- •Тактика и неотложная помощь при нарушениях сердечного ритма и проводимости на догоспитальном этапе (методические рекомендации)
- •Суправентрикулярная тахикардия.
- •Мерцательная аритмия.
- •Желудочковая тахикардия.
- •Алгоритм экг – диагностики при тахикардии с широкими qrs
- •Фибрилляция желудочков
- •Неотложная терапия.
- •Алгоритм проведения расширенной сердечно-лёгочной реанимации.
- •Экстрасистолия. Клинико-морфологическая классификация желудочковой экстрасистолии
- •Брадиаритмии.
Уральская государственная медицинская академия
Кафедра скорой медицинской помощи
Муниципальное учреждение «Станция скорой неотложной помощи им.В.Ф. Капиноса» г. Екатеринбург
Тактика и неотложная помощь при нарушениях сердечного ритма и проводимости на догоспитальном этапе (методические рекомендации)
Авторы:
Е.В.Аникин, ассистент кафедры СМП УрГМА, врач кардиолог отделения анестезиологии и реанимации №1 МУ «ССМП»
г. Екатеринбург.
Д.Ф.Хусаинова, к.м.н. ассистент кафедры СМП УрГМА.
Рецензент: М.В.Архипов, заслуженный врач РФ, д.м.н. профессор, заведующий кафедрой терапии ФПК и ПП УрГМА.
Екатеринбург 2010 г.
В настоящее время основными причинами всех аритмий считаются нарушения образования импульса в сердце, нарушения проведения импульса, а также сочетание этих нарушений. Нарушения образования импульса в синусовом узле при повышении его автоматизма приводят к синусовой тахикардии, а при понижении к синусовой брадикардии. Усиление автоматизма специализированных клеток миокарда, расположенных вне синусового узла (эктопические очаги автоматизма), приводит к образованию различных экстрасистолий, пароксизмальных тахикардий (первый основной механизм их образования). Вторым основным механизмом их образования является повторный вход возбуждения и круговое движение импульса. Помимо этого, к развитию экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии могут привести осцилляции (небольшие колебания величины трансмембранного потенциала покоя, следовые потенциалы, местные разности потенциалов). Различные причины (ишемия, воспаление, дистрофия, изменения кислотно- щелочного состояния и др.) приводят к нарушению проницаемости полупроницаемой клеточной мембраны и нарушению ионного состава миокардиальных клеток, ведущих к указанным выше основным электрофизиологическим механизмам нарушений сердечного ритма. Эти нарушения встречаются при самых различных заболеваниях и состояниях. Наиболее частые из них:
Органические (ишемическая болезнь сердца, пороки сердца, артериальная гипертензия, миокардиты, кардиомиопатии, миокардиодистрофии и др.);
Токсические (интоксикации различными лекарствами-сердечными гликозидами, симпатомиметиками, кофеином, антиаритмическими средствами и др.);
Гормональные (при тиреотоксикозе, микседеме, феохромоцитоме, в климактерическом периоде и др. );
Функциональные (нейрогенные, спортивные и др. );
При хирургических вмешательствах;
При аномалиях развития сердца (синдром WPW и др.).
При лечении аритмий большое значение имеет воздействие на основное заболевание (применение тиреостатических средств при гипертиреозе, комиссуротомия при митральном стенозе, антиангинальные средства при ишемии миокарда) и устранение провоцирующих факторов (алкоголь, употребление крепкого чая, кофе, тяжелая физическая нагрузка). При возникновении аритмий в связи с прогрессированием сердечной недостаточности необходима адекватная терапия вазодилататорами, мочегонными средствами, сердечными гликозидами. Аритмия, развивающаяся при артериальной гипотонии, может быть устранена при повышении АД, например, при введении мезатона. Нарушение ритма, связанное с эмоциональным стрессом, поддаётся лечению седативными средствами. При выборе лекарственных средств необходимо учитывать вид и механизм развития аритмии, её причину, тяжесть основного заболевания, наличие нарушений гемодинамики, сопутствующих заболеваний, влияющих на фармакокинетику и фармакодинамику антиаритмических препаратов, возможность взаимодействия их с другими препаратами и побочных реакций и т. д..
