MedUniver.com-Клиническая анатомия, физиология и методы исследования ЛОР-органов Дерягин Н.И., Кокорина В.Э. и др

каналы занимают вертикальное положение, если голову вместе с туловищем наклонить вперед на 900.

Интенсивность калорической реакции может зависеть также от вазомоторных реакций на охлаждение (ишемия) или нагревание (гиперемия) стенок лабиринта и температурно-тактильных раздражений слухового прохода и барабанной перепонки (рефлексы тройничного и блуждающего нервов).

Определение индивидуального порога чувствительности к калоризации начинают с вливания минимального количества воды (от 5 мл) при температуре 25-300С, достаточного для возникновения нистагма. Если нистагм не вызывается, то увеличивают количество воды и снижают (до 150С и ниже) либо повышают (до 490С) температуру.

Лабиринт считается невозбудимым, если нистагм не вызывается вливанием 1 литра воды при температуре 150С. В норме у здоровых людей после вливания 10 мл воды при 250С в течение 10 секунд через 15-20 секунд появляется нистагм продолжительностью 60-70 секунд. При пониженной возбудимости температуру воды снижают до 190С (более сильный раздражитель).

Преимущества калорической пробы:

-дает возможность изолированно исследовать каждый лабиринт; -раздражению подвергаются только ампулярные рецепторы, ото-

литовая реакция не возникает; -является слабым, щадящим раздражителем, её можно приме-

нять и у тяжелобольных; -по механизму действия проба равнозначна адекватному раздра-

жителю, так как микроциркуляция эндолимфы вызывает возбуждение рецепторов, аналогичное инерционным сдвигам эндолимфы при действии ускорений.

Противопоказанием к калорической пробе является перфорация барабанной перепонки. В таком случае вместо жидкости можно использовать вдувание в слуховой проход воздуха соответствующей температуры.

Методика выполнения калорической пробы (по Н.С. Благовещенской)

В шприц Жане набирают 100 мл воды при температуре 250С (190С). Проба проводится лежа. В обеих позициях голова больного запрокидывается назад на 600 и немного отклоняется к плечу на стороне испытуемого уха. По задне-верхней стенке правого слухового прохода вливают 100 мл воды в течение 10 секунд. Определяется время от окончания вливания воды до появления нистагма (латентный период). В норме латентный период равен 25 – 30 сек. Больной фиксирует взгляд на указательном пальце врача, установ-

210

ленном слева на расстоянии 60-70 см от глаз больного. Врач определяет характеристики нистагма. В норме продолжительность нистагма составляет 50-70 сек. Аналогично проводится проба слева. «Горячая» калоризация проводится при температуре воды 460С.

Уменьшение времени латентного периода (менее 25 секунд) и увеличение продолжительности калорического нистагма (более 70 секунд) указывает на повышенную возбудимость (гиперрефлексию) лабиринта.

Соответственно удлинение времени латентного периода и уменьшение продолжительности нистагма расценивается как гипорефлексия лабиринта.

Схема записи калорической пробы:

1.Калор. 100 мл – 250С; NyHD←лат 25″-65″, мелкоразмашистый I степени, живой. Вывод: левый лабиринт нормально возбудим.

Запись показывает, что после холодной калоризации 100 мл воды при температуре 250С через 25 секунд возник горизонтальный нистагм вправо (то есть вливание проводилось в левое ухо), который длился в течение 65 секунд.

2.Калор. 100 мл – 190С; NyHS→лат 35″-25″, мелкий, вялый, I

степени. Вывод: гипофункция (угнетение) правого лабиринта.

Калоризация правого уха при температуре воды 190С, латентный период удлинен, продолжительность нистагма укорочена.

Вращательная проба. При вращательной пробе ампулярные рецепторы раздражаются дважды – в начале и в конце вращения (то есть при возникновении положительных и отрицательных ускорений). Во время равномерного вращения ампулярные рецепторы не раздражаются. В клинической практике удобнее наблюдать поствращательные реакции.

