Детская терапевтическая стоматология_Национальное руководство

21

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Для оценки эффективности профилактической работы с беременными (в отношении предупреждения стоматологических заболеваний у детей) изучают:

• данные отчетной документации (критерии оценки: охват беременных стоматологическим просвещением, стоматологической диспансеризацией, процент санированных от числа нуждавшихся в лечении; в идеале показатели должны приближаться к 100%):

• результаты социологических исследований (анкетирование и интервьюирование беременных и родителей детей первого года жизни в целях выяснения осведомленности по вопросам профилактики стоматологических заболеваний у детей и выполнению рекомендаций врача: в идеале — хорошие знания и высокий уровень комплаентности):

• показатели стоматологического статуса детей в возрасте одного года (критерии: гигиенический индекс, распространенность и интенсивность кариеса зубов: в идеале — хорошая гигиена, отсутствие нелеченого кариеса у всех детей).

Профилактическая работа в детской поликлинике

После рождения всех детей наблюдают в детской поликлинике, поэтому профилактика стоматологических заболеваний должна быть интегративным компонентом работы медицинского персонала данного лечебного учреждения. В детской соматической поликлинике целесообразно организовать кабинет детского стоматолога, который будет центром лечебно-профилактической работы с неорганизованными детьми. При отсутствии такого кабинета центром профилактической работы должны стать отделение/кабинет здорового ребенка.

Цель профилактической работы в детской поликлинике - формирование здоровьесберегающего поведения семьи после рождения ребенка, предупреждение возникновения стоматологических заболеваний у детей. В реализации этой цели участвуют стоматолог детский, педиатр, фельдшер и медсестра педиатрического профиля, гигиенист стоматологический. По мере подготовки гигиенисты стоматологические должны будут выполнять основные функции по организации профилактической работы, санитарно-гигиеническому просвещению педиатрического медицинского персонала, родителей детей разного возраста, неорганизованных детей дошкольного возраста.

Задачи детского стоматолога:

•разработка, мониторинг и оценка эффективности программы профилактики стоматологических заболеваний для неорганизованного детского населения:

•обучение медицинского персонала детской соматической поликлиники профилактической работе в отношении предупреждения стоматологических заболеваний у детей: по мере развития в стране семейной медицины

аналогичную работу следует проводить с персоналом семейных клиник/кабинетов:

•организация работы школы «молодых родителей», обеспечение медицинского персонала и родителей санитарно-просветительными материалами по вопросам профилактической стоматологии:

•организация диспансеризации неорганизованного детского населения:

•оказание лечебно-профилактической помощи детям.

Формы работы с персоналом детской поликлиники:

•выступление на научно-практических (клинических) конференциях педиатров, заседаниях медицинского совета лечебного учреждения по вопросам предупреждения стоматологических заболеваний у детей первого года жизни, детей раннего и дошкольного возраста в целях привлечения внимания к проблеме и мотивации специалистов

кучастию в данном направлении профилактической работы с детьми:

•проведение занятий с медицинским персоналом, обеспечение их методическими материалами по профилактике стоматологических заболеваний у детей:

•подготовка санитарно-просветительных материалов (памяток, брошюр и др.), предназначенных для раздачи родителям детей различного возраста.

Во время стоматологического просвещения педиатрического персонала необходимо сообщить те же сведения,

что и для беременной, но подчеркнуть важную роль врачей, наблюдающих ребенка в течение многих лет, в мотивации семьи к профилактике стоматологических заболеваний. Именно педиатр - главная фигура воспитания санологического поведения семьи, детский стоматолог лишь мотивирует его к включению стоматологического компонента в интегрированную программу воспитания здорового ребенка. В результате персонал детской поликлиники должен принимать активное участие в реализации программы профилактики стоматологических заболеваний у детей. Уже при первом посещении ребенка на дому, а о последующем — при регулярных осмотрах детей в поликлинике педиатр (фельдшер, медицинская сестра) обращает внимание родителей на следующие моменты:

22

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

•значение исключительно грудного вскармливания в первые 6-9 мес жизни для общего здоровья и правильного развития челюстно-лицевой области ребенка;

•правила кормления из бутылочки (положение ребенка и бутылочки, форма соски, размер отверстия в соске, продолжительность одного кормления), если ребенок получает искусственное или смешанное вскармливание:

профилактику инфекционных заболеваний ребенка (в том числе кариеса зубов и заболеваний пародонта), передаваемых контактным путем:

•вред для зубов сладкой воды, сладких напитков и продуктов детского питания, недопустимость их применения для ночных кормлений ребенка:

•положение ребенка в кроватке, на руках взрослого:

•роль соски-пустышки в развитии инфекционных заболеваний, отказе ребенка от груди, формировании ЗЧА:

•роль вредных привычек (сосание пальца, ротовое дыхание и др.) в нарушении развития челюстно-лицевой области ребенка, профилактику и устранение вредных привычек:

•уход за полостью рта новорожденного и грудного ребенка:

•необходимость первого стоматологического осмотра ребенка в 6 мес.

