VET_1-2004

Подготовка

•До проведения цистографического исследования необходимо удостовериться в эвакуации каловых масс из толстого отдела кишечника (ободочная и прямая кишка), что ограничивает их наложение на мочевой пузырь, и, следовательно, облегчает интерпретацию. В связи с этим, рекомендуется промыть кишечник (клизмы) и выдержать животное на голоде в течение 24 часов.

•Перед цистографическим исследованием проводят рентгенографию без подготовки, что позволяет определить размер, форму, позицию и плотность мочевого пузыря. Кроме того, это дает возможность подобрать оптимальные условия для проведения контрастного рентгенографического исследования и удостовериться в эвакуации каловых масс из толстого отдела кишечника.

•Транквилизацию или общую анестезию применяют, если животное сильно возбуждено, ему невозможно придать соответствующую позицию, а также ввести зонд в мочевой пузырь и выполнить соответствующее рентгенографическое исследование.

•Для катетеризации мочевого пузыря используют стерильные зонды: тип Tom Cat (для кошек); длинные уретральные или зонды Фоля с баллончиком соответствующего диаметра (для собак). К зонду подсоединяют трехходовой кран, что позволяет ввести контраст и предотвратить его обратный отток.

•Перед тем как вводить зонд в уретру, очень важно заполнить его физиологическим раствором, что исключает попадание воздуха во время опорожнения и промывки мочевого пузыря. Попадание пузырьков воздуха может затруднить интерпретацию изображения на рентгенографическом клише.

•Перед цистографией рекомендуется проводить эвакуацию содержимого мочевого пузыря через зонд. В случае обнаружения в моче сгустков крови необходимо многократно промывать мочевой пузырь с помощью физиологического раствора, чтобы максимально уменьшить их количество и исключить тем самым возможность

получения артефактов, влияющих на качество цистографической картины.

• Для ограничения болевой реакции и спазма мочевого пузыря на период цистографического исследования, используют 2% раствор лидокаина (Xylocaine R, объем 2,0-5,0 мл в зависимости от размера животного), который можно ввести в мочевой пузырь после его опорожнения через катетер, перед введением контрастного вещества.

Простая цистография с позитивным контрастом

•Йодированный и ионизированный водорастворимый контрастный продукт (например, Telebrix 35) разводят физиологическим раствором для получения конечной концентрации содержащегося в нем йода (200мг/мл). Объем инъецируемого препарата, разведенного физиологическим раствором, определяют из расчета 5-10 мл/кг.

•Степень наполнения мочевого пузыря можно контролировать методом трансабдоминальной пальпации. Если введение препарата вызывает затруднение или присутствует рефлюкс (отток) контрастного продукта через уретру минуя зонд, то процедуру следует прервать и приступить к проведению рентгенографии, чтобы избежать осложнений, например, разрыва мочевого пузыря.

•После введения раствора выполняют боковую рентгенографическую проекцию, которая, в основном, дает положительный ответ на мотивацию исследования (оценка позиции, обнаружение повреждения).

Косую проекцию мочевого пузыря на три четверти осуществляют путем легкой ротации животного, находящегося в спинном положении, в правую или в левую сторону.

Цистография с двойным контрастированием

• После опорожнения мочевого пузыря, вводят небольшое количество контрастного йодированного продукта, как и при простой цистографии (от 3 до 15 мл в зависимости от размера животного).

•Контрастный продукт должен иметь концентрацию примерно 400 мг йода/мл (раствор Telebrix 35 для проведения цистографии с двойным контрастированием разводить не следует).

•Затем животное следует поворачивать, чтобы добиться равномерного распределения контрастного продукта на стенке мочевого пузыря.

•Воздух в мочевой пузырь вводят медленно, из расчета 10 мл на килограмм веса, что вполне достаточно. Степень растяжения мочевого пузыря контролируют с помощью пальпации через брюшную стенку. Рекомендуется следить за увеличением объема мочевого пузыря (он не должен быть сильно расширенным, так как это обычно маскирует умеренно выраженные повреждения).

•Рентгенографические клише после проведения данной манипуляции получают в боковой и косой боковой проекции.

