Л.А._Бокерия-Лекции_по_сердечно-сосудистой_хирургии._том_2(1999)

на методику, применяемую в Стэнфордской клинике. В соответствии с этим протоколом после выполнения торакотомии и обследования сердца отделяют аорту от ствола ЛА. Вос­ ходящую аорту выделяют на всем протяжении и формируют так называемый побочный тип аортального трансплантата. Рассекают перикардиальные связи с верхней полой веной вплоть до самого верхнего края этой вены. ВПВ выделяют дистально примерно на 2 см от вены azygos. Следует быть особенно осторожным, чтобы не повредить синусовый узел, ко­ торый находится в сочленении ПП с ВПВ. ВПВ обходят двумя олигатурами с таким расче­ том, чтобы между ними можно было выполнить разрез при удалении сердца. Затем макси­ мально дистально изолируют НПВ и отделяют ее от диафрагмы. Вводят 30 000 ед. гепарина. В восходящую аорту вставляют кардиоплегическую канюлю, перевязывают ВПВ и рассекают ее, пережимают НПВ с помощью зажимов Поттса и рассекают, дают воз­ можность сердцу сократиться 3-4 раза, а затем пережимают аорту и вводят кардиоплегический раствор с помощью насоса. Отмечают время пережатия аорты и дают возможность приступить к забору других органов. Для поверхностного охлаждения сердца используют 8-10 л холодного соляного раствора. После завершения кардиоплегии и охлаледения серд­ ца изымают кардиоплегическую линию, освобождают перикард от холодного раствора. Сердце иссекают путем его ретракции кпереди и отсекают правые и левые легочные ветви на уровне перикарда, затем отсекают восходящую аорту проксимальнее зажима и обе ле­ гочные ветви на месте их перехода в перикард.

После того как сердце изъято из грудной клетки, его последовательно помещают в несколько сосудов с холодным солевым раствором для удаления остатков крови и полного эндокардиального охлаждения. Открывают стерильный кишкоподобный ме­ шок, помещают в него сердце. Мешок заполняют холодным солевым раствором так, чтобы он полностью закрывал сердце. Весь воздух из мешка эвакуируется, затем этот мешок завязывают и помещают в другой, аналогичного типа, но большего размера, ко­ торый также заполнен холодным солевым раствором и аналогичным образом закрыт с удалением из него воздуха. Заполняют стерильный пластиковый контейнер холод­ ным соляным раствором и помещают в него сердце, находящееся в двух мешках. Кани­ стру затем помещают в третий кишкоподобный мешок, который также заполнен хо­ лодным соляным раствором. Удаляют воздух из этого мешка и также его завязывают. Канистру затем помещают в иглоо. Техника, используемая в Стэнфордском универси­ тете и описанная выше, позволяет поддерживать температуру перегородки сердца на уровне 1-2°С в течение 2-3 ч его сохранения.

«Приспособление» донора к реципиенту

Считается, что группа крови донора должна быть совместимой с группой крови реципи­ ента, хотя нет очевидных доказательств того, что идентичность групп является преимуще­ ством. Трансплантация сердца во многих случаях выполняется по ургентным показаниям, и с накоплением опыта стало очевидным, что «подгонка» по человеческому лейкоцитарно­ му антигену (HLA) не имеет практического значения. Следует, однако, знать, что в аспекте ретроспективного анализа есть указания на то, что совпадение антигенов HLA-DR в опре­ деленной степени может уменьшать проблему реакции отторжения.

Особую группу составляют реципиенты с наличием HLA-антигенов, появившихся, напри­ мер, в результате гемотрансфузии, беременности или даже в результате предыдущей транс­ плантации. У этих больных ранее сформировавшиеся антитела могут вызвать острую или сверхострую реакцию отторжения. Таких индивидуумов идентифицируют путем тестирования сывороткой на панели антигенов и соответствующим прямым тестированием совместимости между клетками донора и сывороткой реципиента непосредственно перед трансплантацией.

187

РАЗДЕЛ VII

Операция у реципиента

После подключения АИК и получения сведений о времени, через которое донорское сердце будет доставлено в операционную, сердце реципиента вырезают, оставляя длин­ ные ЛА и аорту с верхней и нижней полыми венами и овалом, содержащим устье легоч­ ных вен. Новое сердце «подгоняют» и родственные структуры соединяют по типу конец в конец. В последнее время все большее распространение получает операция с анастомо­ зом полых вен, несмотря на то что большинство хирургов по-прежнему пользуются ме­ тодом пришивания ПП. Считается, что анастомозы полых вен способствуют улучшению функции ПЖ и уменьшению частоты предсердных аритмий. Следует обязательно при­ шивать временные электроды на время послеоперационного периода.

