Закрытая травма живота

II фаза. Реаниматологическая помощь — включающая проведение следующих мероприятий:

1. Стабилизация гемодинамики, направленная на восстановление адекватной перфузии тканей. Осуществляется мониторный контроль с помощью катетеризации легочной артерии (оксиметрический

катетер Svan—Ganz) для получения постоянной информации о доставке и потреблении кислорода. Кроме того, определяется клиренс молочной кислоты, являющийся косвенным «предсказателем» выживаемости пострадавшего.

2. Восстановление внутренней температуры тела, способствующее улучшению перфузии тканей и уменьшение проявлений коагулопатии. Применяется плевральный и желудочный лаваж теплыми жидкостями, повышение температуры окружающей среды, используются внешние устройства нагревания, подогревание инфузируемых растворов, а также экстракорпоральные варианты рециркуляции — вено-венозные и артериовенозные шунты. Характерно, что невозможность осуществить согревание пострадавшего коррелирует с увеличением смертности.

3. Коррекция коагулопатии. Известны факторы, вызывающие коагулопатию: гипотермия, метаболический ацидоз, гемодилюция при вливании кристаллоидных растворов или эритроцитной массы, лишенной факторов свертывания и тромбоцитов, агрегация тромбоцитов, изменение фибринолитической активности крови. Стандартная коррекция коагулопатии включает устранение гипотермии и вливание свежезамороженной плазмы, богатой факторами V и VIII, в случае необходимости вводится криoпpeципитат.

4. Искусственная вентиляция легких в режиме Л/С (assist/control) — вспомогательно-принудительный режим или VCV (volume control ventilation) — вентиляция с контролем по объему. Обязательна седация пострадавшего для его обездвиженности и полной синхронизации с аппаратом ИВЛ.

5. Окончательная диагностика травм и ранений.

6. Обращается внимание на моменты, позволяющие избежать ряда типичных ошибок, усугубляющих состояние пострадавшего:

а) правильная трактовка повышения внутрибрюшного давления. Оно может быть определено на основании клинических данных, но более показательно прямое его измерение путем оценки давления в мочевом пузыре, что повторяется каждые 6 ч. Превышение уровня 15—20 мм рт.ст. осложняется нарушением перфузии органов брюшной полости и развитием ишемии. При достижении этих показателей и наличии соответствующей клинической картины выполнение релапаротомии считается обязательным мероприятием, но при этом следует помнить об опасности летального реперфузионного синдрома.

б) своевременное определение показаний к релапаротомии при продолжающемся неконтролируемом кровотечении. Ухудшение показателей гемодинамики, потребность в трансфузии для стабилизации состояния пострадавшего двух упаковок эритроцитной массы в час ставят перед хирургом и реаниматологом задачу принятия нелегкого решения о выполнении повторной операции.

III фаза. Восстановительная (вторая) операция. Продолжительность II фазы, в течение которой возможно восстановление оптимальных физиологических показателей организма, определяется в среднем в 36 ч. Этого времени достаточно и для окончательной идентификации всех повреждений, устанавливаемых при консультации других специалистов. Всегда существует дилемма: преждевременное возвращение пострадавшего в операционную для выполнения второй (восстановительной) операции может вызвать коагулопатию и кровотечение, а упущение оптимального срока реоперации приводит к увеличению риска внутрибрюшной инфекции и к несвоевременному восстановлению анатомической целостности поврежденных органов и систем.

Большинство хирургов выполняют запланированную релапаротомию через 24—48 ч после первой операции при восстановлении нормальной температуры тела и системы гемостаза. Но возможно отложить повторное вмешательство на срок 48—96 ч, что диктуется необходимостью стабилизации показателей транспорта кислорода.

Релапаротомия включает тщательную ревизию брюшной полости, выполнение реконструкции сосудов (в первую очередь) и восстановление желудочно-кишечного тракта. Извлекаются тампоны, удаляются временные шунты и накладывается циркулярный сосудистый шов. Наложение колостомы считается предпочтительнее толстокишечных анастомозов, так как вероятность несостоятельности анастомозов довольно высока. Производится анатомическая резекция печени. Осуществляется закрытие передней брюшной стенки, представляющее определенные сложности, не исключающие в последующем формирование послеоперационной грыжи.

В процессе второй операции считают необходимым планировать использование 6—8 упаковок эритроцитной массы с соответствующим количеством свежезамороженной плазмы.

В послеоперационном периоде частота осложнений достигает 35 %. Развиваются внутрибрюшные абсцессы, свищи, некроз печени, несостоятельность анастомозов, панкреатический свищ, некроз передней брюшной стенки, а также традиционные общие осложнения: сепсис, пневмония, острая почечная недостаточность, ДВС-синдром, респираторный дистресс-синдром взрослых, множественная дисфункция органов или полиорганная недостаточность.

