N471iditigastro

ферментоутворюючої функції підшлункової залози реєструється монотонно низькі показники рівня амілази в крові

-секретиновий тест (секретин вводять внутрішньовенно повільно із розрахунку 1 од/кг маси ваги дитини; спочатку вивчається базальна секреція. Після введення інтестінального гормона збирають порції стимульованого панкреатичного секрету на протязі 40 хвилин) дає змогу визначити тип панкреатичної секреції. У хворих на хронічний панкреатит встановлено три типа панкреатичної секреції: І тип – гіпосекреторний (зниження активності ферментів і гідрокарбонатів при нормальному обсязі); ІІ тип – гіперсекреторний (підвищення активності ферментів при нормальній або підвищеній концентрації гідрокарбонатів і обсягу секреції); ІІІ тип – обтураційний (зниження секреції і підвищення активності ферментів при набряку залози або зниження об’єму секреції при незмінній активності ферментів і кількості гадрокарбонатів)

Протипоказанням до проведення методів навантаження є порушення екзокринної функції підшлункової залози (період загострення), тому проведення цих методів рекомендується не раніше двох тижнів з момента початку гострого періода.

Для оцінки внутрішньосекреторної функції підшлункової залози найбільш інформативним є визначення вмісту цукру в крові і в сечі та глюкозотолерантна проба Штауба-Трауготта з подвійним цукровим навантаженням.

Інструментальні методи дослідження:

УЗД (збільшення або зменшення розмірів підшлункової залози, нерівність її контурів, неоднорідність ехоструктури, розширення панкреатичної протоки, наявність кальцинатів)

Ендоскопічна ретроградна холецистохолангіопанкреатографія (ЕРХПГ) – наявність деформації органу, кальцинатів, стриктур протоків

Допоміжні лабораторно-інструментальні методи обстеження:

-визначення активності трансаміназ, лужної фосфатази (підвищення їх рівня при гіперсекреторному стані підшлункової залози, реактивному гепатиті)

-оглядова рентгенографія живота (визначення наявності кальцинатів)

-КТ при необхідності більш детальної візуалізації ПЗ.

ІІІ. Основні принципи лікування залежать від фази захворювання, тяжкості перебігу, наявності ускладнень, наявності супутніх захворювань.

Мета лікування:

61

-швидке купування болю та диспептичних проявів;

-корекція екзокринної і ендокринної недостатності ПЗ;

-попередження рецидивів захворювання;

-лікування супутніх хвороб органів травлення.

Фаза загострення (Д):

-Постільний режим.

-Дієта:

-2-3 дні голод, дробне вживання лужної негазованої води. З 3-го дня бількововуглеводна дієта в протертому вигляді. З 10-го дня – стіл 5-п зі зменшенням жиру до 80 % і збільшенням білка до 130 %, зменшенням солі.

А. При гіперсекреторному стані підшлункової залози:

Дезінтокаційна терапія (5 % розчин глюкози, поліглюкін, неогемодез, 10 % розчин альбуміну)

Антациди, (маалокс, фосфалюгель, альмагель) або блокатори Н2 рецепторів, (фамотідін, ранітідін).

Антибіотики (напівсинтетичні пеніциліни або цефалоспорини в звичайних добових дозах)

Аналгетики, М-холінолітики

Вітамінотерапія по показанням

Еферентні методи (плазмофорез, гемосорбція) при важкій формі

Б. При гіпосекреторному стані підшлункової залози:

Ферментні ліки (панкреатин у вигляді мінімікросфер - Креон)

Антациди (маалокс, фосфолюгель), антисекреторні ліки

Антибактеріальна терапія

Антиоксиданти (аєвіт)

Прокінетики

Прета пробіотики

В. Обструктивний тип хронічного панкреатиту підлягає хірургічному лікуванню.

Початок ремісії (Д):

При гіперсекреторному стані підшлункової залози:

-Гальмування зовнішньої секреції ПЗ (створення “функціонального спокою” ПЗ)

–тільки при атаці гіперферментомічного панкреатиту

-інфузійна терапія при важкій формі захворювання

-антациди, антисекреторні ліки

62

-аналгетики, М-холінолітики до стихання больового синдрому

-вітамінотерапія

-препарати, які поліпшують стан мікроциркуляції (теонікол) При гіпосекреторному стані:

-ферментні препарати (панкреатин у вигляді мінімікросфер - Креон)

-пробіотики

-вітамінотерапія по показанням

Ремісія (С):

Дієта 5п (від 3-х до 8-ми тижнів від початку лікування)

Ферментні препарати (мезім-форте, панкреатин для дітей)

Гепатопротектори при супутніх захворюваннях гепато-біліарної системи

Антациди, антисекреторні ліки при супутніх хворобах шлунку та 12-ти палої кишки

Санаторно-курортне лікування в періоді стійкої ремісії хвороби.

Критерії ефективності лікування: відсутність больових відчуттів; відновлення екзота ендокринної недостатності підшлункової залози.

Диспансерний нагляд: консультація дитячого гастроентеролога при легких формах один раз в 6 місяців; при середньоважких та важких формах щоквартально після загострення, в подальшому один раз на рік.

УЗД органів черевної порожнини при легких формах один раз на рік; при середньоважких та важких формах один раз в 6 місяців.

Лабораторна діагностика щоквартально при середньоважких та важких формах ХП; дослідження сироваткової амілази, порушень зовнішньосекреторної функції один раз на рік незалежно від форми важкості хвороби.

Перелік посилань:

1.Міжнародна статистична классифікація хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я, 10-й перегляд. – Всесвітня організація охорони здоров’я., 1998. – 685с.