Рекомендуется использовать небольшие дозы инотропной поддержки, как, например, прием норадреналина или добутамина после прекращения ИК. Денервированное сердце, свободное от воздействия блуждающего нерва, как правило, имеет ускоренный сердечный ритм, хотя при нарушениях в раннем послеоперационном периоде может возникнуть не­ обходимость проведения атриовентрикуляриой сиквенциальной стимуляции.

Иммуносупрессия и отторжение

Трансплантированное сердце вызывает иммунный ответу реципиента немедленно. Эта реакция обусловлена воздействием Т-лимфоцитов, несмотря на то что в определенных случаях могут играть роль и антитела. Иммунный ответ является наиболее активным сра­ зу после трансплантации, и в это время обязательным становится проведение очень силь­ ной иммунодепрессивной терапии, необходимость которой постепенно снижается. Зада­ чей является добиться адекватного соотношения между уровнем иммунодепрессии и силой иммунного ответа реципиента. До последнего времени считалось, что этот баланс легче всего достигается под контролем эндомиокардиальной биопсии.

Иммунодепрессивная терапия

Иммунодепрессивная терапия базируется на трех препаратах: циклоспорине, азатиоприне, приднизолоне. Первую дозу вводят обычно до операции, начиная с 500 мг метилпреднизолона в операционной перед началом реперфузии. В послеоперационной фазе обычно назначают циклоспорин из расчета 1 мг/кг веса дважды в день, вплоть до начала пероралыюго применения (обычно через 24-48 ч). Соответствующие дозы при пероральном применении составляют 5-10 мг/кг веса в день с таким расчетом, чтобы уровень пре­ парата в крови составлял 250-350 нг/л в течение первых б нед после трансплантации. При длительном применении этого препарата выбирается дозировка, способная предупре­ дить риск отторжения и сохранить печеночную функцию, но в типичных случаях эта до­ зировка составляет 2-5 мг/кг веса в день с концентрацией в крови 150-250 нг/л.

Азатиоприн назначают, начиная с дозировки 2-3 мг/кг веса в день, с учетом содержа­ ния лейкоцитов на уровне 5 000 на мм.

Кортикостероидную терапию начинают с назначения приднизолона из расчета 1 мг/кг веса, затем дозировку быстро уменьшают в течение первых двух недель до 0,1 мг/кг. Обыч­ ная доза составляет 5-7 мг в день. В отдаленные сроки возможна постепенная отмена кортикостероидов почти у 50% больных.

Наиболее агрессивный ответ реципиента на трансплантацию наблюдается в первые дни после операции. В этой связи в некоторых центрах используют так называемую терапию с ан- ти-Т-клеточными антителами. Это может быть поликлунал, который способен полностью

188

элиминировать Т-лимфоциты. Токсичность можно уменьшить путем мониторирования ТДклеток с использованием цитометрии и поддержания количества ST-3-антигенов с уров­ нем клеток меньше 50 000 на мм. Альтернативным является использование муринового муноклонального ОКТЗ в течение 4-х дней. Эта терапия очень эффективная и практиче­ ски полностью гарантирует отсутствие реакции отторжения в течение первых 2-х нед по­ сле трансплантации и низкую реакцию в течение последующих 3-х мес. Однако эта же те­ рапия дает высокий процент инфекционных осложнений и лимфопролиферативных болезней. Не достигнуто в результате ее применения и увеличение количества выживаю­ щих после операции. Возможно, эта терапия наиболее оправданна у больных с плохой по­ чечной функцией, поскольку она позволяет полностью исключить циклоспорин в после­ операционном периоде и пережить операционный стресс.

К сожалению, прием перечисленных лекарств, подавляющих иммунитет, приводит к вы­ сокому уровню развития инфекций, особенно оппортунистических. Наблюдается также по­ вышенная частота новообразований, особенно поражающих кожу, а также посттрансплаитационные лимфопролиферативные болезни. Эти же препараты обладают высокой токсичностью и требуют поэтому очень точного определения дозировки и переносимости их больными. К основным побочным эффектам циклоспорина относятся нефротоксичность, гипертония, хиршитизм (повышенный рост волосяного покрова), гипертрофия де­ сен, тремор, ожирение. К побочным эффектам азатиоприна относятся нейтропения и жел­ туха. Осложнениями кортикостероидов являются остеопороз, миопатия, гипергликемия и гиперхолестеродемия, язва желудка. К осложнениям такролимуса относятся нефротоксичность и тремор, к осложнениям мукофенолата - нейтропения и диарея.