Высокая распространённость нарушений сердечного ритма и проводимости в структуре кардиологической патологии и неотложных состояний диктует необходимость постоянного повышения уровня подготовки практикующих врачей по вопросам аритмологии. Основная задача представленного руководства - обеспечить врачей современными сведениями оказанию неотложной помощи при различных нарушениях сердечного ритма и проводимости. В настоящее время врач имеет широкие возможности в лечении аритмий, включая многочисленные лекарственные средства, электроимпульсную терапию, имплантацию электрокардиостимуляторов и автоматических кардиовертеров (дефибрилляторов), оперативные методы.
Однако на практике возможности лечения аритмий ограничены применением только антиаритмических препаратов. В связи с этим основное внимание в руководстве уделено общим подходам к противоаритмической терапии, выбору антиаритмических средств в зависимости от вида аритмий. Перед назначением лекарственных препаратов следует решить вопрос: нужно ли вообще лечить данную аритмию?
Это связано с тем, что:
- некоторые нарушения ритма не имеют существенного клинического значения и прогностически благоприятны, следовательно, противоаритмическая терапия не принесет существенной пользы;
- противоаритмические средства могут сами оказывать аритмогенное действие;
- длительное применение некоторых антиаритмических препаратов способно ухудшать прогноз, например, у больных, перенесших инфаркт миокарда.
Поэтому при выборе стратегии лечения следует учитывать ряд факторов, таких как вид аритмии, ее влияние на гемодинамику, степень выраженности клинических симптомов, наличие и характер заболевания сердца, возраст пациента, результаты применения противоаритмических средств в прошлом.
При определении тактики лечения нарушений ритма необходимо достичь три цели:
- устранение аритмии или уменьшение ее симптомов;
- устранение последствий или осложнений аритмии;
- улучшение качества жизни и выживаемости больных в отдаленном периоде.
Выбор противоаритмических средств должен строиться исходя из принципов доказательной медицины, в соответствии с которыми принято учитывать:
1. Уровни доказанности данных:
а) уровень А (данные многоцентровых, крупномасштабных, проспективных, рандомизированных исследований или метаанализа рандомизированных исследований);
б) уровень В (данные небольших (по количеству центров и пациентов) рандомизированных исследований или контролируемых нерандомизированных исследований);
в) уровень С (данные описательных исследований: случай - контроль, одномоментные, сравнительные);
г) уровень О (соглашение экспертов или исследования отдельных случаев).
2. Классы рекомендаций, определяющие рациональность применения того или иного вмешательства:
а) класс I (высокий уровень доказанности и/или общее соглашение о выгоде, пользе и эффективности процедуры и способа лечения);
б) класс II (способы диагностики или лечения, о пользе/эффективности которых имеются противоречивые данные клинических исследований и/или расхождения экспертного мнения);
- 11a (отчетливое преобладание данных о пользе и эффективности способа лечения),
- 11b (менее очевидное преобладание данных о пользе и эффективности метода терапии);
в) класс III (способы диагностики или лечения, в отношении которых существуют доказательные данные и/или общее соглашение о неэффективности/нецелесообразности и/или вреде применения).
К сожалению, не все антиаритмические средства, имеющие высокий уровень доказанной эффективности, имеются в распоряжении практических врачей (например, флекаинид и дофетилид не зарегистрированы в РФ, ряд антиаритмических препаратов из-за высокой стоимости может отсутствовать на фармацевтическом рынке некоторых регионов РФ).
Список сокращений.