•Цистографию с двойным контрастированием можно осуществить путем удаления из мочевого пузыря большого количества контрастного

Осложнения при проведении цистографии

Осложнения возникают вследствие проведения цистографии крайне редко.

Травмы стенки мочевого пузыря, которые иногда возникают по причине катетеризации, слабо выраженные.

Возможны осложнения инфекционной природы. Во время проведения простой контрастной цистографии возможно прохождение контрастного продукта в стенку мочевого пузыря, иногда под слизистую. Это может возникнуть, если мочевой пузырь сильно растянут или имеется повреждение слизистой. Тем не менее, клинических последствий, о которых сообщалось ранее (несколько случаев изъязвления слизистой, воспаление и наличие гранулематозного цистита с благоприятным исходом), практически не наблюдалось. Однако, имеется потенциальная смертельная угроза от эмболии при введении воздуха в мочевой пузырь (двойная контрастная цистография). Такие осложнения возможны, но являются исключением.

обычная адгезия йодированного контрастного продукта в виде мелких точек также присутствует в краниальной части мочевого пузыря. Этот тип адгезии свидетельствует об эрозии слизистой данного органа.

• Состояние стенки мочевого пузыря легко визуализируется за счет локализующегося перитониального жира с ее внешней стороны и контрастного йодированного продукта с внутренней благодаря введенному воздуху. Это утолщение по всему фронту имеет гомогенный характер, более выражено в кранио-вентраль-

ной части мочевого пузыря. Оно постепенно снижается в кранио-дорсальной и каудо-вентральной частях мочевого пузыря. При этом толщина стенки соответствует норме.

3. Анализ рентгенографических признаков

Уплотнение стенки мочевого пузыря локализуется в его кранио-вентральной части. Контур слизистой в этом месте иррегулярный с выраженной адгезией на ней контрастного продукта.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ

ДИАГНОЗ

Наблюдаемые нарушения и место их локализации свидетельствуют о хроническом цистите.

Предположение о начальном этапе онкологической инфильтрации полностью исключить нельзя, о чем свидетельствует локализация в верхушке мочевого пузыря. Новообразования мочевого пузыря, как правило, локализуются в каудо-дорсальной зоне, то есть в области его треугольника. Тем не менее, диффузную инфильтрацию онкологической природы полностью исключить нельзя.

12

Фото 1а и 1б. Цистография с двойным контрастированием у животного, подверженного обследованию. Рентгенографический снимок выполнен в боковой проекции. В данном случае отмечаются иррегулярность контура слизистой (заштрихованная зона), утолщение слизистой (розовая стрелка) и пузырьки газа (голубая стрелка).

Фото 2. Цистография с двойным контрастированием у здоровой собаки.

Следует отметить наличие гладкого и регулярного контура слизистой, а также тонкую стенку мочевого пузыря по всей периферии. Размытость контрастного йодированного продукта располагается в центре с гомогенным уплотнением и регулярным контуром.

С другой стороны, предположение о хроническом цистите подтверждают бактериологическим исследованием мочи, что собственно и позволило выявить бактерии, относящиеся к роду Протей.

Цитологическое исследование исключает наличие признаков, сопоставимых с развитием неопластического процесса.

Специфическая антибиотикотерапия, проведенная в течение двух месяцев, позволила устранить симптомы клинического заболевания и возникновение рецидива.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Эхография является одним из приоритетных методов дополнительного клинического исследования нарушения нижнего отдела мочевыделительной системы, тем не менее, информацию также можно получить за счет применения относительно простой и эффективной рентгенографии.

Если предполагают наличие инфильтрационного париетального нарушения или рентгенонегативного литиаза, то вместо простой позитивной контрастной цистографии проводят двойное контрастное рентгенографическое исследование. Этот метод в основном рекомендуют, когда не представляется возможным определить границы мочевого пузыря при использовании обычной рентгенографии, или для того, чтобы выявить наличие перфорации в его стенке.

Если не располагают эхографом, то применение рентгенографии с контрастным продуктом является достаточно надежным дополнительным методом клинического исследования для постановки диагноза на нарушение мочевого пузыря.