63

-болючість в правому підребер’ї

-збільшення та ущільнення на 1,5-4см печінки при пальпації

-наявність симптомів: Ортнера-Грекова – болючість при постукуванні по реберному краю справа; Захар’їна-Геда – зони гіперестезії шкіри в правому підребер’ї; Кера – пальпаторна болючість в зоні жовчного міхура, особливо при вдосі; Мерфі – виражена болючість при пальпації жовчного міхура на глубокому вдосі.

Період нестійкої ремісії – інтенсивнисть проявів больового абдомінального, диспептичного і астеновегетативних синдромів в меншому об’ємі.

Пальпаторно – зберігаються болючість в правому підребер’ї та позитивні симптоми ОртнераГрекова, Кера, Мерфі.

Період ремісії – скарги та клініко-параклінічні прояви практично відсутні.

Пальпація правого підребер’я безболісна.

ІІІ. Лабораторні дослідження:

-загальний аналіз крові – лейкоцитоз, підвищена ШОЕ (при загостренні)

-загальний аналіз сечі – без особливостей

-копрограма – без особливостей

-кал на яйця глистів, цисти лямблій, ентеробіоз – можливе виявлення

-фракційне дуоденальне зондування – гіпоабо гіпертонія сфінктера Одді, Люткенса, гіпоабо гіпертонія жовчного міхура

Біохімічне дослідження жовчі:

- підвищена концентрація вільних жовчних кислот, холестерину, білірубіну, ліпідів в порціях жовчі.

Мікроскопічне дослідження порцій жовчі:

-виявлення вегетативних форм найпростіших, кристалів холестеріну, кальцію, білірубінату

-ідентифікація та якісна оцінка елементів крові, епітеліальних клітин Бактеріологічне дослідження:

-засів порцій жовчі на флору та визначення її чутливості до антибактеріальних ліків.

УЗД-ультразвукове дослідження – збільшення розмірів жовчного міхура, потовщені стінки жовчного міхура >2 мм, наявність підвищеного ехогенного вмісту та паравезикального ехонегативного обідка набряку.

Допоміжні методи обстеження:

-ФЕГДС – оцінка слизової оболонки стравоходу, шлунку, 12-ти палої кишки

-тепловізіонне дослідження – визначення запального процесу жовчного міхура

65

ІV. Основні принципи лікування (Д):

Лікувальне харчування (стіл № 5)

Купування больового синдрому в період загострення

Антибактеріальні засоби в періоді загострення

Застосування жовчогонних засобів

Лікувальне зондове або “сліпе” дуоденальне зондування

Нормалізація функцій вегетативної нервової системи

1.При загостренні та вираженому больовому синдромі використовують спазмолітики: но-шпа (2 % розчин), папаверина гідрохлорид (2 % розчин), бускопан. Один з цих препаратів вводять 2-3 рази на добу, а по мірі стіхання больового синдрому переходять на прийом цих препаратів всередину протягом 1-2 тижнів.

2.Антибактеріальні препарати призначаються з урахуванням їх здатності проникати в жовч в високих концентраціях: ампіцилін, еритроміцин, доксициклін та інші; загальний курс складає 7-10 днів.

3.При супутній гіпомоторній дискинезії жовчного міхура показана дієта № 5 з достатнім вмістом жирів рослинного походження (до 1,0 – 2,0 г/кг на добу).

Фаза загострення (С):

-антибактеріальна терапія : пеніціліни, цефалоспорини – 7-14 діб

-протигрибкові засоби

-жовчегінні препарати – холікінетики і холеретики

-пробіотики

-фізіотерапія (діатермія, електрофорез з Mg або новокаїном, парафінові та озокеритні аплікації)

Фаза неповної ремісії (Д):

-фітотерапія - збори:

№1 Квіти безсмертнику-20.0 Трава золототисячнику-10.0

Трава полину гіркого-10.0 Плоди фенхелю-10.0

№2 Трава звіробою-10.0

Корінь кульбаби-20.0 Листя вахби трилистної-20.0

Квіти ромашки-20.0 Трава деревію -10.0

№3 Листя м'яти-20.0 Трава деревію -10.0

66

Трава фіалки-20.0 Корінь аіру-10.0

№4 Квіти календули-20.0 Кукурудзяні рильця-20.0 Трава горцю пташиного10.0 Трава чистотілу – 10.0.

-Прокінетики (мотіліум)

-Холецистокінетики (сорбіт, ксиліт, сульфат магнія, циквалон, холагонум, берберіна бісульфат, холензим)

-Ферментні препарати, які поліпшують процеси травлення: таблетки панкреатин для дітей, дигестин, мезим-форте, панзинорм-форте Н)

-ЛФК

-Ліки рослинного походження (корінь валеріани, піон, калина, душиця, м’ята, меліса та інші).

-Транквілізатори за призначенням невролога.

Після стихання гострих явищ можна рекомендувати фізіотерапевтичні засоби – теплові процедури на ділянку правого підребер’я, індуктотермія, УВЧ–терапія, електрофорез з 5 % розчином новокаїну або 10 % розчином сульфату магнію.

В фазі ремісії призначають мінеральні води, які збільшують секреції жовчі (Слав’янівська, Смирновська, Боржомі та інші), використовують бальнеотерапію, лікувальну фізкультуру; показано санаторно-курортне лікування.

Диспансерний нагляд 2 рази на рік до 5 років стійкої клініко-лабораторної ремісії

Перелік посилань:

1.Міжнародна статистична классифікація хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я, 10-й перегляд. – Всесвітня організація охорони здоров’я., 1998. – 685с.

67

Склад робочої групи з розробки протоколів лікування дітей по спеціальності “Дитяча гастроентерологія”

68