- •Травма печінки
- •І.Закриті пошкодження печінки.
- •Міжнародно визнаною є розроблена у 1986 р. класифікація Е. Moore. Вона прийнята Американською
- •Морфологічні види пошкодження печінки.
- •Поверхневий розрив (тріщина) печінки – це невелике глибиною до 2 см пошкодження із
- •Клінічна картина.
- •Одним із характерних симптомів закритого пошкодження печінки є тупий постійний біль у правому
- •При огляді: положення потерпілого вимушене, як правило, він лежить на правому боці з
- •Спостерігається притуплення у пологих місцях живота, переважно над правою здухвинною ямкою, чи над
- •Надавлювання на нижню частину грудини викликає біль уздовж правої половини реберної дуги (при
- •Лабораторні дослідження. У перші одну-дві години після травми печінки навіть при значній крововтраті,
- •Рентгенографія та рентгеноскопія – може бути високе розміщення правого купола діафрагми, його “рваний
- •Контузія печінки – в паренхімі виявляють зони підвищеної ехогенності з нечіткими контурами, без
- •Прямі ультразвукові ознаки закритої травми печінки при госпіталізації виявляються лише у 36% потерпілих,
- •Запропонована методика визначення за допомогою КТ величини гемоперитонеуму в 7 просторах (місцях), кожне
- •Артеріогепатографія дає можливість не лише виявити розриви гілок печінкової артерії, але й провести
- •Консервативна терапія.
- •Показання для консервативного лікування.
- •Тактика полягає в тому, що потрібний суворий ліжковий режим, місцева гіпотермія, медикаментозна терапія:
- •Хірургічне лікування
- •Покази до хірургічного
- •Операційний доступ. Саме від доступу, а до печінки запропоновано біля 70 доступів, нерідко
- •Тимчасовий гемостаз.
- •Хірургічна обробка рани печінки
- •В хірургічній гепатології розроблені і застосовують три основні класичні види зупинки кровотечі із
- •Хірург, який оперує на печінці, повинен володіти всіма трьома цими основними видами гемостазу
- •Методи постійного гемостазу
- •Шви печінки. При закритій травмі печінки основний метод зупинки кровотечі із рани –
- •Гепатопексія – це метод механічної зупинки кровотечі із діафрагмальної поверхні печінки, особливо задніх
- •Перев’язка печінкової артерії.
- •ІІ. Фізичні методи гемостазу.
- •ІІІ. Хімічні методи гемостазу
- •IV. Біологічні методи гемостазу
- •2. Тампонада матеріалами, що саморозсмоктуються. Використовують тампони із особливих сортів целюлози; гемостатичну марлю
- •4.Фібриновий клей. Це біологічна
- •5.ТахоКомб. При операціях на паренхіматозних органах абсолютно незамінним, тому що найбільш ефективним, в
- •6. Резекція печінки. До біологічного методу зупинки кровотечі відносять і резекцію печінки. Біологічному
- •Показання до резекції печінки: а) розтрощення частки печінки;
- •Травма
- •Міжнародна класифікація (AIS) пошкодження
- •Діагностика
- •Скарги потерпілого Огляд
- •Лабораторні дослідження
- •Рентгенологічні ознаки пошкодження селезінки:
- •Ангіографією (аортоартеріоспленографія) виявляють: а) озеро контрастної рідини під капсулою чи в паренхімі селезінки;
- •КТ визначають: а) розміри селезінки; б) дефекти в ній; в) величину крововтрати.
- •Лікування
- •Показання до консервативної терапії:
- •Ознаки неефективного консервативного лікування
- •При травмі селезінки виправдана тактика «озброєного спостереження» (клінічно, лабораторно, УЗД, КТ), особливо при
- •Абсолютним показанням до ургентного хірургічного
- •Методики гемостазу в залежності від глибини пошкодження селезінки
- •ІІ. Розрив капсули та поверхневий розрив
- •ІІІ. Глибокий розрив селезінки. Накладання швів:
- •б) накладання швів на селезінки в умовах тимчасового зниженого її кровонаповнення в двох
- •Зашивання ран ІІ ступеня тяжкості Застосування прокладок:
- •Зашивання ран ІІІ ступеня тяжкості
- •Чи байдуже для людини видалення селезінки? НІ! Тому що селезінка – найбільший імунокомпетентний
- •Чому ж переважають спленектомії у порівнянні з органозберігаючими операціями?
