Бактериальный эндокардит

ИЭ с поражением собственных клапанов	15 мг/кг (2 г/сут) 1 мг/кг	Внутривенно каждые 12 ч	4–6 нед
Ванкомицин* + гентамицин		Внутривенно каждые 8 ч	2 нед
ИЭ с поражением протезированных клапанов
Ванкомицин +	15 мг/кг (2 г/сут)	Внутривенно каждые 12 ч	4–6 нед
рифампицин +	300–450 мг	Внутрь каждые 8 ч	4–6 нед
гентамицин	1 мг/кг	Внутривенно каждые 8 ч	2 нед
* – может быть добавлен аминопенициллин.

Диагноз    Анамнез, симптомы и лабораторные тесты    Диагноз ИЭ считается установленным (определенным), если на фоне системной инфекции выявляется вовлечение эндокарда. В зависимости от выявления бактериемии или бактериальной ДНК в крови говорят об определенном ИЭ с позитивной или негативной гемокультурой (табл. 6). В неопределенных случаях для установки диагноза могут использоваться критерии Duke или их модификации.    ЭхоКГ    Любой пациент с подозрением на клапанный эндокардит должен быть направлен на ЭхоКГ-исследование. В случае если на изображении хорошего качества изменений нет, а клинические признаки неубедительны, то наличие ИЭ маловероятно. В этом случае рекомендуется искать другие причины заболевания. Чреспищеводная ЭхоКГ проводится в случаях, если: а) клинически вероятность ИЭ высокая, а стандартная ЭхоКГ негативна; б) при подозрении на ИЭ протеза клапана; в) при положительной трансторакальной ЭхоКГ и подозрении на повреждения клапанов, а также перед операцией при остром ИЭ. В случае высокой вероятности ИЭ, по клиническим данным и нормальной чреcпищеводной ЭхоКГ, рекомендуется повторить обследование через неделю. Негативный результат при повторном обследовании фактически исключает диагноз ИЭ – класс I-B (см. рисунок).    К ЭхоКГ-находкам, считающимся большими диагностическим критериями ИЭ, относят: а) подвижные плотные массы, прикрепленные к собственным клапанам, протезам или эндокарду; б) наличие фистул или свищей; в) изменение конфигурации клапанных протезов.    Методика микробиологического исследования крови    Необходимо взять 3 образца крови и более с интервалом в 1 ч независимо от температуры тела. Если пациент получал непродолжительный курс антибиотиков, желательно (при возможности) выждать не менее 3 дней после отмены антибиотиков. Гемокультура после продолжительного приема антибиотиков может быть негативной в течение 6–7 дней и более.    При каждом анализе кровь берется в 2 емкости: с аэробной и анаэробной питательными средами. У взрослых берут по 5–10 мл, а у детей – по 1–5 мл крови в каждую среду. Минимальные подавляющие концентрации (МПК) должны быть определены для антибиотиков выбора.    Эндокардит c негативной гемокультурой    Наиболее частая причина негативной гемокультуры – предшествующее лечение антибиотиками. При использовании стандартной (неавтоматической) методики требуются более длительные периоды инкубации (>6 дней), если ожидается выявление микроорганизмов группы HACEK, Propionibacterium, Neisseria, Brucella, Abiotrophia или Campylobacter. При негативной культуре очень важно исследовать все образцы тканей, полученные в ходе операций на клапанах.    Серологические методики эффективны при диагностике ИЭ, вызванном Bartonella, Legionella, Chlamydia (иммунофлюоресценция) и Coxiella burnetti.    Применение PCR широкого спектра дает существенное улучшение в диагностике микроорганизмов, трудно поддающихся культуре и даже по фрагментам бактерий.   

