Лучевая терапия — это раздел медицинской радиологии, который изучает применение ионизирующих излучений для лечения болезней.

Лучевая терапия проводится в радиологических отделениях онкологических диспансеров и НИИ. Для лечения злокачественных опухолей лучевая терапия применяется почти у 80% больных в сочетании с хирургическим или химиотерапевтическим методами и почти у 40% больных лучевая терапия проводится как самостоятельный радикальный метод лечения.

Влияние ионизирующих излучений на злокачественные опухоли.

Лучевая терапия базируется на биологическом действии ионизирующих излучений (см. раздел 1). В результате лучевого влияния в опухоли наблюдается угнетение клеточного деления. Дозы порядка 0,1 Гр вызывают исчезновение нормальных митотических фигур. С увеличением дозы все большее число клеток теряет способность к размножению. Количество ненормальных митозов в опухоли возрастает, а клетки, которые продолжают размножаться после ряда делений, гибнут в результате хромосомных аберраций и генных мутаций, связанных с повреждением ДНК. В кровеносных сосудах опухоли возникает эндофлебит и пролиферативный эндартериит. Облитерация мелких сосудов ухудшает питание опухоли, усиливает дистрофические изменения, что способствует гибели опухоли с замещением ее соединительной тканью. Специалисты по лучевой терапии стремятся к наиболее полному разрушению опухолевых элементов при наименьшем повреждении окружающих здоровых тканей. Это становится возможным в связи с тем, что в целосном организме при одной и той же поглощенной дозе повреждение опухолевой ткани наступает быстрее вследствие более низкой дифференциации опухолевых клеток и их более высокой радиочувствительности (появление физиологической реакции на облучение) в сравнении с окружающими нормальными клетками, деятельностью нервной системы и наличием факторов антибластической защиты здоровых тканей.

Различие в радиочувствительности нормальных и опухолевых клеток называют терапевтическим интервалом радиочувствительности. Чем больше этот интервал, тем легче добиться разрушения опухоли при сохранении жизнеспособности окружающих тканей.

Радиотерапевтический интервал можно расширить путем изменения ритма облучения: намеченную суммарную дозу облучения делят на отдельные порции (фракции), опухоль облучают многократно, малыми (по 2-3 Гр), средними (по 5-6 Гр), большими (по 8-12 Гр) фракциями. Другим способом увеличения радиотерапевтического интервала является протрагирование дозы. В этих случаях каждое фракционированное облучение удлиняют путем снижения мощности дозы. Используют также радиомодификаторы — радиосенсибилизаторы и радиопротекторы.

Расширению радиотерапевтического интервала способствуют радиосенсибилизаторы (повышают радиочувствительность опухолей): насыщение опухоли кислородом (облучение в условиях оксигенобаротерапии), гипертермия, магнитотерапия. Некоторые химические средства усиливают лучевой эффект - фторурацил, метотрексат, гепарин ( усиливают первичное повреждение ДНК); ослабляют послерадиационное восстановление клеток опухоли антибиотики группы актиномицинов - актиномицин-Д, аурантин и др.; ухудшают условия трофики опухолей гексамин и др.

Радиопротекторы — снижают чувствительность нормальных тканей к облучению — это фармакологические препараты (серотонин, цистамин, цистеин и др), гипотермия и гипоксия (вдыхание смеси азота с кислородом с содержанием кислорода до 12%, наложение жгута на конечность).

Таким образом усиление лучевого противоопухолевого эффекта разнообразными препаратами увеличивает радиотерапевтический интервал и способствует повышению эффективности лучевой терапии злокачественных опухолей.

В 1938 году Петерсон на основании изучения радиочувствительности опухолей, разработал классификацию радиочувствительности опухолей, которая и в наши дни признается многими учеными:

1. Радиочувствительные опухоли - семинома, тимома, лимфосаркома, опухоль Юинга, базальноклеточный рак и др.

2. Умеренно радиочувствительные - плоскоклеточный рак.

3. Умеренно радиорезистентные - аденокарцинома

4. Радиорезистентные опухоли - нейрофибросаркома, фибросаркома, тератома, кожные меланомы, хондросаркомы и др.

Радиочувствительность опухолей зависит от их гистологического строения, степени дифференциации клеточных элементов, соотношения стромы и паренхимы (опухоли богаты стромой менее чувствительны к радиации вследствие плохого обеспечения кислородом), кровоснабжения, локализации, величины опухоли (мелкие более чувствительны, чем большие), от скорости и характера роста – эндофитные опухоли более чувствительные, чем экзофитные формы.

