Пропедевтика внутренних болезней

11)нарушение вентиляционно - перфузионных отношений (ХОБЛ, ТЭЛА, бронхит, воспаление легкого) – тахипноэ и инспираторная одышка.

Основные проявления ДН:

•одышка

•центральный цианоз

•кашель

•интенсификация кровообращения (тахикардия, увеличение МОК)

•изменение дыхательных объемов и емкостей

Обструктивная ДН:

Причина: нарушение проходимости бронхов. Заболевания: ХОБЛ, БА.

Клиника: сухие хрипы на фоне жесткого дыхания (удлиненный выдох).

Диагностика: показатели линейной скорости потока воздуха увеличены, ФОВ и МВЛ значительно снижаются.

Рестриктивная ДН (нарушение растяжимости легочной ткани):

Причина: диффузное поражение легочной паренхимы, при которой воздух свободно проходит по дыхательным путям, но альвеолы не могут полноценно расправиться при поступлении в них воздуха.

Заболевания: пневмосклероз, фиброзирующий альвеолит, множественные инфильтраты, массивный компрессионный ателектаз легкого, плеврит, гидроторакс, пневмоторакс, опухоли органов гр. клетки, спейки плевры, пиквикский синдром.

Диагностика: ЖЕЛ, МВЛ (объемные показатели) снижены, мало изменяется ФОВ ,показатели линейной скорости потока воздуха не изменены.

РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ ВЗРОСЛЫХ – остро возникающая тяжелая ДН с выраженной гипоксемией, обусловленная интерстициальным отеком легкого и альвеол некардиогенного происхождения.

Этиология и патогенез:

Токсины, цитокины, активированные нейтрофилы и другие агенты повреждают альвеолярно-капиллярные мембраны. При этом резко увеличивается её проницаемость с заполнением воздушных пространств легкого жидкость, плазменными белками, разрушенными клетками на фоне недостаточности сурфактанта и внутрилегочного шунтирования крови. Вследствие этого развивается быстрое накопление жидкости в легочной ткани (отек) без признаков легочной гипертензии или застойной сердечной недостаточности.

Развитие синдрома ассоциировано с:

•сепсисом (Гр- м.о.),

•травмой (ЧМТ)

•жировой эмболией

•аспирацией желудочного содержимого

•утоплением

•острым панкреатитом

•токсическим действием наркотиков

•уремией

•действием некоторых ЛС

•гипертрансфузией

Клинические проявления:

Быстрое развитие острой ДН, проявляющееся одышкой, включением в работу дополнительных дыхательных мышц, разнокалиберные влажные хрипы. Нарастают гипоксемия и гиперкапния, присоединяются СН, ДВСсиндром, инфекция.

СИНДРОМ НОЧНОГО АПНОЭ – синдром, характеризующийся периодически повторяющимися во время сна эпизодами прекращения дыхания длительностью более 10 сек. и надрывным храпом (с развитием гипоксемии).

Типы:

1)центральный тип – нарушение центральной регуляции дыхания;

2)обструктивный тип – гипотония мышц мягкого неба, гиперплазия небных миндалин, аденоиды, дефекты развития нижней челюсти и языка – все это вызывает временное нарушение проходимости ВДП.

14.Физикальные методы исследования легких. Осмотр, пальпация, перкуссия легких. Сравнительная перкуссия легких. Методика. Диагностическое значение.

Осмотр:

•Вынужденное положение:

o лежа на одном боку – при одностороннем поражении органов дыхания

oлежа на больном боку – выпот в плевральную полость/ поражение большой массы легочной ткани

oприжимание руками пораженной области, сгибается в больную сторону – сухой плеврит, травмы грудной клетки

•Центральный цианоз – изменение окраски кожных покровов из-за увеличения содержания в тканях восстановленного гемоглобина при нарушениях оксигенации крови. Конечности при этом остаются теплые; степень изменения окраски отражает степень ДН.