Вышеописанные препараты использовались на протяжении длительного времени, в течение нескольких десятилетий. В настоящее время появилось много альтернатив­ ных предложений.

В частности, такролимус по своему воздействию аналогичен циклоспорину; его дейст­ вие направлено против клеточного отторжения. При сравнении дозировок он намного сильнее циклоспорина и может быть менее иефротоксичен, однако прямых доказательств этого при обследовании большой группы больных не получено. При сравнении с сандимуном наблюдается меньшая реакция отторжения, что, однако, не отражается на результа­ тах выживаемости. Более часто, чем при циклоспорине, при использовании этого препа­ рата наблюдаются неврологические осложнения. Микофенолата мофетил является альтернативным азатиоприну препаратом и уменьшает частоту реакции отторжения у больных, подвергшихся трансплантации почек. Может быть, он окажется более сильным иммунодепрессантом и при трансплантации сердца, хотя данных о хороших клинических результатах опубликовано мало. Он также подавляет пролиферацию гладкомышечной му­ скулатуры, что может иметь очевидное преимущество в предупреждении ускоренного раз­ вития болезни коронарных сосудов трансплантата. Однако это также пока точно не доку­ ментировано на клиническом материале. С другой стороны, микофенолат более дорогой препарат, чем азатиоприп и имеет относительно высокий риск желудочно-кишечных ос­ ложнений. Метотриксат и циклофосфамит являются хорошо известными на протяжении длительного времени цитотоксическими препаратами, которые использовались в качест­ ве альтернативы к азотиоприну, в особенности у больных с «гуморальным» или «сосудис­ тым» отторжением. Они особенно эффективны в воздействии на В-лимфоциты. Их основ­ ным побочным эффектом является нейтропения.

В послеоперационном ведении больных, подвергшихся операции пересадки сердца, особое значение имеет мониторинг реакции отторжения.

Существует весьма ограниченное количество клинических признаков реакции отторже­ ния при терапии циклоспорином на ранних этапах послеоперационного периода. К счастью,

189

РАЗДЕЛ VII

сердце является таким органом, который позволяет довольно просто и неоднократно вы­ полнять биопсию миокарда. Гистологические препараты можно разделить по степени ре­ акции отторжения, что позволяет стандартизировать лечение и сравнивать это лечение в раз­ личных центрах. В раннем послеоперационном периоде биопсия выполняется еженедельно, а по истечении года - не чаще одного раза в год, если в этом нет острой необходимости.

Клеточные инфильтраты (обычно Т-лимфоциты реципиента) наблюдаются в I и II стади-

изаболевания, но не требуют специального лечения. Некроз миацитов (III стадия) обычно сопровождается некоторыми признаками сердечной декомпенсации: накопление жидкости

ипоявление третьего сердечного тона. Она оценивается как эпизод реакции отторжения

итребует увеличения дозы иммунодепрессантов. Как правило, каждый больной в течение первых 12 мес после операции переживает такой эпизод, а поэтому эндомиокардиальная биопсия позволяет провести соответствующий курс лечения, подобрать дозу препарата

ипредупредить жизнеугрожающую инфекцию. Жизнеугрожающим состоянием является IV степень отторжения с нейтрофилами в инфильтрате и внутримиокардиальным крово­ излиянием.

При III степени реакции отторжения используют высокие дозы метилпреднизолона, вводимые внутривенно по 10 мг/кг веса в день в течение 3-х дней. Если это происходит позже, лечение пероральным применением кортикостероидов по 1 мг/кг веса в день про­ должается в течение недели, а затем дозировку уменьшают.

Послеоперационный период

Реципиент с новым сердцем, как правило, переживает относительно несложный после­ операционный период. Больного обычно экстубируют в течение первых суток, а затем пе­ реводят в хорошо защищенную палату. Инотропную поддержку, как правило, прекращают в течение первых дней после операции, но при этом сохраняется строгий контроль за функцией почек и за возможностью развития инфекции. При отсутствии осложнений больного можно выписывать из стационара на 10-14-й день. Физическая реабилитация, разумеется, зависит от того, насколько тяжелой была предшествующая сердечная недо­ статочность, однако у большинства пациентов можно ожидать выздоровление в соответст­ вии с возрастом больного в течение достаточно короткого времени после операции. Боль­ ные с пересаженным сердцем возвращаются к своей работе или учебе и занимаются спортом. Женщины могут иметь благоприятную беременность. Большинство пациентов переживают все особенности взаимодействия с трансплантатом в течение первого года, а затем наступает благоприятное плато, продолжающееся в течение многих лет.

Впоследствии и очень часто неожиданно возникают проблемы развития заболеваний коронарных сосудов, дисфункции почек, а возможно, новообразований - как результат иммунодепрессивной терапии.