Определение порога раздражения осуществляется по первому ощущению вращения (сенсорный порог) или появлению нистагма (нистагменный порог). Пробу с минимальными раздражителями (ку-

пулометрию) начинают с вращения пациента с закрытыми глазами со скоростью 300 в секунду (1 оборот кресла за 12 секунд) в течение

10-15 секунд. Затем кресло за 1 секунду останавливают (стопстимул). Возникает отрицательное угловое ускорение (30сек2), что достаточно для получения поствращательного нистагма. Надпоро-

говые ускорения можно получить, увеличивая скорость вращения (600/сек; 900/сек). Проба с минимальными раздражителями хорошо переносится здоровыми и больными людьми и не сопровождается вегетативными расстройствами.

Вращательная проба по Барани. Эта проба дает интенсивную нагрузку на вестибулярный аппарат, так как возникающее после

211

остановки кресла отрицательное ускорение во много раз превышает порог раздражения ампулярных рецепторов.

Методика выполнения вращательной пробы Барани.

•Обследуемый садится во вращающееся кресло так, чтобы

спина прилегала к спинке кресла, ноги устанавливаются на подставку, голова наклоняется на 300 вперед, глаза закрываются.

•Медленно начинают вращение вправо или влево, равномерно производят 10 оборотов кресла за 20 секунд (1800/сек).

•Кресло резко останавливают (стоп-стимул).

•Испытуемый открывает глаза и фиксирует взгляд на пальце

врача. Врач держит указательный палец на расстоянии 60-70 см под углом 450 на стороне, противоположной вращению.

В норме после остановки кресла возникает горизонтальный нистагм в сторону, противоположную вращению, продолжительностью 20-30 секунд. Определяется направление, степень, амплитуда, скорость нистагма. Через 10-15 мин проводится вращение в другую сторону.

Для исследования фронтальных каналов голову больного наклоняют на 900 вперед или назад, нистагм после вращения носит ротаторный характер. Исследование сагиттальных каналов проводится с наклоном головы на правое или левое плечо. При этом наблюдается вертикальный нистагм (направление нистагма соответствует плоскости возбуждаемого канала).

Схема записи поствращательного нистагма при вращении влево:

PNyHD←25″, IIст, среднеразмашистый, живой. Вывод: нормальная реактивность правого лабиринта.

Исследование функции отолитового аппарата

Исследование функций отолитового аппарата имеет особое значение при профотборе.

Техника исследования отолитового аппарата по В.И. Воячеку (двойной опыт с вращением)

Проба основана на взаимодействии двух отделов вестибулярного аппарата и состоит из четырех компонентов.

•Обследуемый сидит в кресле Барани, наклоняет туловище и голову вперед на 900. При этом происходит смещение отолитов вертикально к плоскости вращения в сферическом мешочке.

•Обследуемый закрывает глаза. Производится 5 вращений за 10 секунд. В это время происходит раздражение фронтальных полукружных каналов, ампулярных гребешков и отолитовой мембраны (тяга отолитов за волосковые клетки, скольжение их).

•Кресло резко останавливают и, не изменяя положения обследуемого, выжидают 5 сек, в течение которых реакция полукружных каналов угасает, а раздражение отолитового аппарата сохраняется.

212

• Обследуемый открывает глаза, поднимает голову, принимает вертикальное положение. При этом вновь происходит смещение отолитовой мембраны, вызывающей раздражение отолитового аппарата.

Отолитовую реакцию оценивают в зависимости от выраженности соматических и вегетативных рефлексов.

Соматические реакции (ЗД-защитные движения).

0 ст. – реакции отклонения рук и туловища отсутствуют.

Iст. – незначительное отклонение туловища (до 50). II ст. – резкое отклонение туловища (до 300).

III ст. – отклонение туловища более 300, обследуемый не может удержаться в кресле (необходима подстраховка).

Вегетативные реакции (ВР).

0 ст. – реакции отсутствуют.

I ст. – слабое побледнение или покраснение кожных покровов, учащение или замедление пульса (на 10-15 ударов в минуту), легкая тошнота, головокружение.