▪! При тяжелой анемии центральный цианоз м.б. незаметен (для изменения окраски необходимо, чтобы не менее 50% гемоглобина было в восстановленной форме = 40 г/л, а при гемоглобине 60-80 г/л это несовместимо с жизнью)

•Набухание шейных вен – обусловлено повышением ЦВД из-за повышения внутригрудного давления и нарушения оттока крови по венам в ПП. Чаще у лиц с обструкцией мелких бронхов или выраженной эмфиземой.

•Утолщение концевых фаланг пальцев рук и ног = симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол» - у лиц с хроническими нагноительными заболеваниями легких.

•Изменения дыхания носом, внешние деформации носа

•Герпетические высыпания – иногда сопровождают воспалительные изменения в легких

•Изменения голоса: охриплость, афония

•Осмотр грудной клетки:

oформа : над/подключичные пространства, направление ребер, ширина межреберных промежутков, соотношение переднезаднего и бокового размеров, эпигастральный угол, прилегание лопаток к грудной клетке

нормостеническая

астеническая

гиперстеническая

эмфизематозная

кифосколиотическая

паралитическая o форма грудины:

воронкообразная – вдавление в нижней части ладьевидная – продольное углубление в верхней и средней трети килевидная – сдавлена с боков и резко выступает вперед

oсимметричность: оценивается при спокойном дыхании спереди и сзади в прямом и боковом освещении;

▪заметное на выдохе одностороннее увеличение грудной клетки со сглаживанием межреберных промежутков и отсутствием втяжений при дыхании (симптом Литтена)– гидро/пневмоторакс;

▪одностороннее уменьшение/ локальное западение грудной клетки при глубоком вдохе – обтурационный ателектаз, фиброторакс, сморщивание легкого после цирроза, инфаркта, резекции

•Тип дыхания: определяется по активности мышц, участвующих в акте дыхания

•Симметричность дыхания: оценивается спереди (по экскурсии межреберных дуг) и сзади (по движению лопаток) при глубоком дыхании; если положить руки на затылок, а локти развести, то лучше выявляется отставание в дыхании половины грудной клетки

•Частота дыхания: определяется по числу дыхательных движений грудной клетки/передней брюшной стенки в течение минуты

•Ритмичность

•Глубина дыхания: определяется по двигательной активности дыхательной мускулатуры и степени подключения дополнительных дыхательных мышц

•Определение дыхательной экскурсии грудной клетки: с помощью сантиметровой ленты измеряют сзади

–на уровне угла лопатки, спереди – на уровне присоединения 4 ребра к грудине, при спокойном дыхании, на высоте глубокого вдоха и максимального выдоха (дыхательная экскурсия = разность между максимумом и минимумом)

Пальпация:

Задачи: определение болезненности, определение голосового дрожания, определение ригидности

1)Определение болезненности грудной клетки: производится в положении сидя или стоя, бимануально, одновременно накладывая кончики пальцев на симметричные участки.

Последовательность: надключичные области, ключица, подключичные области, грудина, ребра и межреберные промежутки, боковые отделы, над/меж/подлопаточные области. У ослабленных больных

одной рукой исследуют, второй придерживают туловище. Затем большим пальцем исследуют болезненность позвонков и остистых отростков.

2)Эластичность грудной клетки: определяется путем сдавления в переднезаднем (грудина – межлопаточное пространство) и боковом направлениях (где угодно, симметрично).

Причины снижения эластичности: эмфизема, массивные уплотнения легочной ткани, экссудативный плеврит

3)Определение голосового дрожания – метод оценки проведения низкочастотных звуковых колебаний, возникающих при произнесении слов, содержащих звук «р» («тридцать три»)

Осуществляется кончиками пальцев обеих рук в симметричных участках. Для уточнения можно поменять руки местами. Проводимость зависит от: 1). проходимости бронхиального дерева; 2). плотности легочной паренхимы; 3). феномена раздела проводящих сред – преграды при переходе колебаний из тканей одной плотности с ткани другой плотности

Сравнительная перкуссия:

Применяется для определения характера патологических изменений в легких и плевральной полости (диагностика бронхолегочных синдромов).