- •Коли спленектомія неминуча проводять автотранслантацію тканини селезінки. Мета – збереження функціонуючої тканини органа
- •Летальність
- •ПОШКОДЖЕННЯ
- •Класифікація 1 [М.И. Кузин и соавт.,
- •Класифікація 2 [А.К. Ерамишанцев и соавт., 1995]
- •Доопераційна діагностика травми ПЗ досить складна. Труднощі зумовлені:
- •Скарги: на сильний, нерідко нестерпний біль (найбільш постійна ознака) у верхній половині живота
- •Лабораторні дослідження. Підозру на
- •Абдомінальну травму з розчавленням ПЗ можна діагностувати за наявності п’яти
- •Операцію виконують з дотриманням
- •Хірургічна тактика (вибір методики та
- •ІІ. Повний поперечний розрив ПЗ. При такому пошкодженні
- •* антимікотичні препарати (флюконазол);
- •Пошкодження шлунка і дванадцятипалої кишки
- •Види пошкоджень ДПК (за А.Ю. Романенко, 1985):
- •Виділяють 4 види пошкодження стінки
- •Розрізняють також внутрішньочеревне
- •Клінічна картина пошкодження шлунка і
- •Клінічно виділяють три періоди:
- •Скарги на різкий дуже сильний біль,
- •Огляд. Положення травмованого часто характерне − вимушене на правому боці з підтягнутими до
- •Аускультація. Про катастрофу в животі, в першу чергу пошкодження порожнистого органа, свідчить наростаюче
- •Пальпація. Пульс у перші години сповільнений, брадикардія (вагусний пульс) – симптом Грекова. Живіт
- •Перкусія. При наявності в черевній
- •Про абдомінальну катастрофу, зокрема пошкодження порожнистих органів, найбільш переконливо свідчать симптоми подразнення очеревини.
- •При пізній госпіталізації (ІІІ період) внаслідок занедбаного перитоніту з’являються характерні
- •Особливо тяжка діагностика ізольованого пошкодження
- •Із-за проникнення шлунково-кишкового вмісту, крові, газу в заочеревинну клітковину, інколи виникають симптоми, що
- •Лабораторні дослідження для розпізнавання гастродуоденальних пошкоджень у перші години малоінформативні. Пізніше наростають лейкоцитоз
- •Отже, характерні рентгенологічні ознаки пошкодження заочеревинного відділу ДПК [А.Б. Молитвословов и соавт., 2004]
- •1.Пневмогастрографія. Через зонд у шлунок уводять 500 – 1000 см3 повітря, яке при
- •4.Дуоденографія в умовах дистальної і проксимальної компресії ДПК. Для доопераційної діагностики розриву ДПК,
- •Лапароцентез при ретроперитонеальному пошкодженні ДПК малоінформативний і висновки часто хибні. При розриві внутрішньочеревного
- •Лапароскопія дає змогу побачити: а) парадуоденальну ретроперитонеальну гематому; б) жовтувато-зелене забарвлення очеревини; в)
- •Лікування.
- •Якщо внутрішньоочеревинний розрив ДПК, то краї розриву економно висікають і зашивають у поперечному
- •Більш доцільна, при необхідності, мобілізація ДПК за Кохером-Клерманом. Обережно, щоб не пошкодити магістральні
- •Щоб не пропустити дефект у стінці кишки, проводять наступні інтраопераційні методики дослідження:
- •Лише після такої ретельної ревізії зникнуть сумніви, бо девіз ревізії – сумніватися, доки
- •Тип втручання повинен бути вибраний індивідуально в залежності від загального стану
- •Б. Невеликий розрив стінки ДПК. Краї рани економно висікають і її зашивають у
- •В. Стінка кишки розчавлена. Цю ділянку, якщо можливо технічно, висікають і дефект зашивають
- •Г. Дефект стінки ДПК великих розмірів. Коли його зашити неможливо, то доцільно застосувати
- •Д. Розчавлення ділянки ДПК майже або
- •Е. Значне пошкодження верхньої горизонтальної частини ДПК. Вимушено проводять резекцію шлунка за одною
- •Є. Розчавлення ДПК і периампулярної зони
- •Також використовують [А.Б. Молитвословов и соавт., 2004] наступні варіанти виключення ДПК із пасажу.
- •Після операції досить часті (більш
- •Летальність при травмі ДПК ще висока: 22,2% від перитоніту чи заочеревинної флегмони, сепсису
ІІ. Фізичні методи гемостазу.
Гемостаз базується на дії високих і низьких температур.
Електрокоагуляція дає змогу зупинити паренхіматозну кровотечу, судини ж потрібно перев’язувати.
При травматичних пошкодженнях печінки з метою гемостазу широко застосовують лазерний скальпель.
Для розрізання печінки використовують зфокусований промінь СО2-лазера, а для коагуляції − фотокоагуляційний ефект розфокусованого лазерного проміння. При цьому гемостаз швидкий і надійний з мінімальним пошкодженням паренхіми навколо рани. Але якщо діаметр пошкоджених судин печінки більше 2 мм, то їх перев'язують. Для успішної лазеркоагуляції невеликої рани печінки необхідне її знекровлення компресією навколо рани.
При значних розривах використовують турнікет на печінково-дуоденальну зв'язку (маневр Рringlе). Важливо, що крім гемостазу велике значення має коагуляція жовчних капілярів і дрібних проток (холестаз), що попереджає виділення жовчі після операції.
