LOR_Otvety_k_ekzamenu

ве гранулѐм обнаруживают эпителиоидные клетки, клетки Лангханса, эритроциты, лимфоциты, нейтрофилы.

Генетические аспекты • Ассоциация с Аг HLA-B7, HLA-B8, HLA-DR2 • Аутоантиген Вегенера (белок 7 азурофильных гранул, сериновая протеаза нейтрофилов) — (177020, 19p13.3, ген PRTN3).

Клиническая картина

• Общие симптомы •• Лихорадка •• Артралгии •• Миалгии • Поражение верхних дыхательных путей •• Пансинусит •• Носовые кровотечения •• Седловидная деформация носа в исходе гнойно-некротических реакций •• Стенозирующие поражения гортани (редко) • Язвенный стоматит • Серозный отит • Поражение глаз •• Гранулематоз (псевдоопухоль) глазницы •• Атрофия зрительного нерва с потерей зрения •• Панофтальмит • Лѐгочные инфильтраты •• В 33% случаев бессимптомны •• Образование полостей сопровождается появлением в мокроте примеси крови, кровохарканьем. Инфильтраты быстро распадаются с образованием тонкостенных каверн • Поражение почек (85% больных) •• Мочевой синдром — гематурия, протеинурия, цилиндрурия •• Возможен нефротический синдром •• Артериальная гипертензия (редко) •• Нарушение функции почек (в 10–20% быстропрогрессирующее) • Поражение кожи: пурпура, папулы, везикулы • Поражение нервной системы: •• Комбинация мононевритов различной локализации •• Инсульт •• Невриты черепных нервов • Поражение сердца (у 30% больных): •• Миокардит •• Аритмии •• Перикардит •• Коронариит, способный привести к ИМ.

Лабораторные данные • ОАК с лейкоцитарной формулой: увеличение СОЭ, нормохромная нормоцитарная анемия, лейкоцитоз, тромбоцитоз >400 ´1012/л. Эозинофилия не характерна • ОАМ: протеинурия различной степени выраженности, микрогематурия, эритроцитарные цилиндры • Гипергаммаглобулинемия

• Антинейтрофильные цитоплазматические или перинуклеарные АТ — серологический маркѐр ГВ • РФ в 60% случаев положителен • АНАТ выявляют в низких титрах.

Инструментальные данные • Биопсия мягких тканей — обнаружение базофильных гранулѐм, окруженных палисадообразными клетками • Биопсия почек: фокально-сегментарный гломерулонефрит, гломерулонефрит с полулуниями. Гранулѐм в почках не обнаруживают. Отложения иммунных комплексов и комплемента не типичны (так называемый пауци-иммунный гломерулонефрит) • КТ придаточных пазух носа • Рентгенологическое исследование лѐгких — узелковые затемнения, часто в центре заметен некроз или полость • Рентгенография суставов не информативна.

Особенности у детей. При дефектах гена PRTN3 развивается врождѐнная форма заболевания (80% пациентов умирают в возрасте до 1 года).

Дифференциальная диагностика • Инфекционный отит и синусит (бактериальный или грибковый) • Злокачественные новообразования верхних дыхательных путей • Рецидивирующий полихондрит (нет поражения лѐгких и почек) • Синдром Гудпасчера (присутствуют АТ к базальной мембране почечных клубочков, антинейтрофильные АТ не обнаруживают) • Узелковый полиартериит (нет гранулѐм при биопсии, нет антинейтрофильных АТ, нет деструктивных процессов в лѐгких и верхних дыхательных путях, типична злокачественная артериальная гипертензия. Обнаруживают маркеры вирусов гепатита В, С) • Синдром Черджа–Стросс (эозинофилия крови, эозинофильные гранулѐмы в тканях; поражение почек не сопровождается прогрессирующим ухудшением почечных функций) • Микроскопический полиартериит не сопровождается образованием полостей в лѐгких и деструктивными изменениями верхних дыхательных путей и глаз • ВИЧ-инфекция с пневмоцистной пневмонией (необходимо исследование АТ к ВИЧ) • Срединная гранулѐма лица (Т-лимфома) поражает ткани лица, при биопсии гранулѐм не выявляют; цитостатики не эффективны, поражения лѐгких и почек не выявляется • Злокачественные опухоли бронхов и лѐгких следует заподозрить при отсутствии внелѐгочной симптоматики; для доказательства необходима трансбронхиальная биопсия.

Диагностическая тактика. Диагноз не представляет сложностей при наличии развѐрнутой клинической картины с поражением лѐгких, почек, верхних дыхательных путей. При локальной и ограниченной формах ГВ существенную информацию несут биопсия и исследование антинейтрофильных АТ в крови.

Диагностические критерии (Американская коллегия ревматологов) • Воспаление слизистой оболочки носа и полости рта: язвы в полости рта, гнойные или кровянистые выделения из носа • Изменения при рентгенологическом исследовании лѐгких: узелки, инфильтраты, полости • Изменения анализа мочи: микрогематурия или скопления эритроцитов • Биопсия: гранулематозное воспаление в стенке артерии или периваскулярном пространстве • Кровохарканье.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 8.

1. Топография лицевого нерва.

.

Лицевой нерв, п. facialis, (VII пара) имеет сложный ход в височной кости (рис. 1.3,1А и снабжает двигательной иннервацией стременную мышцу и мимическую мускулатур лица. С ним в височной кости проходит промежуточный нерв, n.intermedius (XIII пара обеспечивающий вкусовую чувствительность передних 2/3