Педиатр включает в свою работу следующие компоненты, направленные на профилактику стоматологических заболеваний.

• Дает рекомендации и распределяет среди родителей просветительские материалы по вопросам:

- питания кормящей матери и вскармливания ребенка, введения продуктов для докорма и прикорма, введения густой и твердой пищи, рациона питания детей старше года (с учетом кариесогенного или кариес-протекторного действия различных продуктов):

-применения предметов и средств, облегчающих прорезывание зубов у ребенка:

-выбора предметов и средств гигиены полости рта ребенка, методики их применения, особенно после

прорезывания первого зуба:

- взаимосвязи общего и стоматологического здоровья детей, влияния медикаментов на состояние полости рта ребенка.

•Направляет родителей новорожденных на занятия в школу «молодых родителей».

•Выявляет факторы риска развития стоматологических заболеваний у ребенка (низкий уровень общего здоровья, наследственную предрасположенность, ночные кормления сладкими продуктами и напитками, вредные

привычки и др.), оценивает обеспеченность ребенка фторидом и кальцием, витамином D. риск развития стоматологических заболеваний, назначает кариеспрофилактические препараты (таблетки и капли фторида натрия, бутилированную фторированную воду, эргокальциферол и др.).

•Осматривает полость рта ребенка и направляет к стоматологу при выявлении патологии (натальных зубов, пороков развития челюстно-лицевой области, в том числе анкилоза языка, пороков развития твердых тканей зубов, кариеса, заболеваний слизистой оболочки полости рта, новообразований и др.):

•Направляет на диспансерные осмотры к стоматологу детей в 6 и 12 мес далее — в соответствии с рекомендациями стоматолога, но не реже 2 раз в году.

Формы работы детского стоматолога с родителями детей первого года жизни, неорганизованных детей раннего

идошкольного возраста:

•проведение занятий в школе «молодых родителей» в детской поликлинике, занятий в школах для родителей детей со специальными нуждами (дети с ограниченными физическими и психическими возможностями, сахарным

диабетом, заболеваниями крови, бронхиальной астмой, иммунодефицитами и др.):

• оформление наглядных агитационных материалов по вопросам профилактики стоматологических заболеваний:

подготовка и распределение просветительных и инструктивных материалов для родителей по профилактике стоматологических заболеваний у детей:

• индивидуальное общение при проведении диспансеризации детей с учетом возраста и выявленных у ребенка факторов риска развития и активности течения стоматологических заболеваний:

-мотивация родителей к профилактике стоматологических заболеваний у детей и своевременному обращению к стоматологу при первых признаках патологии, выполнению рекомендаций врача:

-обучение родителей уходу за полостью рта ребенка, контролю гигиенического состояния полости рта ребенка, выполнению других индивидуальных мер профилактики стоматологических заболеваний.

Гигиенист стоматологический под руководством детского стоматолога может выполнять основную профилактическую работу.

•осмотр и регистрацию стоматологического статуса у детей с фиксацией факторов риска стоматологических заболеваний во время приема в день здорового ребенка;

•групповые занятия с родителями по профилактике стоматологических заболеваний у детей и в семье;

•стоматологическое просвещение педиатрической службы по вопросам профилактики стоматологических заболеваний;

•проведение занятий по профилактике стоматологических заболеваний в «Школе молодой матери», «Школе позитивного материнства», «Современные родители», школах «Сахарный диабет», «Бронхиальная астма» и др.;

•наблюдение и проведение профилактических мероприятий у детей в соответствии с индивидуальной

программой, составленной детским стоматологом;

•направление детей к детскому стоматологу для оказания стоматологической помощи;

•ведение учетно-отчетной документации.

Содержание санитарно-просветительской работы с родителями по профилактике стоматологических заболеваний у детей первого года жизни, раннего и дошкольного возраста представлено в табл. 3-2.

К наиболее важным вопросам, которые должны быть обсуждены с родителями детей, относят предотвращение ранней колонизации полости рта ребенка Str. mutans. Если уменьшить колонизацию Str. mutans у матери до прорезывания зубов у младенца, то можно предотвратить вертикальный путь заражения ребенка. Этот эффект достигают санацией полости рта, профессиональной гигиеной и обработкой зубов беременной и кормящей матери лаком, содержащим 10% раствор хлоргексидина («Chlorzoin», «Cervitec»), применением ксилита. При этом снижается колонизация этим микроорганизмом как матери, так и ребенка. Важно соблюдать правила вскармливания ребенка, особенно после прорезывания первых зубов. Обучение ребенка есть из ложки и пить из чашки помогает постепенно заменить кормление из бутылочки, а после года свести к минимуму (2 раза в день) кормление грудью.