Внедрение программы «damage control» в практику ведущих специализированных центров по лечению сочетанной травмы во многих странах позволило снизить летальность в самой тяжелой группе пострадавших, ранее считавшихся «безнадежными». Выживаемость таких пострадавших достигает 50 и даже 70 %. В практике в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко летальность при тяжелой сочетанной травме снизилась даже до 14 %. Впрочем, эти данные корректны только при объективизации тяжести травмы. Так, по данным Е.К. Гуманенко, летальность при тяжелой политравме (ISS=26—40, ВПХ—П=10—18) составила 24,6 %, при крайне тяжелой (ISS>40, ВПХ—Т1>18) — 77,6 %.

Принципиальным остается принятие решения, когда использовать этот подход, который рассматривается как «мгновенное действие» хирургов и реаниматологов, направленное на предотвращение глубоких патофизиологических расстройств в организме. Не менее важна проблема распространения данной тактики запрограммированных многоэтапных вмешательств не только при абдоминальных повреждениях. Она широко применяется в травматологии и обозначается как «orthopedic damage control», ее элементы давно используются в неотложной сосудистой хирургии в виде временного шунтирования поврежденных магистральных сосудов, при торакоабдоминальных травмах и ранениях, в хирургии повреждений позвоночника и некоторых других областей тела.

Таким образом, программа «damage control» предусматривает осуществление запрограммированного многоэтапного хирургического лечения пострадавших, доставляемых в стационар в критическом состоянии. Внедрение данной программы в практику ведущих специализированных центров по лечению сочетанной травмы во многих странах позволило снизить летальность в самой тяжелой группе пострадавших, находящихся в критическом состоянии. Опыт отечественных военно-полевых хирургов показывает перспективность и целесообразность широкой реализации данного подхода при лечении тяжелопострадавших в лечебных учреждениях страны.

ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ АППЛИКАЦИИ БИОПОЛИМЕРА ТАХОКОМБ

ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Препарат ТахоКомб (фирма "Никомед") зарегистрирован в Российской Федерации в 1994 г.' Эта субстанция изначально предназначалась для остановки паренхиматозных кровотечений и успешно применяется в хирургии печени и поджелудочной железы, при травмах селезенки и др. В настоящее время препарат стали использовать также для пластического укрепления хирургических швов.

Состав и свойства препарата

ТахоКомб — это коллагеновая пластина с нанесенными лиофилизированными компонентами фибринового клея, состоящего из фибриногена, тромбина, апротинина и рибофлавина. Препарат стерилен и предназначен для немедленного применения.

Пластины бывают двух размеров: 9,5x4,5x0,5 см и 3x2,5x0,5 см. Оба вида могут применяться как в традиционной, так и в лапароскопической хирургии. При контакте с кровоточащей поверхностью или другими тканевыми жидкостями содержащиеся в клеевом слое факторы активируются, и тромбин превращает фибриноген в фибрин, что приводит к осуществлению последней фазы свертывания крови и образованию фибринового сгустка. Апротинин препятствует преждевременному фибринолизу плазмином. Коллаген стимулирует агрегацию тромбоцитов, усиливая гемостатический эффект.

Реакция полимеризации в клеевом слое происходит в течение 3—5 мин, после чего пластина плотно соединяется с тканями и становится непроницаемой для жидкостей и воздуха. Во время этого процесса пластина должна быть плотно прижата к раневой поверхности. Комбинация эластична, хорошо адаптируется как на ровные, так и на бугристые поверхности, а механическая стабильность коллагена обеспечивает их дополнительную защиту. ТахоКомб обладает также уникальным свойством стимуляции ангиогенеза в подлежащих тканях, что значительно ускоряет процессы регенерации. Проследив инволюцию препарата, мы установили, что ТахоКомб постепенно замещается соединительной тканью и и сроки oт 30 до 60 сут в макропрепаратах не определяется.

Аппликация ТахоКомба на кровоточащие поверхности

В этих случаях препарат наносится в один слой без предварительного смачивания. Стерильным пинцетом достают пластину препарата из упаковки и накладывают на поверхность раны, плотно прижимая сухим марлевым тампоном. Перед аппликацией оценивают размер раненой поверхности. Края препарата на 1.5—2 см должны захватывать неповрежденную ткань.

ТахоКомб, нанесенный на левую долю печени.

Если рана меньше пластины ТахоКомба, то стерильными ножницами достигают нужного размера. При большой раневой поверхности накладывают несколько пластин в виде черепицы. На кровоточащей поверхности препарат фиксируют в течение 3 мин, что вполне достаточно для достижения гемостаза. При массивных кровотечениях экспозиция составляет 4 мин. Во время прижатия нельзя двигать пластину по отношению к ране — это препятствует образованию кровяного сгустка и снижает гемостатические возможности препарата. Удаляют тампон медленно, с одного края придерживая препарат пинцетом, так как выступающий из-под коллагеновой пластины клеящийся слой обладает хорошей адгезией, и в подобной ситуации можно просто оторвать препарат от раны. Если пластина оторвалась, возвращать ее на место бессмысленно — она теряет свои свойства.