21

языка. В мостомозжечке вом углу нервы входят во внутренний слуховой проход и следуют до его дна вмест с п. vestibulocochlearis (VIII пара). Далее 3 мм они идут внутри пирамиды височно кости рядом с лабиринтом (лабиринтный отдел). Здесь от секреторной порции лице вого нерва отходит большой каменистый нерв, п.petrosus major, иннервирующи слезную железу, а также слизистые железы полости носа. Перед выходом в бара банную полость имеется коленчатый ганглий, ganglion geniculi, в котором прерывг ются вкусовые чувствительные волокна промежуточного нерва. Место переход лабиринтного отдела в барабанный обозначается как первое колено лицевого нерве В барабанной полости (барабанный отдел) 10-11 мм лицевой нерв вместе с промеж^ точным следуют в тонкостенном костном фаллопиевом канале сначала горизонталь но спереди назад по медиальной стенке барабанной полости, а затем изгибаютс вниз к пирамидальному выступу и переходят на заднюю стенку барабанной полостч В этом втором колене нервный ствол лежит непосредственно под нижнемедиально стенкой входа в пещеру. Здесь он чаще всего травмируется при операциях. Нисхс дящий участок канала от пирамидального выступа до шилососцевидного отверстие foramen stylomastoideum, (сосцевидный отдел) имеет длину 12-13,5 мм. В nnpaMi дальный выступ к стременной мышце от лицевого нерва отходит n.stapedius, а ни>к его в барабанную полость входит барабанная струна. В составе барабанной струны lorda tympani, идут промежуточный нерв и секреторные парасимпатические волок-а лицевого нерва для подчелюстной и подъязычной слюнных желез. После выхода з шилососцевидного отверстия, лицевой нерв распадается на конечные ветви в 4де "гусиной лапки", pes anserinos, и иннервирует мышцы лица.Знание уровня отхождения веточек лицевого и промежуточного нервов эзволяет проводить топическую диагностику их поражения. Периферический па-алич лицевого нерва отмечается при его патологии ниже уровня отхождения ба-абанной струны (I). При повреждении барабанной струны (II) нарушается вкус на средних 2/3 языка и уменьшается выделение слюны. Повреждение лицевого не-$а над пирамидальным выступом (III) к этим симптомам добавляет слуховую ги->рэстезию - гиперакузис. Поражение лабиринтного отдела (IV) дополнительно 5условливает сухость глаза. Сдавление пучка невриномой (VIII) нерва во внутрен-)м слуховом проходе (V), наряду со всеми указанными симптомами, ведет к снизнию слуха и вестибулярным расстройствам, но без гиперакузиса, так как он не юявляется при пониженном слухе. При центральном надъядерном парезе лицевой мускулатуры в отличие от периферического страдают не все мимические мышцы. Верхние мимические мышцы (m.frontalis, m.orbicularis oculi et m.corrygator supercilii) почти не страдают, так как верхние отделы двигательных ядер лицевого нерва получают двустороннюю корковую иннервацию, а нижние-лишь с противоположного полушария. Следовательно, при центральном параличе страдают нижние мышцы лица и сохраняется функция верхних мышц.

2. "Железные" законы В.И. Воячека.

Адекватный раздражитель – угловое ускорение. Происходит сдвиг эндолимфы, смещаются купола, раздражаются ампулярные клетки.

Законы, характеризующие деятельность ампулярного рецептора:

1.движение эндолимфы в горизонтальном полукружном канале от ножки к ампуле вызывает нистагм в сторону раздражаемого уха; от ампулы к ножке – в противоположную сторону,

2.к ампуле движение эндолимфы является более сильным раздражением, чем от ампулы,

3.для вертикальных каналов эти законы обратны.

«Железные» законы Воячека:

1.плоскость нистагма – он всегда происходит в плоскости вращения. Чтоб получить нистагм от горизонтального канала, его нужно поместить в плоскость вращения, фронтальный канал – голову вперед наклонить на 90 градусов, сагиттальный – голову наклонить к плечу,

2.направление нистагма определяют по быстрому компоненту. Медленный компонент направлен в сторону движения эндолимфы. Нистагм всегда противоположен направлению сдвига эндолимфы.

3.Причины хронического ринита, патоморфологические изменения.

Классификация хронического ринита. Патогенез, клиника, принципы лечения.

Хронический ринит, острый и хронический синуит встречаются часто, 2-е место после разных форм отитов.

Виды хронического ринита:

1.катаральный,

2.гипертрофический: делится на ограниченный и диффузный,

3.атрофический: простой и азена (зловонный насморк),

4.вазомоторные риниты: аллергическая и нейровегетативная формы.

Этиология хронического ринита: часто повторяющийся острый ринит, разные климатические факторы, промышленные факторы, пыльца, лекарства, продукты, бытовая пыль, заболевания сердечно-сосудистой системы.

Патогенез: в основе его лежит отек и инфильтрация слизистой оболочки (СО), также на отдельных участках могут встречаться очаги метаплазии эпителия. Гипертрофический ринит – гиперплазия в разных сло-

22

ях СО, фиброз, пролиферация в СО. Для атрофического ринита характерно исчезновение бокаловидных клеток, отсутствие ресничек, цилиндрический эпителий превращается в плоский, снижается количество желез и кровеносных сосудов. Азена – процесс гибели микроциркуляторного русла, лизируется и костная ткань.

Хронический катаральный ринит: клиника - постоянные выделения из носа слизистого или слизистогнойного характера, заложенность разных сторон носа, затруднение носового дыхания, особенно во сне. При риноскопии – гиперемия, повышение влажности СО, отек нижней и средней носовых раковин. При анемизации адреналином или эфедрином – отмечается уменьшение отека. Лечение: использование антибактериальных препаратов при слизисто-гнойных выделениях, в основном таблетированные. Если слизистые выделения – вяжущие препараты (коралгол, протаргол). Физиопроцедуры – фонофорез цинка, кальция хлорида, можно их комбинировать. Используют туширование СО раствором нитрата серебра (10%), несколько процедур.

Хронический гипертрофический ринит: клиника – постоянное затруднение носового дыхания, нос практически не дышит, головная боль, ухудшение обоняния, снижение слуха, храп, гнусавость (сами больные ее не замечают, им говорят об этом окружающие). При риноскопии – затрагивает передний и\или задний отдел – гипертрофия передних концов нижней и средней носовых раковин. Чаще – задние концы нижних носовых раковин. Они гипертрофированы, увеличены, практически отсутствует общий носовой ход (есть контакт с перегородкой). При задней риноскопии – задние концы носовых раковин гипертрофированы, может быть псевдополипоз. Можно спутать с хоанальным полипом. Лечение: хирургическое, гальванокаустика – под местной анестезией делают прямую линию вдоль раковин – там наступает фиброз, склерозирование и СО подтягивается. Также применяют УЗ-деструкцию носовых раковин, после местной анестезии вводят УЗ-зонд в глубину слизистой раковины и идут вдоль от переднего до заднего отделов. Также используют криодеструкцию жидким азотом. При неэффективности делают конхотомию. При псевдополипозе используют обычную петлю.