23

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Исключение добавления сахара в пищу и напитки для детей существенно снижает риск развития кариеса. Тщательный и регулярный, не менее двух раз в день, уход за полостью рта ребенка наиболее важен после прорезывания первых зубов, а использование фторсодержащих зубных паст и применение фтористых добавок при дефиците фторидов в питьевой воде (ниже 50%) способствуют предупреждению развития кариеса даже при других факторах риска. Необходимо как можно раньше информировать родителей о безопасности системной и местной фторпрофилактики кариеса зубов у детей. Родители должны ясно понять необходимость посещения стоматолога сразу после прорезывания первых зубов у ребенка (обычно в 6 мес) для проведения первой аппликации фторидного лака на зубы младенца (рекомендуется четырехкратная процедура), а затем — через каждые полгода до 4 лет, если иной режим не рекомендован стоматологом. Использование фтористых лаков, гелей в комбинации с хлоргексидином как при изолированном применении, так и в сочетании с системными препаратами фтора, герметизацией фиссур моляров дает высокую клиническую эффективность в снижении интенсивности кариеса зубов у детей. Особое внимание необходимо уделить стоматологическим проблемам часто болеющих детей и детей с хроническими соматическими заболеваниями. Это связано в первую очередь с тем, что во время болезни внимание родителей к гигиене полости рта у ребенка ослабевает, а в связи с потерей аппетита детей кормят вкусной, а значит, сладкой пищей. Лекарства для детей производят в виде сладких сиропов, кроме того, они снижают слюноотделение, подавляют иммунитет ребенка, нарушают микробный состав полости рта. Все это позволяет отнести таких детей в группу высокого риска кариеса и рекомендовать усилить меры профилактики (чаще посещать стоматолога для проведения профилактических процедур, применять системные фториды и др.).

Таблица 3-2. Санитарно-гигиеническое просвещение родителей детей первого года жизни, раннего и дошкольного возраста

24

25

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Работу детский стоматолог с детьми в детской поликлинике проводит в рамках стоматологической диспансеризации, которая включает профилактический и лечебный компоненты.

Индивидуальная профилактическая работа предусматривает:

•анализ факторов риска стоматологических заболеваний у ребенка, начиная с первой встречи с ним в 6 мес;

•планирование индивидуальной профилактической программы с учетом выявленных факторов риска стоматологических заболеваний и стоматологического статуса ребенка, сотрудничества родителей в вопросах

достижения стоматологического здоровья ребенка;

•санитарно-гигиеническое воспитание и обучение дошкольников с учетом их возраста и психологического развития в вопросах питания гигиены полости рта и др.;

•процедуры, направленные на профилактику кариеса зубов (локальное применение реминерализующих средств и фторидов, антибактериальных средств, герметизацию фиссур и др.):

•меры нормализации развития челюстно-лицевой области (миогимнастика, массаж, миофункциональные

аппараты и др.).

Стоматологическое лечение детей проводят по показаниям и в соответствии со стандартами оказания стоматологической помощи детям непосредственно в стоматологическом кабинете детской поликлиники или в детском стоматологическом лечебном учреждении.

Для оценки эффективности организации стоматологической помощи детям проводят мониторинг состояния стоматологического здоровья детей.

Главные критерии эффективности профилактической работы с неорганизованным детским населением:

•повышение охвата детей стоматологической диспансеризацией (в идеале — 100%);

•увеличение количества детей со здоровыми зубами и физиологическим прикусом (в идеале —100%);

•снижение распространенности и интенсивности кариеса, количества его осложнений и преждевременных удалений временных зубов, уменьшение распространенности ЗЧА (в идеале - до нуля);

•улучшение знаний и навыков родителей по профилактике стоматологических заболеваний у детей

оценивают по данным социологического мониторинга.

Организация стоматологической помощи детям в дошкольных образовательных учреждениях

В разных регионах дошкольные образовательные учреждения (ДОУ) посещают от 30 до 70% детей в возрасте до 7 лет. Именно в ДОУ дети могут получить основные навыки здорового образа жизни, а родители повысить свою информированность в вопросах профилактики заболеваний, в том числе и стоматологических. Задача детского стоматолога — составить программу профилактики стоматологических заболеваний у детей и организовать ее выполнение в ДОУ. привлекая к сотрудничеству заведующих учреждениями, педиатров, медицинских сестер, воспитателей и нянечек. Санитарно-гигиеническое просвещение, воспитание и обучение всех участников взаимодействия может проводить гигиенист стоматологический. Формы работы с персоналом ДОУ

• Выступления на конференциях по дошкольному образованию, организация занятий для персонала ДОУ по вопросам предупреждения стоматологических заболеваний в целях привлечения внимания к проблеме и мотивации специалистов к участию в данном направлении профилактической работы с детьми.

•Подготовка и обеспечение персонала методическими материалами по формированию санологнческих привычек у детей, профилактике стоматологических заболеваний у детей раннего и дошкольного возраста.

•Проведение показательных уроков/занятий здоровья и гигиены полости рта с детьми младших, средних, старших и подготовительных групп.

•Подготовка санитарно-просветительных материалов (памяток, брошюр и др.), предназначенных для раздачи

родителям детей.