С другой стороны, используемые контрастные продукты вполне доступны и менее дорогостоящие.

Основные положения

Цистография - это метод визуального рентгенографического исследования, которое применяют в случае невозможности проведения эхографии.

Этим методом могут быть выявлены многие патологии мочевого пузыря: цистит, новообразования, литиаз и тому подобное.

Анализ полученного изображения следует проводить в сравнении с контрольным рентгенографическим снимком, полученным от здорового животного.

Необходимо проведение других дополнительных методов исследования для подтверждения предварительного диагноза: бактериологическое, цитологическое исследование мочи и т.д.

проводили анальгезию путем назначения трамадола (Topalgic® из расчета 2 мг/кг в/в) каждые 6 часов, кратность его применения определяли по состоянию животного.

ИЗМЕНЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ

За время госпитализации общее состояние кошки постепенно улучшалось, и температура тела возвратилась к норме (39o С). Наблюдение за состоянием пациента дополняли данными количественного анализа крови на липазу, амилазу и билирубин (табл. 1). Несмотря на незначительные улучшения биохимических показателей, учитывая при этом стабильное улучшение клинического состояния пациента, было принято решение о пероральном назначении корма на пятые сутки с момента лечения. В качестве рациона использовали высоко перевариваемый корм (Specific FDW®) в малом объеме, восьмикратно из расчета 60 килокалорий в сутки. Животное потребляло его с аппетитом, и рвоты при этом не наблюдали. На второй день суточный рацион довели до 120 килокалорий, затем до суточной нормы (общая энергоемкость 200 ккал/сутки с удельной энергоемкостью 50 ккал/кг/сутки).

На седьмой день ввиду стабильного улучшения состояния здоровья пациента было принято решение о выдаче животного владельцу с предписанием лечения эн-

рофлоксацином (Baytril®) и кормления животного высоко перевариваемым кормом с низким содержанием жира (Hill’s i/d®). С этого момента кошка чувствует себя удовлетворительно, и рецидивов по настоящее время не наблюдалось.

ОБСУЖДЕНИЕ

Панкреатит кошки может протекать остро или хронически. Наиболее часто хроническое течение бессимптомно. Диагноз на данное заболевание ставят на основании патологанатомического исследования, во время проведения хирургической операции, а также в случае недостаточности экзокринной части поджелудочной железы или сахарного диабета.

Кошки, подверженные острому панкреатиту, часто относятся к европейской породе, заболевание проявляется во взрослом состоянии при поедании коммерческого корма. В отличие от других пород, наиболее часто данное заболевание мы отмечали у сиамских кошек.

В большинстве случаев причину заболевания остается неизвестной; тем не менее, некоторые авторы наблюдали ассоциацию между возникновением острого панкреатита и травмой, а также токсоплазмозом (Toxoplasma gondii). Некоторые лекарственные препараты также могут быть причиной развития панкреатита, особенно фосфорорганические соединения. И, наконец, было отмечено, что у 1/3 кошек, страдающих липидозом печени, развивается панкреатит как сопутствую-

чении в объеме она иногда окружена гиперэхогенной или жидкой (гипоэхогенной) зоной. В данном случае картина поджелудочной железы в основном была гиперэхогенной.

Модификации формулы крови и биохимического профиля часто незначительные и, следовательно, слабо специфичны. Увеличение липазы и амилазы в крови, несмотря на то, что это классические тесты, применяемые у собаки для постановки диагноза на панкреатит, мало популярны у кошки. В некоторых случаях мы не можем наблюдать их увеличение в крови, иногда отмечается рост лишь одной липазы.

Иммунологический тест на трипсиноподобную иммунореактвность (TripsinLike Immunoreactivity, TLI), вероятно, является наиболее оптимальным методом для постановки диагноза на панкреатит в настоящее время. К сожалению, иммунологические тесты являются видоспецифическими (специфический тест недавно разработан для кошек) и в настоящее время не имеют широкого при-

16 менения ни в одной из лабораторий Франции. Недавние исследования позволили установить, что количественный показатель TLI не обладает специфичностью при панкреатите кошек в отличие от более раннего предположения. В данном случае количественный показатель TLI не определяли, поэтому клиническое и дополнительное исследование методом эхографии дали достаточно веское основание для постановки предварительного диагноза на заболевание животного панкреатитом для начального этапа терапии. Следует заметить, что единственным методом для постановки окончательного диагноза на панкреатит у кошки является пункционная биопсия и гистоморфологический метод исследования.