Техника:

1)Перкуссия на симметричных участках грудной клетки

2)Перкуторные удары средней силы; громкость подбирается в зависимости от толщины ПЖК, степени развития мускулатуры, предполагаемой глубины пат. процесса

3)Перкуссия проводится по межреберьям

Последовательность:

•надключичные области

•ключицы

•I, II, III (слева), IV, V (справа) мр по l. medioclavicularis

•перкуссию в боковых отделах производят при заведении рук за голову, по средней подмышечной линии, последовательно по 5 межреберьям; плессиметр ставят || ходу ребер, начиная чуть ниже волосистой части

•выше ости лопатки

•межлопаточные области, || позвоночнику, руки сведены перед пациентом

•подлопаточные области в 2 положениях

15.Возможные изменения перкуторного тона и голосового дрожания при патологии легких, их диагностическое значение.

16.Топографическая перкуссия легких. Методика. Диагностическое значение.

Задачи: определение верхних, нижних границ легкого и подвижности нижнего края.

Определение высоты стояния верхушек легких:

Пациент стоит ровно, голова направлена в сторону, противоположную стороне исследования. Плессиметр располагают в надключичной ямке параллельно ключице. Перкуссию проводят от середины ключицы вверх и медиально к сосцевидному отростку. Плессиметр смещают на 0.5 – 1 см. При изменении звука на тупой, границу верхушек отмечают со стороны ясного легочного звука и измеряют расстояние от середины ключицы (её верхний край) до найденной границы, что в норме составляет 2-4 см.

Сзади плессиметр располагают над остью лопатки и перкутируют по направлению к точке, находящейся на уровне 7 шейного позвонка, отступив от него 3-4 см. В норме верхняя граница легких сзади располагается на уровне 7 шейного позвонка.

Определение ширины полей Кренига:

Врач располагается сзади. Плессиметр располагают по верхнему краю трапециевидной мышцы, на её середине. Перкутируют в медиальном направлении по 0.5-1 см до притупления. Затем от исходного положения перкутируют в направлении плечевого сустава. Ширина полей Кренига в норме равна 5-8 см.

Определение нижних границ легких:

Определяется по топографическим линиям: слева не определяют по парастернальной и среднеключичной. Начиная от уровня III ребра перкутируют вниз; палец расположен параллельно ребрам, врач находится спереди и сбоку от пациента. Для перкуссии по подмышечным линиям пациента просят поднять руку за голову. Затем перкутируют по подлопаточной и паравертебральной линии.

Расположение нижних границ легких в норме:

Определение экскурсии нижнего края легких:

Можно определять по всем линиям, но чаще ограничиваются задней подмышечной слева и справа (здесь экскурсия легких наибольшая).

1)перкуссия при спокойном дыхании; граница обозначается по ясному легочному звуку;

2)перкуссия при задержке дыхания на высоте глубокого вдоха; граница – по ясному легочному звуку;

3)перкуссия при задержке дыхания после максимального выдоха; граница – по тупому звуку.

В норме подвижность нижнего края легких равна 8-12 см.

Результаты топографической перкуссии:

Сморщивание (рубцевание) легкого в верхней доле (tbc)

Эмфизема

Низкое стояние диафрагмы Эмфизема

Высокое стояние диафрагмы Рубцевание нижнего края

Наибольшее значение топографическая перкуссия имеет при динамическом наблюдении за результатами лечения (изменение уровня жидкости в плевральной полости, изменение подвижности края легких в связи с рубцеванием)

17. Виды дыхания в норме и при патологии дыхательной системы, механизм образования. Диагностическое значение патологических видов дыхания.

ВИДЫ ДЫХАНИЯ В НОРМЕ

Везикулярное дыхание: нормальное везикулярное дыхание образуется при растягивании эластичных альвеолярных стенок на всем протяжении вдоха. В первой трети выдоха колебания стенок значительны, поэтому выслушиваются, а в последние две трети выдоха спадение стенок альвеол происходит бесшумно.

Ларинготрахеальное дыхание: Грубый и громкий шум ларинготрахеального дыхания обусловлен колебаниями плотных тканей гортани и верхней части трахеи при прохождении через них турбулентного воздушного потока воздуха. Выслушивается на протяжении всего вдоха и всего выдоха, причем продолжительность на выдохе больше, чем на вдохе из-за того, что во время выдоха голосовая щель уже, чем на вдохе, что усиливается турбулентность выдыхаемого воздуха и усиливает длительность слышимого звука.