Во избежание переоценки метода следует помнить, что осуществить, например, гемостаз из крупных артерий и вен при концевых ранениях невозможно. Если паренхиматозное кровотечение сочетается с излиянием крови из крупного магистрального сосуда, сначала следует его лигировать в ране или на протяжении, а затем использовать гемостатичсские свойства ТахоКомба. При обильно кровоточащей поверхности (когда нельзя временно прекратить поступление крови) можно добиться снижения интенсивности кровотечения инфильтрацией новокаином.

Остановка кровотечений из паренхиматозных органов. Техника аппликации ТахоКомба на раны селезенки зависит от глубины повреждения паренхимы. При этом также следует учитывать локализацию повреждения. В случаях декапсуляции органа по любой поверхности достаточно наложить пластину препарата и плотно фиксировать ее. При разрывах селезенки по диафрагмальной поверхности перед аппликацией необходимо пережать пальцами сосудистую ножку и удерживать ее весь период фиксации. Гемостаз центральных разрывов селезенки при помощи ТахоКомба осуществлять нельзя, так как велика опасность развития вторичного кровотечения. Следует прибегнуть к спленэктомии.

а — рана на диафрагмальной поверхности селезенки. Гемостаз при помоши ТахоКомба; б — рана селезенки в области сосудистой ножки. Гемостаз ТахоКомбом осушествлять нельзя.

При резекциях печени или поджелудочной железы ТахоКомб позволяет — помимо гемостатического эффекта — предупреждать истечение желчи и панкреатического секрета. Тем не менее крупные желчные протоки и вирсунгов проток перед аппликацией необходимо лигировать. На рану печени препарат наносится в один слой, на культю поджелудочной железы — в два (учитывая агрессивность панкреатического секрета).

Остановка кровотечений из язвы желудка. Предложен и успешно апробирован способ остановки кровотечения из гигантских язв желудка при их нерезектабельности. У тяжелых больных с массивным

кровотечением в анамнезе, при выраженной сопутствующей патологии, с нарушениями свертывающей системы крови радикальная операция опасна и не всегда переносима. В подобных экстраординарных ситуациях возможно альтернативное решение. После гастротомии, приближенной к источнику кровотечения, локально прошивается активно кровоточащий магистральный сосуд (если он существует), затем на язву наносится ТахоКомб. Пластина препарата должна в точности соответствовать контурам язвенного дефекта и не заходить на слизистую. Аппликацией препарата достигается не только гемостатический эффект, но и более быстрое заживление гигантских язв в послеоперационном периоде из-за стимулирующего воздействия ТК на подлежащую поверхность. Этот метод можно использовать также для паллиативной остановки кровотечения при нерезектабельных опухолях желудка, дополняя его перевязкой желудочных или желудочно-сальниковых артерий соответствующей локализации.

Остановка кровотечений при повреждении крупных сосудов. Во время оперативного вмешательства возможны случаи отрыва мелких артериальных или венозных ветвей от магистральных сосудов или их колотые ранения. Гемостаз можно осуществить аппликацией ТК, не прибегая к хирургическому шву. Для этого следует временно (на 3 мин) прекратить ток крови по сосуду и наложить пластину препарата (не менее 3 см) по оси сосуда. Так же можно герметизировать сосудистый шов, располагая препарат в виде муфты.

Аппликация ТахоКомба на хирургические швы

В неблагоприятных условиях (перитонит, кишечная непроходимость) повышается опасность несостоятельности наложенных швов и анастомозов. Использование пластических возможностей ТК позволяет снизить риск осложнений. ТахоКомб не только увеличивает механическую прочность анастомоза, но и способствует стимуляции процессов ангиогенеза. Последний фактор имеет решающее значение, так как привлечение кроветворных элементов к ишемизированным тканям предупреждает несостоятельность и ускоряет репаративные процессы.

В целях укрепления хирургических швов препарат наносится в один слой. Конфигурация пластины должна моделировать линию шва с захождением краев препарата на серозный покров не менее чем на 2 см. Перед аппликацией препарат необходимо смочить в стерильном физиологическом растворе — можно с одним из антибиотиков, который предполагается парентерально использовать в послеоперационном периоде. Фиксация осуществляется смоченным в том же растворе марлевым тампоном в течение 5 мин. Удалять тампон необходимо с большой осторожностью, обязательно от края к центру, придерживая соответствующий край инструментом. Сдвигать неправильно наложенный препарат нельзя. Поверх первой пластины следует наложить свежий препарат, полностью захватывающий линию швов.