Простой атрофический ринит: клиника – сухость полости носа, образование корок на СО, кровянистые выделения. Атрофия СО может носить ограниченный характер, часто – в передней части перегородки (зона Киссельбаха). Может быть на всей СО носа. Риноскопия: бледная слизистая, сухость, покрыта наложениями желтоватого цвета, иногда в зоне Киссельбаха можно увидеть перфорацию или истончение носовой перегородки. Это может привести к седловидному носу. Лечение: направлено на стимуляцию обменных процессов в СО – биогенные стимуляторы (АТФ, фибс, алоэ), витаминотерапия, препараты с микроэлементами. Часто есть сопутствующая соматическая патология. Физиотерапия – электрофорез с хлоридом кальция, ингаляции через нос щелочно-масляные, лазер, лазер+магнит, местный и общий магнит.

Азена – форма предыдущего варианта, также называется еще зловонный атрофический насморк. Причина не выявлена. Клиника: резкая атрофия СО носа и костной ткани, наличие толстых корок со специфическим неприятным запахом, аносмия, больной не чувствует свой запах. Основная группа больных – женщины молодого возраста. Характерно для южных регионов. Две теории:

1.инфекционная – клебсиелла азена, грам-отрицательные бактерии, клебсиелла риносклерома, клебсиелла пневмония,

2.не инфекционная – первичное нейродистрофическое заболевание, связанное с дисбалансом вегетативной нервной системы – фон, на котором развиваются патогенные микробы. Разрушаются белки

тканей – эндол, скатол, сероводород – характерный запах.

Дифференциальный диагноз проводят с простым атрофическим ринитом (при азене захватывает кость) и сифилисом (положительная реакция Вассермана и др.). Лечение: симптоматический характер – тщательная санация полости носа (раствор соды, диоксидина, марганцовка). Кладут мази, стимулирующие слизистые (масло облепихи, шиповника). Физиотерапия – ингаляция ферментов (трипсин, рибонуклеаза) и антибиотики. Можно и хирургически – направлено на уменьшение процесса атрофии в тканях носа – подсаживают хрящевой имплантат, синтетические материалы (силикон, тефлон и др.).

Вазомоторный ринит: два вида – нейрососудистый и аллергический. Клиника: затруднение носового дыхания, обильные слизистые выделения, приступы чихания, зуд в носу, может быть даже отек конъюнктивы глаз, мацерация кожи преддверия входа в нос (характерный жест – пионерский салют). Аллергическая форма – чаще поллиноз (тополь, дуб, амброзия), пищевые продукты (клубника, мед, цитрусовые, молочные), лекарства, домашняя пыль, домашние животные. В основе – специфическая реакция: выделение ацетилхолина, серотонина, гистамина. Могут быть эндогенные аллергены – кишечная микрофлора. Нейровегетативная форма – функциональные изменения нервной и эндокринной системы ведут к стойким отекам полости носа.

При осмотре больного с аллергической формой – отек СО, который вызывается пропотеванием экссудата из капилляров, СО бледная, синюшная, даже белая. Средняя и нижняя носовые раковины отечные, напоминают полипы. Сосудосуживающие препараты неэффективны. При нейрососудистой форме – СО синюшная, можно увидеть пятна сизо-голубого цвета на передних концах раковин.

23

В лабораторных анализах: эозинофилез – аллергический ринит. Тест – мазок, отпечаток на эозинофилы. Лечение совместно с аллергологом. Страдают не только верхние, но и нижние дыхательные пути (бронхиальная астма).

Лечение: антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, диазолин, супрастин и др.), аминокапроновая кислота, 10-30% раствор тиосульфата натрия, препараты кальция, витамин С, беллоид, белласпон, препараты с гормонами. Местная физиотерапия: электрофорез димедрола, хлорида кальция, фонофорез гидрокортизона, электрофорез на воротниковую зону с хлоридом кальция. Воздействие лазером на СО. Так как заболевание сопровождается гипертрофией СО – делают гальванокаустику или УЗ-деструкцию. Использую различные внутриносовые блокады – новокаин в n.sphenopalatinus (в области заднего конца нижней и средней носовой раковины), 0,25% раствор новокаина + гидрокортизон. Можно использовать блокады передних концов нижней и средней раковин – уменьшается отек и ринорея, снимается дискомфорт. Различные капли в нос нельзя использовать больше 7 дней, это может привести к патологической реакции (усиление отека и ринореи).

4. Половые и возрастные особенности певческого голоса, примеры оперных партий.

Фонаторная/голосовая функция: связана с дыхательной и речевой функциями. Голос образуется во время выдоха при смыкании голосовой щели. Участвую диафрагма, легкие, бронхи, вообще дыхательные пути, в том числе и надставная трубка – нос, околоносовые пазухи, глотка. При выдохе голосовые складки колеблются, меняется их длина и форма. Колебания – в поперечном направлении, в переднезаднем направлении и в вертикальном. Наиболее значимы колебания в поперечном направлении. Звук еще не имеет индивидуальной окраски. Тембр, высота голоса – их привносят резонаторы (воздухоносные полости).

Голосообразование и болезни голоса изучается фонеатрией. Задачи фонеатра – лечение и диспансеризация лиц, у которых голос является рабочим инструментом – певцы, актеры, лекторы, преподаватели, учителя).

Певческий голос – более широкий диапазон (2 октавы и больше) по сравнению с разговорным (не больше 1 октавы, то есть 4-6 тонов).

Различают грудной звук (регистр) и фальцет. В образовании звука важная роль принадлежит поперечному колебанию голосовых складок – при грудном регистре. При фальцетном регистре голосовые складки расслаблены и колеблются только края, щель не полностью закрыта. Высота зависит от частоты колебаний, зависит от длины, ширины, упругости, натяжения. Сила голоса зависит от величины воздушного давления в голосовой полости. Тембр голоса появляется благодаря сопутствующим основному тону призвукам (обертоны), возникающим в голосовой щели при колебании голосовых складок, но в основном – при прохождении звука через полость носа и околоносовые пазухи. Выделяют резонаторы постоянного типа – твердое небо; подвижные резонаторы – изменяют тембр голоса в процессе речи или пения, выражения эмоций. Тембр – врожденное качество. При тренировке можно улучшить или изменить его.

Классические певческие голоса различаются по высоте:

В них еще выделяют подвиды. Определенно значение имеет длина и ширина голосовых складок. При басе – длина 24-25 мм, ширина 3-4 мм, при сопрано длина 14-19 мм, ширина 1,5-2 мм. Размеры видят при непрямой ларингоскопии.