•Оформление наглядных агитационных материалов по вопросам профилактики стоматологических заболеваний у детей.

•Результатом работы с персоналом ДОУ должно стать их активное участие в воспитании у детей привычек сохранения и укрепления здоровья полости рта. реализации возможных мер стоматологической профилактики.

Медицинские работники:

• планируют питание детей в ДОУ с учетом кариесогенности и полезности пищевых продуктов (исключают из меню сладости, обеспечивают детей достаточным количеством молочных и морепродуктов, овощей и фруктов, вводят необходимое количество пищи, требующей активного жевания):

• при необходимости обеспечивают детей дополнительными источниками фторида — вводят в питание фторированные продукты (фторированная вода/ соль/молоко) или раздают фторидные препараты (таблетки фторида натрия, капсулы «Витафтор»* и др.).

Воспитатели:

•включают материалы по профилактике стоматологических заболеваний в план воспитательной работы с детьми (чтение стихов и сказок, постановку спектаклей, проведение уроков здоровья, викторин, игр. конкурсов и тому подобное по соответствующей тематике):

•обучают детей правилам гигиены полости рта на уроках здоровья;

•проводят с детьми ежедневную чистку зубов после завтрака или обеда;

•учат детей правилам здорового питания;

•участвуют в программах обеспечения детей фторидами (раздают и контролируют прием детьми фторидных продуктов или препаратов, проводят контролируемую чистку зубов фторидной пастой и др.):

•воспитывают у детей позитивное отношение к стоматологу;

•помогают стоматологу получить письменное информированное согласие родителей на оказание стоматологической помощи детям, провести плановые профилактические осмотры и санацию полости рта у детей

вусловиях ДОУ:

•направляют детей к стоматологу в случаях травм челюстно-лицевой области и при других неотложных ситуациях;

•включают в комплекс ежедневной гимнастики упражнения для мышц челюстно-лицевой области:

•следят за правильным положением детей во время игр. еды. занятий, сна;

26

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

•помогают детям избавиться от вредных привычек (сосание соски, пальца и др.):

•информируют родителей по вопросам стоматологической диспансеризации детей, распределяют среди родителей санитарно-просветительские материалы.

Формы работы с семьями детей:

•выступление на родительском собрании:

•обеспечение санитарно-просветительскими материалами:

•письменное информирование родителей о стоматологических проблемах ребенка и приглашение для индивидуального общения.

Индивидуальное общение стоматолога с родителями ограничено, так как в ДОУ санацию полости рта детей

проводят с письменного согласия, но без присутствия родителей. Формы работы с детьми:

•проведение уроков здоровья и гигиены полости рта;

•индивидуальное общение во время профилактических осмотров и санации полости рта детей:

•проведение комплекса необходимых лечебно-профилактических процедур:

•мониторинг состояния стоматологического здоровья детей.

Специализированную стоматологическую помощь детям оказывают а стационарных или передвижных стоматологических кабинетах непосредственно в ДОУ или в рядом расположенных школьных стоматологических кабинетах. В других случаях организовать стоматологическую диспансеризацию детей сложно: после скринингового осмотра детей в ДОУ родителям выдают направления в стоматологическую поликлинику или стоматологический кабинет при детской поликлинике, однако только 15-20% родителей приводят детей для выполнения профилактических процедур, большинство посещают врача только после появления у ребенка острой зубной боли.

В связи с этим особое значение приобретает подготовка гигиенистов стоматологических для проведения профилактической работы с организованными дошкольниками. После осмотра детей стоматологом, определения диспансерных групп и составления индивидуальных профилактических программ гигиенист выполняет плановые профилактические мероприятия в течение года, что существенно уменьшает потребность детей в профессиональном стоматологическом лечении.

Роль гигиениста стоматологического в проведении программ профилактики стоматологических заболеваний у детей многофункциональная. По штатным нормативам одну должность гигиениста выделяют на шесть должностей детских стоматологов любого профиля. В соответствии с этим планируют работу гигиениста в детских лечебных и образовательных учреждениях, а также в женской консультации.

Содержание работы гигиениста стоматологического в ДОУ

•Осмотр и регистрация стоматологического статуса у всех дошкольников с фиксацией факторов риска стоматологических заболеваний.

•Обучение медицинского персонала и воспитателей методике чистки зубов с использованием фторсодержащих зубных паст и способу контроля этой процедуры. Стоматологическое просвещение по вопросам

профилактики стоматологических заболеваний.

•Контроль эффективности чистки зубов у детей в присутствии воспитателей.

•Выступления на родительских собраниях.

•Выполнение специальных профилактических мероприятий.

•Формирование потоков детей для лечения в специализированном стоматологическом учреждении и обеспечение преемственности оказания стоматологической помощи.

•Ведение учетно-отчетиой документации.