По мере возможности лечение в начале должно быть этиотропным (не применяют супрессивной медикаментозной терапии и т. д.)

Основным в практической терапии для поддержания организма животного использую флюидотерапию на основе 0,9% р-ра NaCl или Рингер-Лактата (обычно, по мере необходимости, дополнительно вводят калий). Регидратацию обычно адаптируют к тяжести заболевания. В данном случае гипертермия во время доставки пациента на консультацию в начале госпитализации вызвала необходимость проведения интенсивной инфузионной терапии.

Что касается собаки и человека то, как правило, исключают какое-либо перо-

Гемолитические анемии, обусловленные нарушениями иммунитета

При анемиях, вызванных нарушением иммунитета, мы, как правило, наблюдаем

регенеративную анемию. Острый гемолиз, а также стимуляция эритропоэза проявляются на ранних стадиях и интенсивно.

18

Клинический случай заболевания собаки иллюстрируется анализом крови (мазок, фото 1). На момент постановки диагноза мы отмечаем анизоцитоз* и выраженную полихроматофилию**. В данной ситуации мы имеем дело с молодыми эритроцитами (ретикулоцитами) большого диаметра, центральная часть (зона роста) которых имеет серовато-беловатый оттенок и часто обесцвечена. Такой тип цитологической картины можно наблюдать и в случае повышенного гемолиза или выраженной геморрагии. Одним из патогномоничных признаков, свидетельствующих об иммунной природе нарушения, является присутствие в мазках большего количества эритроцитов малого диаметра по сравнению с нормой. В данном случае речь идет об эритроцитах, утративших форму диска и ставших сферическими. В целом это обусловлено специфическим воздействием иммунологических факторов. Такие эритроциты называют сфероцитами. О феномене опосредованной иммунной реакции свидетельствует их количество 20-30% от всех эритроцитов в мазке крови, что достаточно легко обнаруживают у собаки. Подобной цитологической картины у кошки в связи с малым диаметром эритроцитов и слабо выраженной бледностью их центральной части (видовая особенность) мы не наблюдаем.

Мазок крови также необходим для того, чтобы исключить анемию паразитарной (бабезиоз) или инфекционной (гемобартонеллез) природы. Анемии, возникающие вследствие острого гемолиза эритроцитов при аутоиммунной реакции, часто сопровождаются интенсивным эритропоэзом. Об этом свидетельствует наличие

* Анизоцитоз (гр. anчастица; isos, равный; kutos, клетка) [англ. anisocytosis]. Патологическое состояние эритроцитов, при котором их диаметр сильно варьируется, в то время как этот показатель у всех клеток данного вида должен быть одинаков. Этот термин также приемлем и для лейкоцитов, диаметр которых также варьируется.

**Полихроматофилия или полихромазия (гр. polus, много; khroma, цвет; philia, привязанность, дружба) [англ. polychromasia]. Состояние эритроцитов, при котором они окрашиваются в два или три разных цвета, как диффузно так в виде следовых полосок или точек. Полихроматофилия - это признак деструкции и репарации эритроцитов.

***Тельца Говела-Жолли (Howell-Jolly). Фрагменты ядерного аппарата эритроцитов пурпурного цвета во время окраски их по Май-Грюнавльду-Гимза. Они визуализируются под микроскопом в эритроцитах в случае тяжелой анемии или спленэктомии.

в крови ацидофильных эритробластов, полихроматофильных эритроцитов, содержащих нуклеарные фрагменты (тельца ГовелаЖолли***). Эти формы эритроцитов также можно обнаружить в крови у собаки и кошки при злокачественной гемопатии, заболеваниях селезенки, отравлении свинцом и т. д. Они не относятся к патогномоничным признакам. С другой стороны, когда аутоиммунный гипергемолиз эволюционирует в хроническое течение, то регенеративная анемия менее выражена. При длительном заболевании можно наблюдать развитие миелофиброза.