Бас – самый низкий мужской голос, от фа большой октавы до фа первой октавы. Выделяют низкий, или центральный бас и высокий, или певучий бас. Низкий бас – густой, мощный (партия Колчака из оперы «Князь Игорь»). Высокий бас – более подвижный, яркий центральный участок диапазона (партия Сусанина из оперы «Жизнь за царя»; певец Шаляпин).

Баритон – среднее положение. Делится на драматический и лирический. Драматический имеет наиболее звучные низкие тоны (Тито Руф). Лирический – более мягкий тембр, верхние ноты звучнее низких (партия Онегина из оперы «Евгений Онегин», партия Роберта в «Иоланте»; певец Пономаренко).

Тенор – самый высокий мужской голос. Бывает драматический и лирический. Драматический – горячий, яркий тембр, сильный звук (партия Германа в «Пиковой даме», Садко в опере «Садко»; певцы Энрико Корузо, Атлантов). Лирический – более мягкий, легкая подвижность, на верхних нотах использует фальцет (партия Ленского в опере «Евгений Онегин»; певцы Собинов, Ляпишев, Козловский).

Контральто – самый низкий из женских голосов. На нижних нотах напоминает мужской голос (Абу-

хова).

Меццасопрано – промежуточное положение. Мягкие, глубокие низкие ноты (партия Кармен из оперы «Кармен»; певицы Максакова, Архипова, Богачева).

Сопрано – самый высокий из женских голосов. Делится на драматическое, лирическое и колоратурное. Драматическое – мощный звук на всем диапазоне (Милашкина). Лирическое – более мягкий, но по си-

24

ле уступает (Нежданова, Руденко). Колоратурное – более подвижный голос, со свободными верхними нотами (Б. Руденко).

Детский певческий голос – низкий (альт) и высокий (дискант). До 7 лет – фальцет. К 13 годам – грудной регистр. В 14-16 лет – ломка голоса. Кастрация сохраняет детский певческий голос.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 9.

1. Строение спирального органа.

На расположенной спиралевидно вдоль всего хода улиткового протока базилярной мембране лежит орган слуха - спиральный орган или кортиев орган, organum spirale seu organum Corti. У внутренней стороны кортиева органа надкостница верхней поверхности костной спиральной пластинки утолщена и образует возвышение - спиральный лимб, limbus spiralis, который вдается в просвет улиткового протока. От верхней губы лимба тянется тонкая желеобразная покровная мембрана, membrana tectoria, лежащая над волосковыми клетками кортиева органа и соприкасающаяся с ними. Кортиев орган состоит из одного ряда внутренних волоско-вых клеток, трех рядов наружных волосковых клеток, опорных клеток, а также столбовых клеток. Между наружными волосковыми клетками расположены опорные клетки Дейтерса, а кнаружи от нихопорные клетки Гензена и Клаудиуса. Столбовые клетки образуют туннель кортиева органа.Базилярная мембрана состоит из 2400 поперечно расположенных волокон -слуховых струн. Они наиболее длинные и толстые у верхушки улитки, а короткие и тонкие - у ее основания. Волокна улиткового нерва контактируют с внутренними (4000) и наружными (20 000) волосковыми клетками, которые, как и в вестибулярном аппарате являются втрричночувствующими механорецепторными клетками, имеющими около 50 коротких волосков - стереоцилий и один длинный - киноцилию. Волоско-вые клетки улиткового протока омываются особой жидкостью - кортилимфой.Волосковые клетки синаптически связаны с периферическими отростками биполярных клеток спирального ганглия, ganglion spirale, расположенного в спираль ном канале костной улитки (I нейрон). Центральные отростки биполярных нейронов составляют улитковый корешок, radix cochlearis, преддверно-улиткового нерве (VIII), проходящего во внутреннем слуховом проходе височной кости. В мостомоз-жечковом углу волокна улиткового корешка вступают в вещество мозга (моста) v заканчиваются в латеральном углу ромбовидной ямки на клетках вентральногс улиткового ядра, nucl.cochlearis ventralis, и дорсального улиткового ядра, nucl cochlearis dorsalis, (II нейрон).

2.Острый отит при инфекционных заболеваниях - гриппе, скарлатине, кори, туберкулезе.

1.Наиболее тяжело – у больных корью и скарлатиной. Часто двусторонний процесс. Гематогенный путь распространения. Патогенез сопровождается некрозом слизистой на больших поверхностях, некрозом слуховых косточек. Были описаны секвестрации лабиринта.

2.При туберкулезе – особенность: при осмотре барабанной перепонки часто видно несколько перфораций.

3.Гриппозный отит – большие деструктивные изменения в среднем ухе, сосцевидном отростке. Скопление геморрагического экссудата. Тяжелое течение.

Симптомы:

1.жалобы на боль в среднем ухе, сильные стреляющие боли в области уха и околоушной области (вторичный тригеминит). Иррадиация в зубы, висок, в половину головы. Глотание и жевание усиливают боли. Ночью особенно больно, так как активируется вегетативная нервная система,

2.чувство заложенности уха и снижение слуха, тяжесть в ухе, нарушение звукопроведения. При аудиометрии и в пробе с камертоном – нарушение звукопроведения. При далеко зашедшем воспалении (во внутреннее ухо) – нарушение звуковосприятия. Жидкость давит на лабиринтные окна – кружится голова,

3.общая симптоматика – температура до 39-40, интоксикация, головная боль, изменения в общем анализе крови (лейкоцитоз, сдвиг влево, увеличение СОЭ).

Перфорация чаще возникает в нижних квадрантах барабанной перепонки, там имеется пульсация гнойного содержимого.

3.Клиническая анатомия наружного носа и полости носа.

Клинически и анатомически нос подразделяется на наружный и внутренний отделы. Наружный нос, явля-

ется важной анатомической составляющей лица, определяя во многом его индивидуальные особенности. В наружном носе различают:

1)корень, расположенный между обеими глазницами;

2)кончик (верхушку) носа; 3) спинку носа; 4) боковые стороны и крылья носа;

5)ноздри, ограниченные крыльями носа; 6) перегородку носа.