Успех лучевой терапии злокачественных опухолей зависит от методики облучения и величины дозы. Существует оптимальная доза в пределах от 60 до 120 Гр в зависимости от гистологического строения, локализации опухоли и других факторов.

Очень высокие дозы поражают здоровые ткани вокруг опухоли, ухудшают васкуляризацию, что вызывает аноксию тканей опухоли и увеличивает их радиорезистентность. Итак, очень высокие дозы могут приносить вред, а малые - неэффективные. Потому выбор оптимальной эффективной дозы устанавливается в зависимости от морфологического характера опухоли, стадии заболевания, состояния окружающих нормальных тканей, общего состояния больного и др. вышеперечисленных факторов.

На основании выше изложенного можно сформулировать основные принцыпы лучевой терапии злокачественных опухолей:

1. Своевременность применения лучевой терапии в возможно ранних стадиях заболевания.

2. Выбор наиболее рациональной методики облучения.

3. Подведение к опухоли необходимой для ее разрушения дозы в оптимальные сроки при одновременном сохранении жизнеспособности окружающих здоровых тканей и снижении общей интегральной поглощенной организмом дозы.

4. Одновременное лучевое влияние на первичную опухоль и на регионарные пути метастазирования.

5. Комплексность лечения больного: использование вместе с лучевой терапией средств, которые повышают общую и местную реактивность организма.

Общие показания к назначению лучевой терапии.

1. Все злокачественные опухоли за исключением радиорезистентных (опухоли поджелудочной железы, желчевыводных путей и некоторые опухоли мозга, опухоли тонкого кишечника). Лучевое лечение показано при раке кожи, губы, языка, пищевода, молочной железы, легких, матки и др.

2. Заболевания крови, сопровождающиеся повышенным содержанием форменных элементов крови (полицитемия, лейкемические формы лейкозов).

3. Заболевания эндокринной системы - болезнь Иценко-Кушинга, тиреотоксикоз.

4. Заболевания нервной системы - радикулиты, невриты, полиневриты, рассеянный склероз, сирингомиелия, арахноидит, послеампутационный болевой синдром, диэнцефальний синдром, отечный экзофтальмит и др.

5. Воспалительные заболевания: карбункулы, фурункулы, маститы, гидроадениты, вяло гранулирующие раны, остеомиелит, тромбофлебит, парапроктит и др.

6. Дегенеративно-дистрофические обменные процессы - артрозы, спондилезы, остеохондрозы, известковые бурситы, перитендииты, пяточные шпоры и др.

7. Заболевания кожи: грибковые поражения волосяной части головы, зудящие дерматозы, немикробная экзема, нейродермит и др.

8. Послеоперационные осложнения: анастомозит, свищи, каузалгия и др.

Противопоказания:

Абсолютные:

1. Все радиорезистентные опухоли.

2. Анемические состояния (Hb меньше 70 г/л, Л. меньше 3х10⁹/л, Тр. меньше 150х10⁹/л).

3. Декомпенсированые состояния со стороны сердечно-сосудистой системы, печени,почек.

4. Раковая кахексия, распад опухоли.

5. Лучевая болезнь и лучевые поражения в прошлом.

Относительные:

1. Детский возраст.

2. Период беременности и лактации.

3. IV стадия ракового процесса.

4. Острые инфекционные или обострение хронических инфекционных заболеваний.

5. Раковая кахексия, вызваная раком щитовидной железы.

Обоснование использования лучевой терапии при незлокачественных заболеваниях

При незлокачественных и дегенеративно-дистрофических заболеваниях вследствие облучения усиливаются кровообращение, трофика тканей и фагоцитоз, улучшается функция вегетативной нервной системы, уменьшается гиперемия и отек, рассасываются инфильтраты, уменьшается болевой синдром.

Общие принципы лучевой терапии незлокачественных заболеваний

1. Лучевое лечение неопухолевых заболеваний должно применяться только при наличии обоснованных к нему показаний.

2. Лучевая терапия является методом выбора в тех случаях, когда нет других методов лечения данного заболевания, и применяется как правило тогда, когда вероятность соматических, генетических и лучевых поражений исключается полностью и не был достигнут положительный эффект от уже примененных лечебных мероприятий.

3. Лучевое лечение неопухолевых заболеваний не должно применяться у детей и подростков и беременных женщин.

4. Основной методикой облучения является непосредственное влияние на патологические измененные органы и ткани.

5. Лучевое лечение должно проводиться с использованием методов облучения, которые максимально щадят жизненно важные органы, особенно гонады, а окружающие патологический очаг здоровые ткани должны быть защищены от действия ионизирующего излучения.

Показания к назначению лучевой терапии незлокачественных заболеваний (см. „общии показания...” п.3-8)