Проведение профилактической работы в ДОУ направлено на улучшение знаний персонала, родителей и детей по вопросам профилактической стоматологии, в первую очередь в отношении питания, ухода за полостью рта и применения фторидов у детей. В детском саду дошкольникам прививают навыки здорового питания и ежедневной гигиены полости рта. которые должны поддерживаться и укрепляться в семье. Мотивация ребенка к заботе о своем стоматологическом здоровье (предпочтение полезным продуктам и отказ от вредных, тщательная чистка зубов дважды в день и др.) должна поддерживаться и поощряться. Регулярное применение фторидных препаратов в виде зубных паст, лаков и гелей, системных добавок, герметизация ямок и фиссур временных моляров и первых постоянных моляров с учетом индивидуальных показаний, а также реализация других мер профилактики стоматологических заболеваний в условиях ДОУ позволят значительно улучшить стоматологическое здоровье детей.

Эффективность оказания стоматологической помощи в ДОУ определяется состоянием стоматологического здоровья детей. Критерии эффективности:

•повышение охвата детей стоматологической диспансеризацией в условиях ДОУ (в идеале - 100%):

•увеличение количества детей со здоровой полостью рта (в идеале — 100%);

•уменьшение распространенности и интенсивности кариеса, количества его осложнений во временных и в постоянных зубах, количества преждевременных удалений временных зубов (в идеале — до нуля);

•повышение количества детей с санированной полостью рта (в идеале — 100% нуждающихся);

•уменьшение распространенности ЗЧА (в идеале — до нуля);

•увеличение обеспеченности детей ортодонтическим лечением и профилактическим зубным протезированием (в идеале — 100% нуждающихся);

•улучшение знаний и навыков родителей, воспитателей, детей в вопросах профилактической стоматологии (оценивают по данным социологических исследований).

Для планирования и комплексной оценки результатов оказания стоматологической помощи детскому

населению в возрасте до 7 лет следует ориентироваться на цели, рекомендованные ВОЗ к 2020 г.: «Более 80% детей в возрасте 6 лет должны иметь здоровые зубы, а интенсивность кариеса временных зубов не должна быть более 2.0 по КПУ».

Преемственность лечебно-профилактических мероприятий в антенатальном периоде, раннем детском и дошкольном возрасте, а затем в течение всей жизни позволит сохранить стоматологическое здоровье и качество жизни детского и взрослого населения.

27

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Глава 4

Профилактика зубочелюстных аномалий

ЗУБОЧЕЛЮСТНЫЕ АНОМАЛИИ

ЗЧА - это врожденные и приобретенные нарушения развития ЗЧС: аномалии зубов, челюстных костей и аномалии соотношения зубных рядов. Профилактика ЗЧА - это комплекс мероприятий, направленных на своевременное предупреждение и устранение этиологических и патогенетических факторов, способствующих возникновению ЗЧА.

КОД ПО МКБ-10

• К07. Челюстно-лицевые аномалии [включая аномалии прикуса].

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Уже у 7-10% детей первого года жизни можно вывить признаки формирования ЗЧА, а среди детей раннего

возраста (1-3 года) распространенность патологии составляет 33%. Среди дошкольников частота встречаемости ЗЧА увеличивается до 56-71%. среди школьников - до 65-89%. Наиболее часто наблюдаются нейтральное смыкание первых постоянных моляров с аномалиями положения зубов (35-42%), дистальная окклюзия (24-46%), глубокое резцовое перекрытие (18-34%), реже - мезиальная окклюзия (8-13%), открытый прикус (5-7%), другие аномалии (1-9%). У большинства детей наблюдаются сочетанные аномалии.

ЭТИОЛОГИЯ Большинство случаев ЗЧА становятся результатом комплексного взаимодействия множества факторов,

которые оказывают влияние на рост и развитие ЗЧС, и определить специфические этиологические факторы в этих случаях практически невозможно. Иногда очевидна только одна специфическая причина, например недоразвитие нижней челюсти в результате перелома или действия генетического фактора.

Хотя в большинстве случаев установить причину аномалии сложно. существуют общие предпосылки, которые необходимо учитывать при планировании профилактики и лечения ЗЧА.

1. Генетические факторы.

Около 40% ЗЧА обусловлены наследственными факторами, наследование черепио-лицевых (скелетных) характеристик относительно высоко, а наследование зубных характеристик - низкое. К наследуемым аномалиям относятся:

•несращение губы, альвеолярного отростка, неба;

•ЗЧА. возникающие при наследственных заболеваниях и синдромах (дизостозы, хондродисплазии, синдромы

Гольденхара. Гарднера и др.):

•аномалии размера челюстей (макро- и микрогнатия). положения в черепе (прогнатия. регрогнатия). диспропорция размеров верхней и нижней челюстей:

•аномалии формы зубов (например, конические зубы), размеров зубов (макродентия, микродентия). количества зубов (адентия частичная или полная, сверхкомплектные зубы), диспропорции размеров зубов и челюстей, которые ведут к скученности или появлению промежутков (трем) между зубами.