Поздние проблемы трансплантации сердца

Несмотря на хороший контроль острого отторжения, со временем отмечается продол­ жающееся ухудшение здоровья пациента с пересаженным сердцем. В ряде случаев это ре­ зультат продолжающейся иммуносупрсссии, приводящей к развитию оппортунистичес­ ких инфекций и лимфопролиферативной болезни, однако через несколько лет отмечается ухудшение функции трансплантата, что выражается в ускоренном росте коронарных бо­ лезней трансплантированного сердца.

Лимфопролиферативная болезнь. Высокую частоту новообразований, в ча­ стности лимфом, всегда связывают с трансплантацией органов. Сейчас стало очевидным,

190

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СЕРДЦА

что эти «опухоли» являются собранием В-лимфоцитов от перенесенных ранее в результате иммунодепрессии инфекций вируса Эбштейна-Барр (EBV) и представляют из себя не что иное, как иммунологический «надзор». Эта реакция уменьшается, как только уменьшается иммунодепрессия. Однако иногда эти опухоли ведут себя как настоящие лимфомы и требуют лечения химиотерапией. Частота новообразований наиболее высокая в пер­ вый год после трансплантации и достигает 1-3% на всю группу оперируемых пациен­ тов. Очевидным проявлением заболевания является неопределенный конгломерат, об­ наруживаемый на рентгенограмме. Однако новообразование может быть локализовано в любой части тела, даже в сердце.

Частота всех новообразований, вероятно, увеличивается после трансплантации, но осо­ бенно это характерно для кожи, поэтому у больных с трансплантируемым сердцем очень важна защита от прямого воздействия солнечных лучей. Многие больные, подвергшиеся трансплантации сердца по поводу ИБС, в прошлом были курильщиками, а следовательно, у них выше частота новообразований в легких.

Послеоперационные инфекции. В первые несколько недель после операции преобладают типичные инфекции. Они включают пневмонию (Haemofilus influenza или Streptococcus pneumoniae), инфекцию мочевыводящих путей (обычно с колиформами) и стафилококковые инфекции на внутривенных линиях или на раневых поверхностях. Не­ обходимо стараться идентифицировать микроорганизмы, если это возможно, чтобы пре­ дельно сократить количество антибиотиков и уменьшить риск фунгальных новообразова­ ний, особенно опасных у этих пациентов. Аспсргилоз является наиболее важной фунгальной инфекцией, обычно локализованной в легких, но иногда имеющей десименированную форму и заканчивающейся фатально.

Цитомегаловирусы - наиболее частая причина инфекции в этой популяции, которая, однако, чаще наблюдается через 1-2 мес после операции. Около 50% взрослых больных инфицированы, и поэтому результаты бактериологического обследования будут положи­ тельными. Через 5-8 пед после трансплантации сердца пациенты начинают страдать гриппоподобным заболеванием в результате реактивации ранее существовавших инфек­ ций, но это редко приводит к серьезным осложнениям. Однако, если реципиент, не имев­ ший цитомегаловирусов, подвергается трансплантации или переливанию крови от инфицированного донора, то возникает высокий риск более серьезных первичных цитомегаловирусных инфекций. Наиболее часто повреждается легкое (пневмониты), однако отмечаются цитомегаловирусные гастриты, колиты, нефриты и даже ретиниты. Боль­ ные, у которых симптомы очевидны и имеется дисфункция различных органов (гипоксия, боли в животе), должны подвергаться серьезному лечению антивирусным препаратом гансикловир (Ganciclovir), учитывая, что сам по себе он может вызывать нейтропению, дисфункцию почек и стерильность.

За исключением состояний, угрожающих жизни по сепсису, следует исключать эмпири­ ческое применение антибиотиков. Реакция отторжения обычно сопровождается периксией и должна быть идентифицирована с помощью биопсии. Необходимо провести исследова­ ние крови, мочи и установить спектр культур, равно как провести рентгенологическое об­ следование, бронхоскопию и бронхолаваж. Нередко при выявлении у больных пневмоцист карины и пневмонии такой этиологии с выраженной гипоксией, определяемой с помощью бронховалярного лаважа, рентгенограмма грудной клетки имеет нормальный рисунок. Ле­ чение должно быть очень специфическим, поскольку некоторые антибиотики, в частности эритромицин и рифампиции, имеют серьезное противодействие циклоспорину.

Посттрансплантационная коронарная болезнь. Даже при отсутствии

острой клеточной реакции отторжения возможен продолжающийся иммунологический кон­ фликт на месте стыка собственного и трансплантированного сердца, коронарного эндотелия

191