Терапия ИЭ    Антимикробная терапия    Все пациенты со стрептококковым ИЭ должны лечиться в стационаре не менее 2 нед для выявления сердечных и внесердечных осложнений. После этого они могут быть выписаны для дальнейшей парентеральной антибиотикотерапии на дому. Рекомендации по лечению ИЭ, вызванного стрептококком, основаны на большом количестве клинических исследований (класс I-B). Основные схемы терапии представлены в табл. 7–11.    ИЭ, вызванный метициллин-устойчивыми штаммами S. aureus, представляет большую трудность для подбора антибиотиков, поскольку такие штаммы обычно резистентны и к большинству аминогликозидных антибиотиков. Если течение ИЭ осложняется, то лечение должно быть таким же, как при ИЭ протезированных клапанов.    Коагулазонегативные микроорганизмы, вызывающие ИЭ после протезирования клапанов в пределах года после операции, как правило, устойчивы к метициллину. В этом случае препаратом выбора становится комбинация ванкомицина и рифампицина на срок не менее 6 нед с добавлением гентамицина в первые 2 нед.    Несмотря на отсутствие рандомизированных исследований, накопленные данные очень убедительны, что позволило отнести эти рекомендации к I классу.    Энтерококки в основном устойчивы к широкому спектру антимикробных агентов, включая аминогликозиды (МПК для гентамицина 4–64 мг/л).    Длительность комбинированной терапии должна составлять не менее 4 нед, а для осложнившихся случаев, у пациентов с симптомами на протяжении более 3 мес и при наличии протезированного клапана – не менее 6 нед (класс II-А).    Мониторирование уровней антибиотика в крови    Минимальная равновесная концентрация гентамицина не должна превышать 0,1 мг/л в связи с ототоксичным эффектом и воздействием на почки. Оптимальный эффект ванкомицина наблюдается при поддержании концентрации в сыворотке на уровне, в 2–4 раза превышающем МПК для выявленного микроорганизма. Минимальная равновесная концентрация должна быть 10–15 мг/л. У пациентов с нормальной почечной функцией концентрации антибиотиков должны измеряться 1 раз в неделю, а при комбинировании с аминогликозидами – 2–3 раза в неделю.    Эмпирическая терапия    В случаях тяжелых клапанных поражений, сепсиса, эмболий, нарушений внутрисердечной проводимости, эмпирическая антимикробная терапия должна быть начата сразу после взятия трех образцов крови на посев (см. ранее).    Рекомендации по эмпирической антибиотикотерапии, назначаемой до получения результата посева и при негативной гемокультуре, даны в табл. 11.    Особые группы пациентов    Антимикробная терапия инфицированных электродов имплантированных кардиостимуляторов и кардиовертеров-дефибрилляторов должна основываться на результатах посева и проверки чувствительности к антибиотикам. В большинстве случаев длительность терапии должна составлять 4–6 нед. Рекомендуется удаление всей имплантированной системы.    У лиц, употребляющих наркотики внутривенно, как правило, поражается трехстворчатый клапан (более 70%). Наиболее частым возбудителем являются метициллин-чувствительные штаммы S. aureus (60–70% случаев), что диктует соответствующий выбор антибиотика. Препараты выбора – пенициллины, устойчивые к пенициллиназе, или ванкомицин, если выявлен метициллин-резистентный стафилококк. Если имеет место употребление пентазоцина (pentazocine), рекомендуется добавить препарат против Pseudomonas. У больных наркоманией с уже имеющимися клапанными пороками и/или с вовлечением левых отделов сердца рекомендовано добавить антибиотики против стрептококков и энтерококков.   

Лечение осложнений ИЭ    Основное средство избежать осложнений – ранняя и эффективная антимикробная терапия. Если пациент находится на терапии непрямыми антикоагулянтами, необходимо перевести его на гепаринотерапию сразу после установки диагноза ИЭ.    Риск развития повторных эмболических событий очень высок. Вот почему после первой эмболии в головной мозг может быть рекомендовано проведение операции на сердце в первые 72 ч после события, но после исключения геморрагического инсульта непосредственно перед операцией. Если операцию невозможно провести в ранние сроки, рекомендуется отложить ее на 3–4 нед.   

Хирургическое лечение ИЭ с поражением собственных клапанов    Показаниями для неотложного хирургического вмешательства считаются:    • сердечная недостаточность на фоне острой регургитации аортального или митрального клапанов;    • лихорадка и бактериемия, сохраняющаяся несмотря на адекватную антибиотикотерапию более 8 дней;    • выявление абсцессов, псевдоаневризм, фистул и разрывов клапанов, нарушений проводимости, миокардита и другой патологии, свидетельствующей о распространении процесса;    • наличие подвижных вегетаций размером более 10 мм в первую неделю терапии;    • вовлечение микроорганизмов, не чувствительных к антибиотикам (грибы, Brucella, Coxiella), или бактерий, быстро приводящих к деструкции клапанов (S. lugdunensis).    Раннее хирургическое вмешательство может рассматриваться и при крупных вегетациях митрального клапана – более 10 мм; при продолжающемся росте вегетаций на фоне антибиотикотерапии и при наличии соприкасающихся вегетаций створок митрального клапана.    Прогноз при ИЭ правых отделов более благоприятен и хирургическое вмешательство требуется только при вегетациях размером более 20 мм и после повторных легочных эмболий.   

Хирургическое лечение острого ИЭ с вовлечением протезированного клапана    Показаниями для операции по поводу ИЭ на фоне протезированного клапана считаются:    • развитие ИЭ менее чем через год после протезирования;    • развитие осложнений с дисфункцией протеза – стенозирование или существенная регургитация;    • персистирующая бактериемия, формирование абсцессов, нарушения проводимости и крупные вегетации, особенно если они вызваны стафилококком.   

Послеоперационная антибиотикотерапия    Полный курс антимикробной терапии должен быть проведен в течение не менее 7–15 дней после оперативного вмешательства независимо от длительности терапии до операции.   

Литература 1. Guidelines on Prevention, Diagnosis and Treatment of Infective Endocarditis.Executive Summary. Horstkotte D, Follath F, Gutschik E, Lengyel M et al. Eur Heart J 2004; 25 (Issue 3): 267–76. 2. Guidelines on Prevention, Diagnosis and Treatment of Infective Endocarditis. Full Text. Horstkotte D, Follath F, Gutschik E, Lengyel M et al. Eur Heart J 2004; 00: 1–37.