Эти факторы действуют на протяжении всей жизни человека, однако возможность реализации генетической программы зависит также от сочетания различных внешних условий, воздействующих на организм. Признаки наследственно обусловленных ЗЧА могут проявиться сразу после рождения ребенка (несращение неба и др.), в период временного прикуса (гиподентия, значительное несоответствие размеров челюстей, асимметричное развитие нижней челюсти и др.). в период постоянного прикуса и. особенно, пубертатного роста. Для подтверждения наследственной предрасположенности к развитию аномалии необходимо провести осмотр родителей и других близких родственников ребенка, провести генетические исследования.

2. Факторы, нарушающие эмбриональное развитие.

В эмбриональном периоде имеют значение неблагоприятные состояния матери, связанные с самой беременностью (угроза невынашивания, токсикозы), экстрагенитальными заболеваниями, воздействием лекарственных препаратов, неблагоприятных факторов производства и окружающей среды. Факторы, способные привести к дефектам развития эмбриона, называются тератогенными. Тератогены, влияющие на челюстно-лицевое развитие: медикаменты — ацетилсалициловая кислота, диазепам, меркаптопурин, ретиноиды — изотретиноин (полулицевая микросомия, челюстно-лицевой дизостоз); избыток витамина D (преждевременное закрытие швов); сигаретный дым (расщелина губы и неба); этиловый спирт (недоразвитие средней части лица); цитомегаловирус, токсоплазма. рентгеновское облучение (микроцефалия) и др.

3.Нарушения скелетного роста.

Воздействующее на лицо внутриутробное давление может привести к искажению быстро развивающихся областей. В редких случаях в утробе рука плода прижимается к лицу, что приводит к выраженному недоразвитию верхней челюсти к моменту рождения. Иногда голова плода прижата к грудной клетке из-за уменьшения объема амниотической жидкости. В результате уменьшены размеры нижней челюсти, что обычно сопровождается расщелиной неба, возникшей из-за неправильного положения языка, препятствующего нормальному закрытию небных отростков (синдром Робена).

Родовые травмы нижней челюсти у детей возникают вследствие наложения щипцов, что может повредить височно-челюстной сустав с одной или с обеих сторон, привести к асимметричному или общему недоразвитию нижней челюсти. После травмы нормальному продвижению нижней челюсти вперед в ходе развития препятствуют рубцы.

Травмы височно-нижнечелюстного сустава, челюстей, послеоперационные или послеожоговые рубцы мягких тканей у детей также могут нарушить нормальное развитие челюстей и способствовать развитию ЗЧА.

Воспалительные процессы костной ткани (гематогенный, одонтогенный остеомиелит) у детей могут привести к прекращению роста участков челюстей и развитию ЗЧА.

28

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

4. Мышечные дисфункции.

Внутриутробная или в результате родовой травмы потеря части мышц приводит к нарушению роста и активности мускулатуры, которая перемещает нижнюю челюсть вперед и вниз, что способствует недоразвитию части лица.

Избыточное сокращение мышц может вызвать ограничение роста челюстей, подобно рубцам после травмы. Данный эффект очевиден при кривошеях: наблюдается асимметрия лица из-за препятствий роста с поврежденной стороны, которая может быть резко выражена, если тонус и длина мышцы не скорректированы в раннем возрасте.

Снижение тонуса мышц, наблюдающееся при мышечной дистрофии, церебральном параличе, синдромах слабости мышц, приводит к чрезмерному изменению положения челюстей. Обычно это избыток вертикального роста челюстей, зубо-альвеолярное удлинение в боковых отделах, большая степень переднего открытого прикуса, протрузия резцов. Такие же изменения развиваются при функциональной недостаточности круговой мышцы рта.

5. Эндокринные нарушения.

Дисфункции эндокринных желез могут возникать как внутриутробно, приводя к врожденным аномалиям, так и после рождения ребенка, способствуя нарушению роста и развития челюстно-лицевой области. При нарушениях функции щитовидной железы (гипотиреоз, гипертиреоз) отмечаются задержка и нарушение развития зубов, челюстей, деформации челюстных костей, нарушения функции мышц челюстно-лицевой области. Гиперфункция паращитовидных желез ведет к нарушению кальциевого обмена, повышению напряжения жевательной мускулатуры. деформации челюстных костей. При акромегалии, вызванной гипофизарными нарушениями, наблюдается избыточный рост нижней челюсти, мезиальная окклюзия, дизокклюзия. Нарушению развития зубочелюстной системы, формированию аномалий и деформаций способствуют цереброгипофизарный нанизм, врожденная дисфункция коры надпочечников (адреногенитальный синдром) и другие эндокринные заболевания.

6. Общие заболевания.

Соматические заболевания детей способствуют развитию ЗЧА. Наиболее неблагоприятно на развитии челюстно-лицевой области (4JIO) отражаются болезни, сопровождающиеся нарушением минерального обмена (например, рахит приводит к выраженной деформации челюстей). У детей с нарушением психического развития, как правило, формируются ЗЧА. У всех детей с хроническими соматическими заболеваниями, у часто болеющих острыми респираторными заболеваниями детей повышен риск формирования ЗЧА, что может быть обусловлено различными механизмами, связанными с нарушением общего развития, обмена веществ, особенностями питания, высокой частотой кариозного поражения зубов, нарушениями функции дыхания и т.д.