В норме ларинготрахеальное дыхание проводится на бронхи, но гасится альвеолярной тканью и не проводится на поверхность легкого. Поэтому такой вид дыхания можно в норме выслушать только при аускультации в местах проекции трахеи и над щитовидным хрящом. По все поверхности неизмененной легочной ткани выслушивается везикулярное дыхание.

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ВИДЫ ДЫХАНИЯ

Жесткое дыхание: образуется в том случае, когда к колебаниям стенок альвеол (везикулярное дыхание) добавляется звук турбулентного потока воздуха по бронхам, стенки которых имеют неровности и шероховатости (все виды сужения бронхов: отек, мокрота, бронхоспазм). Дыхательный шум становится более жестким, в отличие от мягкого везикулярного дыхания и вслушивается на протяжении всего вдоха и выдоха.

Скаддированное (прерывистое) дыхание: появляется при неравномерном сужении бронхиол, в результате чего поток воздуха, встречая на пути препятствие в виде выраженного сужения, не может поступать непрерывным потоком. При этом вдох осуществляется прерывисто, в 2-3 этапа.

Наиболее частая причина неравномерного сужения бронхиол – туберкулез или неравномерное сокращение дыхательных мышц при их патологии.

Патологическое бронхиальное дыхание: выслушивается над легкими при наличии условий для хорошего проведения через легочную паренхиму ларинготрахеального дыхания:

1)наличие в легком полости, соединенной с бронхом

2)долевое воспаление с уплотнением ткани

3)компрессионный ателектаз

Дыхание грубое, высокочастотное, на выдохе выслушивается дольше, чем на вдохе.

Амфорическое дыхание Бронховезикулярное (смешанное) дыхание: возникает при очаговом уплотнении легкого (очаговая

пневмония). В области проекции небольшого участка уплотнения проводится слабое бронхиальное (=ларинготрахеальное) дыхание, а окружающие этот очаг неизмененные альвеолы обуславливают везикулярное дыхание.

Для определения вида дыхания необходимо оценить:

1)тембр дыхания (звуковой эталон - бронхиальное дыхание над гортанью);

2)соотношение длительности вдоха и выдоха;

3)амплитуду (частотность) шума на вдохе и выдохе.

Изменения везикулярного дыхания:

Оценка основных дыхательных шумов (при глубоком дыхании носом):

18.Дополнительные шумы при аускультации легких. Механизм образования. Диагностическое значение.

Сухие басовые хрипы: низкие хрипы возникают в крупных бронхах при наличии в них вязкой мокроты. Поток воздуха вызывает низкочастотные колебания нитей мокроты, натянутых между стеками бронха, что приводит к появлению длительных, протяжных гудящих или жужжащих сухих хрипов.

Такие хрипы непостоянные, исчезают после откашливания. Диагностическое значение: трахеит, бронхит.

Сухие дискантовые хрипы: высокие хрипы возникают в мелких бронхах при:

1)наличии в просвете вязкой мокроты

2)сужении за счет отека слизистой

3)бронхоспазме

Это длительные, протяжные звуки, которые уменьшаются или исчезают после откашливания, но только в этом случае удаляется мокрота, а спазм и отек остаются (если есть).

Эти хрипы лучше выслушиваются в лежачем положении и при форсированном выдохе, так как в таком случае имеет место феномен Бернулли (увеличение линейной скорости и уменьшение бокового давления на стенки бронхов, из-за чего хрипы усиливаются). Также у пациентов со скрытой обструкцией мелких бронхов форсированный выдох увеличивает внутрилегочное давление и вызывает коллапс бронхов.

Диагностическое значение: бронхиолиты, бронхиальная астма.

Влажные хрипы: возникают при наличии жидкого секрета в трахее, бронхах или полостях, соединенных с бронхами. Пристеночный жидкий секрет при прохождении потока воздуха вспенивается, в результате чего появляются короткие звуки, напоминающие лопание пузырьков.