Наружный нос состоит из костной и хрящевой частей. Костную часть образуют парные носовые кости, os nasales, которые, соединяясь по средней линии, формируют спинку носа. Спинка носа, dorsum nasi, узкая выпуклая часть наружного носа, простирается от корня носа до его верхушки. Корень носа, radix nasi, находится в области прикрепления носовых костей к носовой части лобной кости. Там же имеется выемка -

25

переносица, выраженная у разных людей в той или иной степени. Латерально к носовым костям прилежат лобные отростки верхней челюсти, proc. frontales, которые составляют боковые поверхности костной части наружного носа. Носовые кости, лобные отростки, а также т.н. носовые вырезки, incisurae nasales, верхних челюстей и передняя носовая ость, spina nasalis ant., участвуют в образовании грушевидного отверстия, apertura piriformis, носа. К краям этого отверстия примыкают хрящевые образования, которые дополняют боковую поверхность носа, называемую также скатом. В хрящевую часть наружного носа входят: верхнее ребро четырехугольного хряща перегородки носа, являющееся продолжением спинки носа, парные латеральные и большие хрящи крыльев, а также добавочные хрящи. Латеральные хрящи, имея треугольную форму, составляют остов хрящевой части наружного носа. Своими медиальными краями они переходят в хрящ перегородки носа. Собственно говоря, эти хрящи - не самостоятельные образования, а представляют собой два отростка четырехугольного хряща перегородки носа.

Большой хрящ крыла вместе с одноименным хрящем противоположной стороны формируют верхушку носа, apex nasi, и его ноздри, nares. Между медиальными ножками больших хрящей, отделяющими ноздри одну от другой, вклинивается передний край четырехугольного хряща Латеральная ножка большого хряща шире и длиннее медиальной и, имея выпуклую форму, определяет наружный вид крыла носа. Пространства между латеральными, большими и сесамовидными хрящами заполнены фиброзной тканью, которая формирует и край ноздрей. Костные и хрящевые образования наружного носа покрыты кожей. Кожей также выстилается и внутренняя поверхность преддверия носа. Преддверие носа, vestibulum nasi, образуется внутренней поверхностью крыльев носа и передним отделом хрящевой части перегородки. В покрывающей его коже имеются волоски, vibrissae, сальные железки. Преддверие носа отделяется от полости носа небольшим выступом - порогом полости носа, limen nasi, образованным верхним краем латеральной ножки большого хряща крыла носа.

Хрящевая часть наружного носа подвижна. Посредством сокращения группы мимических мышц, входящих в состав мышц окружности рта, и отдельной мышцы носа, иннервируемых лицевым нервом, возможны подъем и опущение кончика носа, расширение и сужение ноздрей.

Внутренний нос, или полость носа, cavum nasi, устроен более сложно, чем наружный нос. Он представляет собой пространство, простирающееся в сагиттальном направлении от грушевидной апертуры спереди до хоан сзади, разделенное перегородкой на две половины. Посредством многочисленных отверстий и каналов для вхождения сосудов и нервов полость носа соединяется с передней черепной ямками -глазницами, крылонебными ямками и полостью рта.

Различают четыре стенки полости носа: верхнюю, нижнюю, внутреннюю (медиальную) и боковую (латеральную). Верхнюю стенку полости носа в переднем отделе образуют носовые кости и носо-> части лобной кости, а в заднем отделе - передняя стенка клиновидной пазухи, днюю часть верхней стенки (наиболее протяженную) образует решетчатая пластинка. Решетчатая пластинка почти всегда расположена ниже верхнего края решетча-: лабиринтов и может легко повреждаться при оперативных вмешательствах. Нижняя стенка - дно полости носа - образована небным отростком верхней челю-и горизонтальной пластинкой небной кости. У переднего конца дна полости носа эется отверстие резцового канала, через который проходит носонебный нерв, п. jopalatinus, из полости носа в полость рта. Горизонтальная пластинка небной коти ограничивает хоаны снизу.

Внутренней (медиальной) стенкой полости носа является перегородка носа. Перегородка носа разделяет общую полость на две, обычно неравные, половины. Она состоит из костного и хрящевого отделов. Костный отдел образован перпендикулярной пластинкой решетчатой кости, гребнем клиновидной кости, сошником, носовыми гребнями верхней челюсти и небной кости. Большую часть хрящевого отдела перегородки носа образует хрящ перегородки, cartilago septi nasi - четырехугольная пластинка неправильной формы. Наиболее суженная часть хряща, вклинивающаяся между перпендикулярной пластинкой решетчатой кости и сошником, получила название заднего (клиновидного) отростка, processus posterior (sphenoidalis). В самом начале перегородки носа (в преддверии) в ее формировании участвуют и медиальные ножки больших хрящей крыла носа.

Латеральная стенка полости носа по своему строению является наиболее сложной. Она состоит из носовой кости, носовой поверхности тела верхней челюсти с ее лобным отростком, слезной и решетчатой костей, перпендикулярной пластинки небной кости и медиальной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости. На этой стенке имеются три носовые раковины, разделяющие верхний, средний и нижний носовые ходы. Латеральная стенка полости носа отделяется от носоглотки посредством plica naso-pharyngea, иначе называемой хоанальной дугой.

Пространство между перегородкой носа и носовыми раковинами называется общим носовым ходом. Верхняя и средняя носовые раковины, concha nasalis superior et medialis, являются элементами решетчатой кости. Выше и кзади от верхней носовой раковины может находиться наивысшая носовая раковина, concha nasalis suprema. Последняя встречается с большой частотой у новорожденных и подвергается обратному развитию у взрослых.

26

Кпереди от средней носовой раковины имеется небольшой вертикально расположенный выступ - agger nasi (порог, вал, возвышение носа). Иногда этот выступ едва заметен, но он может быть и значительным. Практически он важен как ориентир при эндоназальных операциях.

Нижняя носовая раковина, concha nasalis inferior, seu os turbinale, является самостоятельной костью. Она прикрепляется спереди к верхней челюсти, а сзади - к небной кости.

Верхняя и средняя носовые раковины ограничивают верхний носовой ход, meatus nasi superior, в который открываются задние клетки решетчатого лабиринта. К заднему отделу верхнего носового хода примыкает клиновидно-решетчатое углубление (recessus spheno-ethmoidalis), куда открывается клиновидная пазуха.

Пространство между нижней носовой раковиной и нижней стенкой полости носа представляет собой нижний носовой ход, meatus nasi inferior. Это самый протяженный и обширный из всех носовых ходов. Близ его переднего конца находится нижнее отверстие носослезного канала.

Между средней и нижней носовыми раковинами расположен наиболее важный в клиническом отношении и наиболее сложно устроенный средний носовой ход, meatus nasi media.

На мацерированном черепе этот участок соответствует hiatus mexillaris, сильно суженному за счет ряда костных образований, относящихся к решетчатой кости и нижней носовой раковине.