ІІІ. Хімічні методи гемостазу
Це допоміжні засоби зупинки паренхіматозної кровотечі. Серед них найбільш розповсюджені ціанокрилатні клеї. Але оскільки клей токсичний, викликає специфічне запалення то ця методика не застосовується. У 1976 р. запропоновано
рідину капрофер ( аміфер). Ним змочують серветку, яку притискують до рани на 10-30 сек. Завдяки такій аплікації прискорюються
коагулюючі і адгезивні властивості, настає хімічна коагуляція білків плазми крові, миттєво утворюється тромботична плівка і коагуляційний згусток, який надійно фіксується на поверхні рани.
IV. Біологічні методи гемостазу
1.Тампонада рани сальником (оментогепатопексія). Це найбільш поширений біологічний метод гемостазу. Його в хірургічну практику впровадив ще в 1899р. Н.Н. Болярський, який використовував ізольований сальник. За рахунок тромбокінази, яка виділяється із нього, гемостаз при паренхіматозній кровотечі наступає швидко. Оскільки клапоть сальника, як правило, некротизується і виникає нагноєння, то від такої методики відмовились. Тепер використовують лише неізольований сальник, тобто на судинній ніжці. Експериментальними дослідженнями доведено, що, по-перше, навіть при значній кровотечі аплікацією сальника досягають гемостазу; по-друге, при оментогепатопексії вже на 3-4 добу вростають капіляри.
У значний розрив печінки кладуть сальник на ніжці як тампон і окремими швами фіксують навколо рани. Щоб кров і жовч не збиралися в глибокій рані печінки, в неї крім сальника вводять ще і дренажну трубку. Отже, тампонада рани печінки великим неізольованим сальником – це “аутогенний тампон, тобто комбінація механічного і біологічного методів.
2. Тампонада матеріалами, що саморозсмоктуються. Використовують тампони із особливих сортів целюлози; гемостатичну марлю та вату, які через 10 днів розсмоктуються; сухий тромбін; гемостатичну губку із плазми крові (діє і механічно, закриваючи просвіт судини, і як біологічний агент, оскільки містить тромбін і тромбопластин, які прискорюють тромбоутворення).
3.Комбіноване застосування біологічних засобів. Використовують одночасно сальник і гемостатичну губку. Для більш надійної адгезії ми додаємо ще й антибіотик у сухому вигляді. Для цього після висушування на поверхню рани швидко висипають порошок ампіциліну 1,0-2,0 г (окрім антибактеріальної дії підвищується клейкість у рані), потім кладуть губку, зверху якої розрив тампонують неізольованим сальником. Поверх нього серветками притискають рану на 7-10 хвилин. Якщо кровотечі немає або майже зупинилася, серветки видаляють, а сальник окремими швами фіксують навколо травмованої ділянки.
4.Фібриновий клей. Це біологічна
речовина. Він готується ex tempore із
компонентів (фібриноген, тромбін,
хлористий кальцій, ХІІІ фактор згортання
крові). Клей наносять на поверхню рани або вводять шприцом у паренхіму
органа. За декілька хвилин внаслідок полімеризації утворюється фібрин.
Основна перевага цього клею в тому, що він ефективний і при порушенні згортання
крові.
5.ТахоКомб. При операціях на паренхіматозних органах абсолютно незамінним, тому що найбільш ефективним, в останні роки вважають біополімер ТахоКомб (фірма “Нікомед”, Австрія). Це абсорбуючий гемостатичний засіб для місцевого застосування у вигляді колагенової пластини розміром 9,5х4,5х0,5 см або 3,0х2,5х0,5 см (герметично запакована в подвійну оболонку, завдяки чому гемостатичні властивості зберігаються до 3 років). Вона покрита з одного боку компонентами фібринового клею, до складу якого входять висококонцентрований фібриноген, тромбін та апротинін. При контакті з кровоточивою поверхнею вказані фактори згортання активуються, звільнюються і тромбін перетворює фібриноген у фібрин, наступає фаза згортання крові і утворюється фібриновий згусток.
6. Резекція печінки. До біологічного методу зупинки кровотечі відносять і резекцію печінки. Біологічному методу, без сумніву, властиві елементи і механічного гемостазу.
Неможливо не погодитися із пропозицією [В.С. Шапкин и соавт., 1977], що при пошкодженнях печінки її резекція обов`язково повинна бути включена в обсяг втручань, інакше деякі хворі не отримають повноцінного лікування.
“Проблема резекції печінки – це в основному проблема зупинки кровотечі” [Н.И. Ищенко, 1966]. Дане положення владно буде звучати, напевно, завжди, незважаючи на впровадження у гепатологічну хірургію новітніх методів фізичного гемостазу. Тому, перш ніж розпочати мобілізацію печінки, для попередження профузної кровотечі із нижньої порожнистої вени навколо неї нижче і вище печінки пропонується підводити турнікети.
Показання до резекції печінки: а) розтрощення частки печінки;
б) наявність нежиттєздатних ділянок паренхіми;
в) розриви з великою зоною пошкодження органа;
г) порушення цілісності судинно-секреторної тріади, що вияв лено при ревізії або ангіо-, холангіографії і втрачено кровопостачання сегмента, частки чи половини печінки;
д) некроз і секвестрація печінки через різні
терміни після травми або операції.