели: протромбиновый индекс и уровень гипербилирубинемии (последний – только при типичных цитолитических формах). Протромбиновый индекс не изменяется при легкой степени тяжести, снижен до 70-60% при среднетяжелой, до 50% и ниже при тяжелой.
5. Дифференциальный диагноз надо проводить с безжелтушными формами других острых вирусных гепатитов (В, С, D, Е), а также с ОКИ (сальмонеллез, шигеллез, ПТИ) в связи с диспепсическим характером начального периода болезни в данном случае.
6. В данном случае можно ограничиться базисной терапией (режим – постельный, стол №5, обильное питье – до 2-2,5 л/сут.). Лечение на дому возможно ввиду легкой тяжести заболевания при условии соблюдения противоэпидемического режима.
7. Выписка – по клиническим показаниям (отсутствие жалоб, объективных и лабораторных сдвигов); допускается выписка при следующих состояниях: изолированные жалобы (астения, диспепсия) либо изолированная гепатомегалия (+ 1-2 см), либо изолированная гипербилирубинемия (не > 35 мкмоль/л), либо изолированный цитолиз (до 2-3 норм по АлАТ).
8. Исходы гепатита А: полное выздоровление, затяжная реконвалесценция, затяжное течение, остаточные явления (астения, диспепсия, дискинезия ЖВП, гепатофиброз, синдром Жильбера), летальный исход. Постинфекционный иммунитет у подавляющего числа реконвалесцентов – пожизненный, определяется циркуляцией в крови анти-HAV IgG; повторные случаи заболевания – исключительная редкость.
9. Все переболевшие гепатитом А подлежат диспансерному наблюдению в КИЗе до 6 мес. Пациенты, у которых при первом контрольном обследовании (в течение 1 мес. после выписки) клинико-лабораторное показатели нормальные продолжают наблюдаются в КИЗе через 3 и 6 мес. При значительных или нарастающих клинико-лабораторных отклонениях, обострении и рецидиве – повторная госпитализация. Снятие с учета – через 6 мес. после выписки из стационара при полном клинико-лабораторном выздоровлении. При сохраняющихся клинико-лабораторных изменениях наблюдение продолжается до их нормализации независимо от календарных сроков.
10. Основными профилактическими мероприятиями при гепатите А, как и при других кишечных инфекциях, являются санитарно-гигиенические, направленные на разрыв механизма передачи возбудителя. Важное значение имеет соблюдение правил личной гигиены. Ранняя диагностика больных гепатитом А в преджелтушном периоде, основанная на выявлении гепатомегалии и повышении активности АлАТ, способствует предотвращению заражения окружающих. Инфицированные лица изолируются на 28 дней от начала болезни. За контактными устанавливается наблюдение в течение 35 дней. Контактным лицам в течение первых 14 дней после возможного заражения показана иммуноглобулинопрофилактика (пассивная иммунизация). Для этих целей внутримышечно вводят 1,5 мл 10% нормального человеческого иммуноглобулина. Для создания активного иммунитета против гепатита А применяют живые и инактивированные вакцины, которые вводят двукратно в/м с интервалом 1 мес. Защитный иммунитет сохраняется до 10 лет.
3) Задачи для самостоятельного разбора на занятии:
Ситуационная задача № 1
«Скорая помощь» в приемное отделение инфекционной больницы доставила больного А., 12 лет, на 5-ой день болезни с жалобами на головную боль, слабость, потерю аппетита, боли в правом подреберье и эпигастрии, тошноту, однократную рвоту и разжиженный стул.
Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы и склеры желтушные. Лимфатические узлы не увеличены. Дыхание везикулярное, сердечные тоны ясные, ритмичные, АД - 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье, печень выступает из-под нижнего края реберной дуги до 3,0 см, болезненная при пальпации, мягко-эластичной консистенции, край ровный. Моча темная.
Из эпидемического анамнеза: больной отдыхал в Турции, пил некипяченую воду, сырую воду, ел плохо промытые фрукты и овощи.
Ситуационная задача № 2
Мальчик 4 лет, заболел остро: с подъема температуры тела до 38°С, жаловался на боли в животе. Диагноз участкового врача - ОРВИ. На 4-й день потемнела моча. На 5-й день болезни заметили желтушность склер и кожи. Ребенок был госпитализирован. В детском саду, в соседней группе, за последние 3 недели отмечены случаи заболевания детей с аналогичной симптоматикой. При осмотре самочувствие удовлетворительное, активен, аппетит удовлетворительный, жалоб нет. Склеры и кожные покровы умеренно иктеричны. Слизистая оболочка ротоглотки влажная с желтушным окрашиванием. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье и в эпигастрии. Печень выступает из подреберья на 2,5 см, плотноватой консистенции, болезненная при пальпации. Селезенка не пальпируется. Моча темная. В последующие 4 дня отмечалось постепенное исчезновение желтухи, моча стала светлой.