АВ – атриовентрикулярное (-ая; -ный)
АД – артериальное давление
ГКМП – гипертрофическая миокардиопатия
ЖТ – желудочковая тахикардия
ЖЭ – желудочковая экстрасистолия (экстрасистола)
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
ЛЖ – левый желудочек
МА – мерцательная аритмия
ОКС – острый коронарный синдром
ОСН – острая сердечная недостаточность
ПМЖТ – полиморфная желудочковая тахикардия
ПНЖТ – пароксизмальная наджелудочковая тахикардия
СВТ – суправентрикулярная тахикардия
САД – систолическое артериальное давление
СЛР – сердечно легочная реанимация
ТП – трепетание предсердий
ТЛТ – тромболитическая аритмия
ФВ – фракция выброса
ФП – фибрилляция предсердий
ФЖ – фибрилляция желудочков
ХСН – хроническая сердечная недостаточность
ЧЖС – частота желудочковых сокращений
ЧП ЭКС – чрезпищеводная электрическая кардиостимуляция
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭИТ – электроимпульсная терапия
ЭКГ – электрокардиография
Общие принципы неотложной терапии тахиаритмий.
Тактика купирования нарушения ритма сердца и выбор антиаритмического препарата зависят от ряда факторов:
тяжести пароксизма тахиаритмии;
вида аритмии, эффективности антиаритмического препарата, его побочных реакций;
предшествующей антиаритмической терапии;
характера основного заболевания, состояния сократительной функции миокарда;
наличия или отсутствия дополнительных путей предсердно-желудочкового проведения, функции синусового узла, состояния атриовентрикулярной (АВ) и внутрижелудочковой проводимости;
продолжительности тахиаритмии.
Пароксизмальные и персистирующие тахиаритмии, осложненные сердечной недостаточностью (сердечная астма, отек легких), гипотензией (систолическое АД менее 90 мм рт. ст.), ангинозными болями и/или усугублением ишемии миокарда, должны купироваться электроимпульсной терапией (ЭИТ).
Для экстренного восстановления синусового ритма ЭИТ рекомендуются следующие начальные энергии разрядов (для однофазных дефибрилляторов):
фибрилляция желудочков (ФЖ) и полиморфная желудочковая тахикардия (ПМЖТ) – 360 Дж;
мономорфная желудочковая тахикардия (ЖТ) – 50–100 Дж;
фибрилляция предсердий (ФП) –200 Дж;
трепетание предсердий (ТП) и пароксизмальная наджелудочковая тахикардия (ПНЖТ) – 50–100 Дж.
Редкие, непродолжительные, асимптомные приступы тахиаритмии не требуют купирования. При выборе препарата для фармакологической кардиоверсии надо учитывать не только его эффективность, но и ранее применявшиеся антиаритмические средства. Лекарства с неблагоприятным синергическим действием (удлиняющие интервал QT, вызывающие брадикардию и др.) следует использовать с осторожностью или вообще не применять. Купирование тахиаритмии, как правило, проводят одним препаратом, а при его неэффективности переходят к электрической кардиоверсии.
Если есть застойная сердечная недостаточность или снижена фракция выброса (ФВ), то фармакологическая кардиоверсия не должна включать антиаритмические препараты с отрицательным инотропным действием (b-блокаторы, верапамил, дизопирамид, соталол и др.). Следует иметь в виду, что проаритмическое действие антиаритмических препаратов, регистрируемое приблизительно в 5–10% случаев, может существенно увеличиться у данной категории больных. Основными препаратами для купирования тахиаритмий при систолической дисфункции миокарда являются аденозин, амиодарон и лидокаин.
У больных со значительной гипертрофией миокарда и нарушением диастолической функции ЛЖ, например гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП), с целью урежения частоты сердечных сокращений (ЧСС), фармакологической кардиоверсии или профилактического лечения целесообразно применять антиаритмические препараты, не имеющие высокого риска индукции полиморфной ЖТ “torsades de pointes” (амиодарон, b-блокаторы).