7.Диспропорциональное развитие челюстей.

При нормальном метаболизме чаще в возрасте 15-20 лет (но может встречаться и раньше) в связи с трансверзальным несоответствием зубных рядов (челюстей) происходит смещение нижней челюсти в сторону - односторонняя экзоокклюзия. В период пубертатного роста на стороне, с которой смещена нижняя челюсть, асимметрично усиливается ее рост и развивается гипертрофия половины нижней челюсти.

При сагиттальной диспропорции челюстей происходит мезиальное смещение нижней челюсти и наблюдается двусторонняя экзоокклюзия в сочетании с мезиальной. Чем раньше возникает такая аномалия, тем более узкой и укороченной останется верхняя челюсть и тем больше вероятность неконтролируемого роста нижней челюсти (макрогнатия).

8. Патология временных и постоянных зубов.

Раннее разрушение и потеря временных зубов вследствие кариозного поражения или травмы ведет к закрытию промежутка (за счет пассивного перемещения зубов) и создает риск возникновения глубокого прикуса и аномалий зубных радов (скученность, вестибулярное и оральное прорезывание, сужение зубных радов и др.). Глубокий прикус формируется в результате снижения межальвеолярной высоты и недоразвития альвеолярных отростков по вертикали, особенно в боковых участках. Ранняя потеря второго временного моляра ведет к мезиальному смешению первого постоянного моляра и скученности в боковом отделе зубного ряда. При ранней потере первого временного моляра и клыка постоянные резцы перемещаются дистально. Односторонняя потеря временного клыка и первого временного моляра вызывает асимметрию в переднем отделе и скученность в боковом отделе при прорезывании постоянных клыков и премоляров. Раннее удаление временных зубов приводит также к смещению зубов-антагонистов.

Нарушение сгораемости временных зубов может привести к формированию ЗЧА. Задержанное стирание возникает вследствие отсутствия в рационе ребенка жесткой пищи, снижения тонуса жевательных мышц из-за ротового дыхания, наличия кариозных зубов, врожденной полной адентии постоянных зубов. Неравномерное стирание чаще характеризуется нестершимися буграми клыков на фоне стирания большинства временных зубов. Одним из компенсаторных механизмов при неравномерном стирании клыков считается смещение нижней челюсти вперед или в сторону, благодаря чему достигается множественный контакт зубных рядов. Стойкая привычка смещать нижнюю челюсть приводит к перестройке функции мышц, изменению взаимоотношений элементов височно-челюстных суставов, формированию перекрестного или мезиального прикуса.

Патологическое стирание происходит вследствие нарушения минерализации твердых тканей зубов, бруксизма, преждевременной потери жевательных зубов. Патологическое стирание начинается раньше, чем физиологическое, и происходит более интенсивно, приводя к развитию глубокого прикуса.

Травматическое смещение постоянных зубов происходит вследствие повреждения их зачатков в результате травмы временных или при непосредственном повреждении постоянных зубов (смещение, полный вывих).

9. Аномалии уздечек губ и языка.

Аномалии уздечек губ и языка проявляются изменением уровня прикрепления, уменьшением протяженности, увеличением массивности и мощности (силы). Под влиянием аномальной уздечки верхней губы верхняя челюсть может иметь тенденцию к более активному росту. Аномалии уздечек губ способствуют развитию диастемы, дистального прикуса, открытого прикуса, нарушению смыкания губ и заболеванию пародонта.

Аномалии уздечки языка ведут к нарушению формирования зубных рядов и прикуса, а также к нарушению речи. При ограничении подвижности языка наблюдается глубокий прикус со скученностью резцов нижней челюсти. При наличии толстой и короткой уздечки формируется выраженный дистальный прикус со скученностью передней группы зубов.

29

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

10. Нарушение гармонии «формы и функции» вследствие функциональных воздействий на развитие челюстно-лицевой области.

Изменение физиологической активности лицевых мышц в ходе роста и развития ЗЧС может привести к нарушению гармонии «формы и функции». Зубные ряды подвергаются большим нагрузкам в ходе жевания, небольшие дополнительные нагрузки, если они действуют длительное время, могут нарушить равновесие и привести к перемещению зубов. Скелетные изменения в ответ на функциональные воздействия происходят в норме и усиливаются в экстремальных ситуациях.

Функция сосания считается одной из ведущих в жизни ребенка первые 6 месяцев, затем она постепенно угасает. Грудное вскармливание обеспечивает физиологическую функциональную мышечную нагрузку и правильное формирование челюстно-лицевой области ребенка. Искусственное вскармливание, особенно при неправильном его выполнении (большое отверстие в соске, давление бутылочкой на одну из челюстей и др.), способствует формированию ЗЧА (дистальный прикус и др.). Сохранение высокой активности функции сосания в жизни ребенка старше года (кормление грудью или из бутылочки через соску более двух раз в день) может способствовать развитию ЗЧА.