Участки hiatus maxillaris, не прикрытые костными образованиями, образуют роднички (фонтанели), которые представляют собой дупликатуру сросшихся слоев слизистой оболочки полости носа и верхнечелюстной пазухи. Обычно имеются две фонтанели - передняя и задняя, разделенные решетчатым отростком нижней носовой раковины.

Впределах среднего носового хода находится щель полулунной формы, hiatus semilunaris, впервые описанная Н.И. Пироговым и названная им косым полуканалом semicanalis obliquus. Спереди и снизу щель ограничена крючковидным отростком, processus uncinatus, решетчатой кости, который является рудиментарным остатком одной из носовых раковин, хорошо развитых у млекопитающих. Этот отросток соединяется с решетчатым отростком, processus ethmoidalis, нижней носовой раковины. Сзади и сверху щель ограничена выпуклым образованием - одной из клеток решетчатой кости - решетчатым пузырем, bulla ethmoidalis, представляющим собой рудиментарную раковину, также впервые описанную Н.П. Пироговым при его анатомических изучениях распилов головы на замороженных трупах. В задне-нижнем отделе полулунной щели имеется расширение, суживающееся в виде воронки, на дне которой находится отверстие-устье верхне-

челюстной пазухи, ostium maxillare.

Впередне-верхний отдел полулунной щели открывается устье лобной пазухи, ostium naso-frontale. В средний носовой ход открываются также передние клетки решетчатого лабиринта. Иногда вблизи устья лобной пазухи открывается одна иЗ передних клеток решетчатого лабиринта, что имеет немаловажное клиническое значение. Так, воспалительный процесс и отек слизистой в этой части решетчатого лабиринта могут способствовать нарушению функции лобно-носового канала со всеми вытекающими из этого явления последствиями.

Внастоящее время в клинической ринологии область среднего носового хода q открывающимися в него устьями выводных протоков околоносовых пазух принято! называть остиомеатальным комплексом. Состояние его, в том числе наличие те* или иных анатомических вариаций этой области, играют решающую роль в развитии хронической патологии носа, его околоносовых пазух и определяют тактику современных эндоназальных оперативных вмешательств.

действие, лазерная лакунотомия и деструкция. Возможные осложнения операций.

Лечение: начинают с санации полости рта и устранения других очагов инфекции (кариес).

Консервативная терапия:

1.повышение естественной резистентности: режим дня, рациональное питание, витамины,

2.гипосенсибилизирующая терапия: антигистаминные, глюкокортикоиды, вакцины, малые дозы аллергенов,

3.средства иммунной коррекции: Т-активин, тималин,

4.местное воздействие: промывание лакун миндалин антисептиками, паратонзиллярные инъ-

екции.

Полухирургическое лечение: гальванокаустика миндалин, диатермокоагуляция – лакуны соединяют между собой (сейчас не используется). Криовоздействие на миндалины – возникает ярко выраженный рубцовый стеноз лакун, устья рубцуются. УЗ-рассечение лакун – могут быть осложнения в виде перфорации сонной артерии.

Хирургическое лечение: тонзиллотомия и тонзиллэктомия. Показаниями являются: частые рецидивы ангин, интоксикация, паратонзяллярный абсцесс (абсолютное показание). Методика: местная анестезия в 3 точки (верхний, средний и нижний полюса ангин, проецирующиеся на дужки). Миндалину берут на зажим,

27

выводят из ниши и распатором вылущивают ее из ниши. После отсепаровки верхнего полюса и тела – остается нижний полюс, там сосуды входят в миндалину. Нужно хорошо отсепаровать, затем миндалина отсекается петлей.

Осложнения – кровотечение из ниши миндалин, сосудов нижнего полюса. Может закончиться летально. Нужно подготовить больного к операции – все анализы на гемостаз. Анестезию сначала делать на одной стороне, потом на другой, не вместе, иначе может остановиться сердце. У детей иногда делают под общим наркозом. Осложнения могут быть воспалительного характера (флегмона шеи).

После операции – в постель в полусидячем положении. Если возникло кровотечение, то кладут марлевый тампон в нишу миндалин и сшивают края дужек примерно на 1 сутки. Иногда на сосуды накладывают зажим.

Профилактика: общегигиенические мероприятия, санация, закаливания, рациональное питание, гигиена в быту, на работе, устранение бактериальной инфекции, санпросветработа, стоматологическая служба.

Диспансерное наблюдение – все больные с хроническим тонзиллитом – 1 раз в 3 месяца. Если 3-5 лет нет ангин, то снимают с учета. Если миндалины удаляют, то снимают с учета через 6 месяцев.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 10.

1. Проводящие пути и центры слухового анализатора.

Рецепторные клетки вестибулярного аппарата являются специализированными вторичночувствующими волосковыми клетками, которые контактируют с синаптическими окончаниями периферических отростков биполярных нейронов вестибулярного ганглия, ganglion vestibularae (I нейрон), расположенного на дне внутреннего слухового прс хода. Центральные отростки клеток вестибулярного ганглия образую преддверный корешок, radix vestibularis, преддверно-улиткового нерва. Во внул реннем слуховом проходе он соединяется с улитковым корешком этого же нерва i в области мостомозжечкового угла внедряется в вещество мозга (моста).В мосту волокна преддверного корешка делятся на восходящие и нисходящи^ пути и направляются к вестибулярным ядрам, расположенным в латеральном угл ромбовидной ямки, в вестибулярном поле, area vestibularis, (II нейрон). Восходящие волокна заканчиваются синапсами на клетках верхнего вестибулярного ядра, nucl.vestibularis superior, (Бехтерева), нисходящие - на клетках медиального вестибулярного ядра, nucl.vestibularis medialis, (Швальбе), латерального вестибулярного ядра, nucl.vestibularis lateralis, (Дейтерса) и нижнего вестибулярного ядра, nucl. vestibularis inferior, (Роллера).