Крупнопузырчатые хрипы возникают в трахее, крупных бронхах, больших полостях, соединенных с бронхами. Диагностическое значение: отек легких, легочное кровотечение (незвучные); абсцесс легкого, туберкулезная каверна (звучные).

Среднепузырчатые хрипы возникают в бронхах среднего калибра, в разветвлениях сегментарных бронхов и в бронхоэктазах. Диагностическое значение: бронхоэктатическая болезнь, легочное кровотечение.

Мелкопузырчатые хрипы возникают в мелких бронхах. Диагностическое значение: застойные явления в малом круге, бронхиты (незвучные); бронхопневмония (звучные).

Незвучные хрипы – влажные хрипы, возникающие в бронхе, который окружен малоизмененной тканью (она гасит звуки). Озвучнение хрипов происходит при улучшении условий проведения звуков на поверхность легких (наличие полости, соединенной с бронхом и заполненной гноем и воздухом; наличие воспалительного очага уплотнения ткани легкого вокруг бронха – очаговая пневмония).

Крепитация: возникает при наличии заполнении альвеол пристеночным жидким секретом и их некоторого спадения. На большей части вдоха альвеолы находятся в чуть спавшем состоянии и проникновение в них воздуха происходит только на высоте глубокого вдоха, что сопровождается разлипанием стенок альвеол и появлением треска, напоминающего мелкопузырчатые влажные хрипы. В отличие от мелкопузырчатых хрипов, крепитация возникает только на высоте глубокого вдоха и не изменяется после откашливания.

Диагностическое значение: начальные стадии воспаления легкого (крупозная пневмония), компрессионный ателектаз, инфаркт легкого.

Шум трения плевры (ШТП): возникает при трении друг о друга шероховатых поверхностей патологически измененных листков плевры (острое воспаление при отсутствии экссудата). ШТП не изменяется после откашливания и усиливается при давлении стетоскопом на грудную клетку.

ШТП от крепитации можно дифференцировать при имитации глубокого вдоха при закрытой голосовой щели.

Диагностическое значение: сухой плеврит, плевропневмония, шварты (редко).

БРОНХОФОНИЯ Пациент шепотом произносит слова, содержащие шипящие звуки, а врач аускультирует симметричные

участки грудной клетки и сравнивает слышимые звуки.

В норме произносимые шипящие звучат неразборчиво и слитно. При появлении условий для улучшения проведения колебаний от гортани на поверхность легких звуки становятся различимыми, разборчивыми (усиление бронхофонии).

Одностороннее ослабление бронхофонии наблюдается при гидро/ пневмо/ фибротораксе и обтурационном ателектазе; двустороннее ослабление - при эмфиземе.

19. Понятие о методах обследования. Физикальные метода обследования. История вопроса. Клиническая топография.

Кфизикальным методам исследования относят такие методы, при которых врач использует только свои органы чувств.

Кфизикальным методам относят осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию (ОППА).

История:

•перкуссия:

o1761 г. – венский врач Леопольд Ауэнбруггер

oлейб-медик Наполеона I Жан Корвизар

•аускультация

o1816 г. – французский врач Рене Теофил Гиацинт Лаэннек разработал стетоскоп после трудностей аускультации у женщины (скрутил тетрадь в трубку)

Клиническая топография. Анатомические ориентиры:

•Естественные анатомические ориентиры: ключицы, реберные дуги, грудина (рукоятка, тело, мечевидный отросток, угол грудины), остистые отростки, лопатки, гребни подвздошных костей, лобковое сочленение, яремная ямка над рукояткой грудины, над- и подключичные ямки, подмышечные ямки, межреберные промежутки.

•Области передней стенки живота:

o три этажа: эпигастрий (надчревье), мезогастрий, гипогастрий (подчревье);

o9 областей (3 этажа разделены латеральными краями прямой мышцы живота): правая подреберная, эпигастральная, левая подреберная, правая боковая, пупочная, левая боковая, правая подвздошная (паховая), лобковая, левая позвздошная (паховая);