II ст. – те же реакции, что и предыдущей степени, однако более выраженные (тошнота, изменение пульса на 15-20 ударов в минуту, бледность либо гиперемия кожи).

III ст. – тошнота, рвота, резкое изменение цвета кожных покровов, слабый пульс, предобморочное состояние.

Схема записи результатов отолитовой реакции по Воячеку:

В современной скоростной авиации резко возрастает нагрузка на вестибулярный аппарат, особенно на его отолитовый отдел, порог раздражения которого превышается в несколько раз. При профессиональном отборе предъявляются повышенные требования к состоянию отолитового аппарата и исследования отолитовой реакции по Воячеку недостаточно. Необходимо определять его чувствительность к кумуляции раздражений. С этой целью проводят исследование на четырехштанговых (двубрусковых) качелях по К.Л. Хилову.

Площадка таких качелей при качании всегда находится в горизонтальной плоскости. При качании возникают положительные и отрицательные прямолинейные ускорения, являющиеся адекватными раздражителями для отолитового аппарата.

213

Техника исследования на четырехштанговых качелях (по Хилову)

Испытуемый сидит на качелях с закрытыми глазами. Производится качание в течение 15 минут непрерывно. О чувствительности к кумуляции вестибулярного раздражения судят по быстроте появления вегетативного симптомокомплекса.

0ст. – отсутствие вегетативных реакций после 15-минутного качания.

1ст. – появление вегетативных реакций в промежутке от 10 до 15 минут качания.

2ст. - появление вегетативных реакций в промежутке от 5 до 10 минут качания.

3ст. - появление вегетативных реакций в течение первых 5 минут качания.

Проба ПКУК (по Брянову) ПКУК – прерывистая кумуляция уско-

рений Кориолиса.

Испытуемый, сидя в кресле Барани, наклоняется на 900 вперед

(голова и тело). Производится равномерное вращение со скоростью 5 оборотов за 10 секунд (1800 за секунду). Во время вращения испытуемый выпрямляется, затем через 5 секунд вновь наклоняется. Каждый наклон совершается в течение 3-х секунд. Исследование проводится в течение двух минут для кандидатов в летные и морские училища, в течение одной минуты для летного и плавсостава. Оценка пробы проводится аналогично оценке при выполнении отолитовой реакции по Воячеку. При 0-I ст. вегетативных реакций выносится заключение «годен». При II ст. – также годен к указанным видам работы, но требуется вестибулярная тренировка. При III ст. – не годен к данным видам труда.

Проба НКУК

НКУК – непрерывная кумуляция действия ускорения Кориолиса.

Испытуемый сидит в кресле вертикально, глаза закрыты. Производится равномерное вращение со скоростью 1800/сек (5 оборотов

за 10 секунд). Через 10 секунд после начала вращения испытуемый попеременно наклоняет голову к правому и левому плечу на 300, время наклона – 2 секунды. Продолжительность вращения 2 мин для летного и плавсостава, 3 минуты – для поступающих в специальные образовательные учреждения. Оценка пробы аналогична предыдущей.

214

Вопросы для самоподготовки к практическому занятию

215

216

23.Что является адекватным раздражителем для отолитовой мембраны при изменении положения тела?

24.Назовите адекватный раздражитель для рецепторов полукружных каналов.

25.Что является стимулом для возбуждения ампулярных и отолитовых рецепторов?

26.Является ли калорическая проба адекватным раздражителем ампулярных рецепторов?

27.В каких единицах выражается прямолинейное ускорение?

28.В каких единицах измеряется вращательное движение?

29.С какой скоростью следует вращать кресло при стандартной вращательной пробе?

30.Какое ускорение возникает при резкой остановке кресла после вращательной пробы?

31.В каких соотношениях находится величина величина ускорения и время его действия?

32.Почему при очень быстрых вращениях реакция полукружных каналов тормозится?

33.Какие предельные величины ускорений и время их действия считаются безопасным?

217

218

219