Наличие хронического обструктивного заболевания легких является противопоказанием к использованию b-блокаторов (относительное противопоказание к назначению стойкая ремиссия), соталола, пропафенона, аденозина. Медикаментозная кардиоверсия аритмий вне стационара при наличии нарушений АВ-проводимости и блокад ветвей пучка Гиса не рекомендуется.
Для купирования затянувшихся пароксизмов наджелудочковых и желудочковых тахиаритмий, вероятно, в большинстве случаев следует проводить электрическую кардиоверсию.
Суправентрикулярные аритмии.
Требующие неотложной терапии.
Пароксизмальная СВТ (ПНЖТ).
Пароксизмальная форма ФП длительностью до 48 ч вне зависимости от наличия признаков нарушения гемодинамики.
Пароксизмальная форма ФП длительностью более 48 ч, сопровождающаяся тахисистолией желудочков и нарушением гемодинамики.
Устойчивая (персистирующая) форма ФП, сопровождающаяся тахисистолией желудочков и нарушением гемодинамики.
Постоянная форма ФП, сопровождающаяся тахисистолией желудочков и нарушением гемодинамики.
Пароксизмальная форма ТП длительностью менее 48 ч.
Пароксизмальная форма ТП длительностью более 48 ч, сопровождающаяся тахисистолией желудочков (1:1 или 2:1) и нарушением гемодинамики.
Не требующие проведения неотложной терапии.
Синусовая тахикардия.
Суправентрикулярная (в том числе предсердная) экстрасистолия.
Пароксизмальная форма ФП длительностью более 48 ч, не сопровождающаяся тахисистолией желудочков и нарушением гемодинамики.
Устойчивая (персистирующая) форма ФП, не сопровождающаяся тахисистолией желудочков и нарушением гемодинамики.
Постоянная форма ФП, не сопровождающаяся тахисистолией желудочков и нарушением гемодинамики.
Пароксизмальная форма ТП длительностью более 48 ч, не сопровождающаяся тахисистолией желудочков и нарушением гемодинамики.
Желудочковые аритмии.
Требующие неотложной терапии.
Фибрилляция желудочков.
Устойчивая мономорфная ЖТ.
Устойчивая полиморфная ЖТ (в том числе torsadesdepointes, типа «пируэт»).
Неустойчивая ЖТ у больных с инфарктом миокарда.
Частая, парная, политопная, желудочковая экстрасистолия у больных с инфарктом миокарда.
Не требующие неотложной терапии.
Желудочковая экстрасистолия 1, 2 класса по B.Lown.
Замещающие ритмы (ускоренный идиовентрикулярный ритм, ритм из AVсоединения) с ЧСС > 50 в минуту и без нарушений гемодинамики.
Реперфузионные аритмии после успешной ТЛТ у больных с инфарктом миокарда (медленная ЖТ, ускоренный идиовентрикулярный ритм), не сопровождающиеся нарушениями гемодинамики.
Нарушение проводимости.
Требующие проведения неотложной терапии.
СССУ (СВДСУ) с синкопальными состояниями, приступами Морганьи – Адамса – Стокса либо с ЧСС < 40 в мин.
АВ – блокада IIст. с синкопальными состояниями, приступами Морганьи – Адамса – Стокса либо с ЧСС < 40 в мин.
Полная АВ – блокада (IIIст.) с синкопальными состояниями, приступами Морганьи – Адамса – Стокса либо с ЧСС < 40 в мин.
Не требующие неотложной терапии.
СССУ (СВДСУ) без синкопальными состояниями и приступов Морганьи – Адамса – Стокса.
АВ – блокада I ст.
АВ – блокада IIст. без синкопальными состояниями и приступов Морганьи - Адамса – Стокса.
Полная АВ – блокада (IIIст.) с ЧСС > 40 в мин. без синкопальными состояниями и приступов Морганьи – Адамса – Стокса.
Моно- , би-, трифасцикулярные блокады ножек пучка Гиса.
Клинические проявления значимых нарушений гемодинамики:
ОСН IIIиIVст. поKillip.
ОКС.
Расстройства сознания.