При аппликации препарата на анастомозы следует соблюдать следующие условия:

1. Анастомозы, наложенные конец в конец или конец в бок, укрываются полностью с захватом части

брыжейки кишки на 2 см.

2. При наложении боковых соустий укрепляются не только передняя и задняя губы анастомоза, но в обязательном порядке — ушитая культя приводящей петли, так как она, как правило, является слабым

местом анастомоза. Культю отводящей петли можно не укреплять.

3. Аппликацию препарата необходимо проводить в последнюю очередь перед зашиванием раны передней брюшной стенки. В противном случае во время проведения назоинтестинального зонда или санации брюшной полости пластина препарата может быть сдвинута или оторвана при грубых манипуляциях.

Схема укрепления ТахоКомбом тонкокишечного анастомоза. а — наложенного конец в конец; б — наложенного бок в бок.

В лапароскопической хирургии — в связи с недостаточными возможностями гемостаза при возникновении массивных кровотечений, опасностью использования коагуляции вблизи магистральных желчных путей или крупных сосудов, сложностью затягивания узлов при сопоставлении инфильтрированных тканей — гемостатические и пластические свойства ТахоКомба неоценимы во время сложных ситуаций.

Методика аппликации ТахоКомба без применения специальных инструментов. При необходимости применения малой пластины ТахоКомба препарат фиксируется граспером, предварительно введенным в 10-мм переходник. Затем препарату придают полукруглую форму, и он втягивается в переходник клеящей поверхностью внутрь. После введения переходника в рабочий порт пластина выталкивается в брюшную полость и подводится к раневой поверхности. Аппликацию препарата надо производить 2 эндозажимами, а затем осуществить начальную фиксацию попеременным прижатием минитупфером по всей поверхности пластины. Окончательная фиксация достигается при помощи близлежащих органов, например:

1) придавливание тупфером печеночного угла ободочной кишки к пластине, наложенной на ложе желчного пузыря;

2) фиксация желчным пузырем препарата, закрывающего место ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки;

3) укрытые препаратом швы холедоха придавливаются сверху краем печени.

Аппликация ТахоКомба в двухмерном изображении, условиях замкнутого пространства и невозможности дигитальнои манипуляции достаточно сложна.

1. Сложно выводить препарат из переходника и манипулировать в брюшной полости, чтобы не повредить клеящую поверхность.

2. В отдельных случаях трудно даже определить клеящую поверхность, так как нечеткая цветопередача на экране монитора не позволяет отличить желтый цвет от белого. Подобная ситуация преодолевается предварительной маркировкой коллагена каплей метиленового синего.

3. Необходимо избегать намокания препарата кровью или экссудатом до момента аппликации.

4. Сложно правильно наложить и плотно фиксировать препарат к раневой поверхности.

Методика аппликации ТахоКомба с применением

специальных инструментов

В настоящее время такие инструменты значительно облегчают процесс введения препарата, манипуляции с ним в брюшной полости и фиксацию к тканям, а также исключают потери части клеящегося слоя в результате тракций эндозажимами.

Аппликатор для малых пластин Эндодок представляет собой металлический стержень с пластиковой лопаточкой, которая сворачивается вместе с препаратом при введении в 10-мм переходник. Специальные фиксаторы на лопаточке позволяют закрепить пластину и избежать соскальзывания препарата при манипуляциях в брюшной полости. Через 3 или 5 мин фиксации (в зависимости от цели применения — гемостаз или пластика) эндозажимом слегка отгибается свободный край лопаточки и, удерживая пластину ТахоКомба инструментом, лопаточка скользящим движением вниз и на себя отрывается от препарата. Последовательность движений должна быть именно такой, чтобы дать возможность другому краю пластины выйти из фиксаторов и избежать се сдвигания или порчи. Эндодок легко удаляется из брюшной полости, так как лопаточка сворачивается и свободно заходит в переходник.

Аппликация больших пластин ТахоКомба при лапароскопической операции вообще невозможна без использования инструмента AM ISA. Его применяют для нанесения препарата на обширные раневые поверхности. Инструмент имеет на конце крутящийся стержень с продольной канавкой, в которую вставляется один из концов пластины. Затем пластина ТахоКомба плотно сворачивается вокруг стержня клеевым слоем наружу и заводится в 11-мм переходник. Для введения переходника в брюшную полость необходим 12-мм порт. В брюшной полости свободный конец препарата захватывается граспером и накладывается на край раневой поверхности. Вращением рукоятки инструмента вокруг своей оси пластина расправляется, закрывая всю рану, и фиксируется попеременным прижатием тупфером или с помощью прилежащих органов. После введения инструмента в брюшную полость можно менять угол расположения крутящегося стержня по отношению к оси — для удобства аппликации на раневую поверхность.