Аксоны клеток вестибулярных ядер формируют несколько пучков (трактов), которые направляются в кору головного мозга, спинной мозг, мозжечок, в состав медиального и заднего продольных пучков Вестибулокортикальный путь, tr. vestibulocorticalis (вестибулярный сенсорный тракт), переключается в таламических ядрах (III нейрон) и заканчивается на клетках височно-теменной области коры головного мозга (IV нейрон). Этот сенсорный путь получил название вестибулярного анализатора (по И.П.Павлову) или вестибулярной сенсорной системы.Преддверно-спинномозговой путь, tr.vestibulospinalis, посегментно заканчивается на клетках двигательных ядер передних рогов спинного мозга, осуществляя проведение двигательных импульсов к мышцам шеи, туловища и конечностей. Он обеспечивает безусловнорефлекторное поддержание равновесия тела. Предцверно-мозжечковый афферентный путь, tr.vestibulocerebellaris, проходит через нижние ножки мозжечка и заканчивается на клетках коры червя мозжечка. Посредством мозжечковопреддверного эфферентного TpaKTa,tr.cerebellovestibularis, через ядро Дейтерса мозжечок оказывает коррегирующее влияние на спинной мозг.Связи вестибулярных ядер через медиальный продольный пучок, tractus vestibulolongitudinalis, с ядрами глазодвигательного, блокового и отводящего нервов (Ill, IV, VI пары) обеспечивают компенсаторный поворот глаз при изменении полоя ния головы и медленный компонент вестибулярного нистагма.Часть аксонов клеток ядра Дейтерса вступает в состав заднего продольно пучка. Посредством этого ассоциативного тракта, соединяющего задние гипота/ мические ядра с вегетативными ядрами глазодвигательного, лицевого, языкоп точного и блуждающего нервов (III, VII, IX, X пары), а также с симпатическимь парасимпатическими центрами спинного мозга, реализуются вегетативные ре; ции при раздражении вестибулярного аппарата. Гуморальные вестибулярные | акции гипоталамо-гипофизарно- надпочечниковой системы запускаются благода вестибуло-таламо-гипоталамическим связям. Волосковые клетки синаптически связаны с периферическими отростками биполярных клеток спирального ганглия, ganglion spirale, расположенного в спираль ном канале костной улитки (I нейрон). Центральные отростки биполярных нейронов составляют улитковый корешок, radix cochlearis, преддверно-улиткового нерве (VIII), проходящего во внутреннем слуховом проходе височной кости. В мостомоз-жечковом углу волокна улиткового корешка вступают в вещество мозга (моста) v заканчиваются в латеральном углу ромбовидной ямки на клетках вентральногс улиткового ядра, nucl.cochlearis ventralis, и дорсального улиткового ядра, nucl cochlearis dorsalis, (II нейрон).От нейронов вентрального ядра аксоны делятся на два пучка: большая часть их (70%) переходит на противоположную сторону моста и заканчивается в медиальном добавочном оливном ядре и трапециевидном теле, corpus trapezoideum (III нейрон). Меньшая часть волокон идет к таким же образованиям на своей стороне. Аксоны верхней оливы и ядер трапециевидного тела формируют латеральнук петлю, lemniscus lateralis, которая поднимается вверх и оканчивается в нижних холмиках крыши сред-

28

него мозга и в медиальном коленчатом теле, corpus geniculatunr mediale, (IV нейрон). В латеральную петлю поступает и часть нейронов вентраль ного и дорсального улитковых ядер, проходя транзитом через трапециевидные ядра Аксоны верхней оливы и ядер трапециевидного тела представляют подкорковые слуховые центры. Нижние холмики выполняют важную роль в пространственном слухе и организации ориентировочного поведения.Аксоны клеток заднего трапециевидного тела идут в дне ромбовидной ямки и на уровне срединной борозды погружаются в глубь моста и частично переходят на противоположную сторону, составляя striae acusticae, а затем присоединяются к латеральной петле, контактируя с нейронами нижних холмиков крыши среднего мозга и медиального коленчатого тела. Таким образом, в латеральной петле имеются слуховые пути от обоих ушных лабиринтов.От клеток медиального коленчатого тела аксоны проходят в составе задней ножки внутренней капсулы, затем в виде radiatio acustica направляются в среднюю часть верхней височной извилины (извилину Гешля) коры головного мозга (V нейрон). В корковый центр слуха поступает информация преимущественно из противоположного уха. Слуховая кора имеет ассоциативные связи с другими областями коры мозга: задним речевым полем, зрительной и сенсомоторной зонами. Волокна, соединяющие правое и левое слуховые поля полушарий проходят в мозолистом теле, corpus collozum, и передней комиссуре. Кроме сенсорного тракта, слуховую систему представляют эфферентные волокна на различных ее уровнях. От коры головного мозга идут два нисходящих пучка нервных волокон. Более короткие проводники оканчиваются в медиальном коленчатом теле и нижних холмиках, а более длинные - в верхнем ядре оливы. От последнего к улитке проходит оливо-улитковый путь, tr. olivocochlearls, содержащий прямые и перекрещенные волокна. Они достигают волосковых клеток спирального органа. Аксоны клеток ядра нижнего холмика через интеграционный центр среднего мозга, расположенный в верхнем холмике, посредством покрышечно-спино-мозгового и покрышечно-ядерного трактов идут к двигательным ядрам передних рогов спинного мозга, черепных нервов (лицевого, отводящего) и ретикулярной формации. Благодаря этим проводникам, осуществляются безусловнорефлекгорные двигательные реакции мускулатуры тела, конечностей, головы и глаз на внезапные звуковые раздражения. Клетки ядра нижнего холмика имеют связи с клетками двигательных ядер тройничного и лицевого нервов, обеспечивающих ак- комодационно-защитный механизм слуховых мышц.

2. Законности Эвальда.

Законы, характеризующие деятельность ампулярного рецептора:

1.движение эндолимфы в горизонтальном полукружном канале от ножки к ампуле вызывает нистагм в сторону раздражаемого уха; от ампулы к ножке – в противоположную сторону,

2.к ампуле движение эндолимфы является более сильным раздражением, чем от ампулы,

3.для вертикальных каналов эти законы обратны.

3.Строение и топография околоносовых пазух, их возрастные особенности

изначение в патологии ЛОР-органов у детей. Заращение хоан. Связь

верхнечелюстной пазухи с развитием зубочелюстной системы.

АНАТОМИЯ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

Околоносовые пазухи, sinus paranasalis, располагаются в костях лицевого и мозгового черепа и сообщаются с полостью носа. Они образуются в результате врастания слизистой оболочки среднего носового хода в губчатую костную ткань. На рис. 2.4 представлена схема развития околоносовых пазух в возрастном аспекте.

Филогенетически околоносовые пазухи являются производными решетчатого лабиринта (Сперанский B.C.,1988), строение которого наиболее сложно у животных с хорошо развитым обонянием (макросматики).