Сосание соски-пустышки, предметов, губ. языка, пальцев (вследствие неудовлетворенного рефлекса сосания или психологических проблем) приводит к комбинации непосредственного давления на зубы предмета сосания и нарушения в состоянии покоя гармоничного действия на зубы языка с внутренней стороны, губ и щек — снаружи. Степень смещения зубов зависит от времени сосания в день и степени давления на резцы, а размыкание боковых зубов ведет к их большему прорезыванию, что считается фактором развития открытого прикуса. Из-за нарушения баланса давления со стороны щек и языка не происходит развития верхнего зубного ряда в ширину.

Нарушение жевательной функции существенно влияет на челюстно-лицевое развитие. Большие, продолжительные жевательные усилия могут привести к увеличению челюстей и зубных рядов, повлиять на степень прорезывания зубов, вызвать снижение высоты лица и глубокий прикус. Напротив, вялое жевание (при ротовом дыхании, длительном кормлении ребенка через соску, несвоевременном переходе к жесткой пище, тяжелых соматических заболеваниях, разрушении зубов кариесом) считается фактором формирования дизокклюзии. Привычка жевать пищу на одной стороне способствует развитию перекрестного, мезиалыюго прикуса.

Переднее положение языка в покое (вследствие наследственно обусловленного межзубного сигматизма, длительного сосания соски, позднего прорезывания временных зубов, нарушения носового дыхания, большой сагиттальной или вертикальной щели при раннем формировании патологического прикуса) приводит к изменению положения резцов.

Нарушение функции глотания в стадии отправного толчка (вследствие сохранения у детей старше года младенческого типа глотания) способствует формированию различных аномалий: открытый прикус, протрузия резцов и др.

Изменение дыхания, дыхание ртом, а не носом может изменить положение головы, челюстей и языка, вызвать снижение тонуса круговой мышцы рта. Это в свою очередь может нарушить равновесие давления губ, щек и языка на челюсти и зубы. При дыхании ртом опускается нижняя челюсть и язык, запрокидывается назад голова. В результате увеличивается высота лица, происходит чрезмерное прорезывание зубов боковой группы, нижняя челюсть ротирует вниз и назад, открывая прикус и увеличивая сагиттальную щель, а повышенное давление щек может привести к сужению верхнего зубного ряда.

Основные причины нарушения носового дыхания: стойкое нарушение проходимости носовых ходов и носоглотки в результате хронических заболеваний и аномалий развития ЛОР-органов: неправильный стереотип дыхания (привычка дышать ртом в результате частых респираторных вирусных заболеваний и у детей после аденотомии); функциональная недостаточность круговой мышцы рта, обусловленная соматическими заболеваниями, аномалией уздечки верхней губы: нарушение функции внешнего дыхания, обусловленное хроническими бронхо-легочными заболеваниями.

Дисбаланс напряжения мышц челюстно-лицевой области, который возникает в период роста и развития ребенка при неправильных привычных позах во время сна (сон на одном боку, наклон головы вперед из-за высокой подушки или запрокидывание головы назад и др.) и бодрствования (наклон головы набок, вперед, сутулость и др.), может способствовать формированию различных 34А.

11. Внешние воздействия.

Длительное силовое действие на определенные участки челюстно-лицевой области может вызвать их деформацию. Такие воздействия обусловлены вредными привычками (например, давление на передние зубы карандашом или ручкой приводит к открытому прикусу, протрузии или ретрузии резцов: давление кулаком на подбородок формирует дистальный прикус, на нижнюю челюсть с одной стороны - перекрестный прикус) или специфическими причинами (например, при обучении детей игре на определенных музыкальных инструментах: флейта может изменить положение резцов, скрипка, в результате одностороннего давления на нижнюю челюсть,

— вызвать формирование перекрестного прикуса).

12. Вторичные изменения.

Развитие деформаций правильно сформированной челюстно-лицевой области у детей может произойти вторично вследствие посттравматических изменений, возникающих после переломов челюстей (неправильное сращение отломков), потери зубов и участков костной ткани челюстей (травма, оперативное вмешательство по поводу новообразований и др.).

Вторичные деформации развиваются также при заболеваниях пародонта. сопровождающихся прогрессирующим лизисом костной ткани (агрессивный пародонтит, идиопатические заболевания пародонта).

В зависимости от силы и длительности влияния, количества активных факторов риска, степени сформированности и устойчивости ЗЧС ребенка зависит результат воздействия этиологических факторов.

Для оценки состояния ЗЧС ребенка следует знать особенности ее развития и признаки относительной нормы в различные возрастные периоды.

РОСТ И РАЗВИТИЕ ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ ДЕТЕЙ В НОРМЕ

Рост — это увеличение (размера и числа), считается в основном анатомическим феноменом. Развитие — растущая специализация, имеет физиологическую направленность.

Период беззубия (от 0 до 6 мес)

30