В клинической практике принято подразделять околоносовые синусы на нижние, к которым относятся верхнечелюстные пазухи, и на верхние (лобные, решетчатый лабиринт и клиновидная пазуха). Среди последних, в свою очередь, выделяются передние (лобные пазухи и передние клетки решетчатого лабиринта) и задние (задние клетки решетчатого лабиринта и клиновидная пазуха). Топографо-ана-томическое расположение пазух представлено на рис. 2.5 и 2.6.

Лобная пазуха, sinus frontalis, является парной полостью, расположенной в лобной кости. Лобная пазуха развивается из передней решетчатой клетки, внедрившейся в лобную кость. Степень развития лобных пазух подвержена большим индивидуальным колебаниям. Иногда лобные пазухи могут совсем отсутствовать. Развитая лобная пазуха расположена в нижней части чешуи лобной кости и продолжается в ее горизонтальную пластинку.

Различают переднюю (или лобную) стенку, заднюю (или мозговую), нижнюю (или орбитально-носовую) и внутреннюю (или межпазушную перегородку). Передняя стенка лобной пазухи наиболее толстая, особенно в области надбровных дуг. Она ограничена снизу краем орбиты, верхняя граница ее непостоянна. Нижняя стенка, или дно пазухи, делится на носовую и орбитальную части. Задняя стенка (мозговая) - очень тонкая, компактная, не содержащая губчатого вещества пластинка. Она является местом наиболее частого перехода

29

воспалительного процесса из лобной пазухи в полость черепа. Внутренняя стенка (межпазушная перегородка)

может быть очень тонкой и иметь дегисценции, но описаны случаи, когда межпазушная перегородка достигает значительной толщины.|Лобная пазуха сообщается с полостью носа лобно-носовым каналом ,j представляющим собой извил"йстуюуз-кую щель длиной 12^Тб~мм и шириной от 1 до 8 мм. Заканчивается канал в переднем отделе полулунной щели среднего носового хода.

Верхнечелюстная пазуха, sinus maxillaris, располагается в теле верхней челюсти и является самой большой воздухоносной полостью черепа. Форму верхнечелюстной пазухи обычно сравнивают с трехгранной либо с четырехгранной пирамидой. Средний объем пазухи колеблется от 15 до 40 см3. Полное отсутствие пазухи чрезвычайно редкое явление. Верхняя стенка верхнечелюстной пазухи частично является нижней стенкой глазницы. Это самая тонкая из стенок пазухи. Передняя стенка верхнечелюстной пазухи простирается от нижнеорбитального края глазницы до альвеолярного отростка верхней челюсти. Медиальная стенка пазухи (носовая) является одновременно наружной стенкой полости носа. В передней части ее проходит носослезный канал. Кзади от выступа носослезного канала в самом высоком месте пазухи расположено устье верхнечелюстной пазухи, ostium maxillare. Величина отверстия колеблется от 2 до 9 мм в длину и от 2 до 6 мм в ширину. При наличии добавочного отверстия, последнее расположено кзади и к низу от основного. Задняя стенка верхнечелюстной пазухи соответствует верхнечелюстному бугру и своей задней поверхностью обращена в крылонебную ямку. Нижняя стенка, или дно верхнечелюстной пазухи, подвержена значительным вариациям. Практическое значение имеет положение дна верхнечелюстной пазухи по отношению к полости носа. До 14 лет уровень дна пазухи совпадает с уровнем полости носа только в 15% случаев, а в 85% дно пазухи расположено выше дна полости носа. У взрослых, напротив, только в 26% дно пазухи расположено выше дна полости носа, на одном уровне с ней - в 27% и ниже - в 47% (Танфильев Д.Е., 1964).

Решетчатый лабиринт, labyrinthus ethmoidalis, в отличие от других околоносовых пазух представляет собой сложно устроенную многокамерную полость, полностью соответствующую размерам самой решетчатой кости, os ethmoidale. Последняя расположена в сагиттальном направлении между лобной и клиновидной пазухами и состоит из решетчатых ячеек и раковин. В решетчатой кости различают среднюю, вертикально расположенную перпендикулярную пластинку, и две боковые части, в которых и заключены клетки решетчатого лабиринта, соединенные вверху решетчатой, или ситовидной, пластинкой. Близко от решетчатых пазух проходит зрительный нерв.

Клиновидная пазуха, sinus sphenoidal, как и лобная, представляет собой парную полость, образованную в результате резорбции ткани в теле клиновидной кости. Величина пазухи вариабельна. У некоторых лиц она бывает в виде небольшой полости или даже отсутствует, у других же занимает все тело клиновидной кости. Дно пазухи образует свод носоглотки. Передняя стенка наиболее тонкая, имеет отверстие, ostium sphenoidale, которое соединяет пазуху с верхним носовым ходом. В боковой стенке проходит canalis caroticus, и здесь же пазуха граничит с кавернозным синусом, рядом с которым проходят III, IV и Умеренные нервы. Верхняя стенка пазухи варьирует по толщине от папиросной бумаги до 7 -15 мм. Она обращена в полость черепа и имеет связь с тремя черепными ямками. Верхняя стенка представляет собой клиновидную площадку, planum sphenoidale, ограниченную решетчатой пластинкой спереди и клиновидным выступом сзади. Клиновидная площадка иногда бывает приподнята вследствие расширения (пневмосинус) клиновидной пазухи.

В верхнебоковом отделе стенки находятся корни малых крыльев клиновидной пазухи с отверстием зрительных нервов. Здесь же проходит tractus nervi olfactoris, а сзади находится турецкое оедло с гипофизом, которое располагается между двумя стволами внутренней сонной артерий>образующими здесь свой изгиб. К верхней стенке прилежит часть лобной доли мозга с обонятельной извилиной.

4. Работа КЭК и КСЭК в оториноларингологии.

КЭК – экспертиза, направленная на оценку состояния здоровья пациента, качества и эффективности проводимого обследования и лечения, возможности осуществления профессиональной деятельности, определения степени и сроков временной утраты трудоспособности. Производится в связи с болезнью, увечьем, протезированием, санаторно-курортным лечением.

КСЭК – определяет в установленном порядке потребности свидетельствуемого лица в мерах соц.защиты, включая реабилитацию, на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функций организма. Осуществляется исходя из комплексной оценки состояния организма на основе анализа клинико-функциональных, социально-бытовых, профессионально-трудовых, психологических данных свидетельствуемого лица с использованием классификаций и критериев в порядке, определяемом правительством РФ.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 11.

1. Звукопроведение и звуковосприятие.

30