3

1

2

Фото 1. Кровь собаки. Объектив с иммерсией х 100. May Grunwald Giemsa.

1 - Эритроциты большого диаметра с более выраженным голубоватым оттенком отличаются от других эритроцитов, относящихся к ретикулоцитам.

2 - Эритроциты малого диаметра, очень плотные, без светлого центра = сфероцит.

3 - Эритроцит с незначительно измененной морфологией.

Заключение: ярко выражен анизацитоз и полихроматофилия с наличием сфероцитоза.

Лейкоцит (вверху справа) является моноцитом.

С его левой стороны визуализируются тромбоциты.

2

1

Фото 2. Кровь собаки. Объектив с иммерсией х 100. May Grunwald Giemsa. 1 - Ацидофильный эритробласт 2 - Эритроцит с тельцем Говела-Жолли

Мы наблюдаем картину, как и на фото 1: выраженный анизоцитоз, полихроматофилию и сфероцитоз. Лейкоцит (вверху справа) является нейтрофильным гранулоцитом.

1

1

Фото 3. Кровь собаки. Объектив х 20. Обследование материала на предметном стекле с покровным стеклом без окраски после разведения в изотоническом растворе.

1 - Агглютинация эритроцитов.

Фото 5. Кровь кошки. Объектив с иммерсией х 100. May Grunwald Giemsa. Наличие столбиков эритроцитов вследствие воспаления. Мы также отмечаем пойкилоцитоз (эритроциты варьирующейся формы).

19

Фото 6. Кровь собаки. Объектив с иммерсией х 100. May Grunwald Giemsa. Присутствие лейкоцитов со слабо дифференцированным ядром (слабо выраженные дольки и их отсутствие). Не представляется возможным провести идентификацию с помощью классической окраски по May Grunwald Giemsa. Визуализируется персистенция трех лимфоцитов (округлое ядро с выраженным нуклеоплазматическим индексом).

Фото 4. Кровь кошки. Объектив с иммерсией х 100. May Grunwald Giemsa.

Фото 7. Кровь кошки. Объектив х40. May Grunwald Giemsa. Лейкимоидная реакция вследствие гемобартенеллеза. Наличие большого количества моноцитов.

При гемолитической анемии аутоиммунной природы иногда макроскопически визуализируется агглютинация в каплях крови, помещенных на предметное стекло. Этот феномен спонтанной аутоагглютинации указывает на наличие антител на поверхности эритроцитов. Их следует дифференцировать от столбиков эритроцитов, образующихся в результате воспалительной реакции путем разведения капли крови в капле изотонического раствора. Сгустки эритроцитов исчезают при воспалительном процессе, если они не полностью покрыты антителами (Ig G). Они остаются (фото 3), если речь идет об изотипе антител IgМ (полноценные Ас).

Эритроциты в форме сгустков (агглютинирующие) у кошки наблюдают в случае гемолитической иммунной анемии. Мы также отмечаем персистенцию эритроцитов большого диаметра голу- бовато-фиолетовой окраски (ретикулоциты). Форменные элементы меньшего диаметра с иррегулярным контуром красновато-фи- олетового цвета (азурофилы), являются тробоцитами.

У кошки гемолитические анемии сопровождаются анизоцитозом и полихроматофилией, но сфероцитоз не поддается подсчету. Как и у собаки, иногда мы наблюдаем агглютинаты. Их можно легко спутать в мазках крови со столбиками эритроцитов, которые часто наблюдают у представителей данного вида в основном при воспалении (фото 4, 5).

При острой гемолитической аутоиммунной анемии мы часто отмечаем выраженный лейкоцитоз с появлением в крови слабо дифференцированных нейтрофильных гранулоцитов (метамиело-

20

циты и миелоциты). Цитохимический и цитоферментный анализы (судан черный, миелопероксидаза и т.д.) подтверждают наличие клеток миелоидного ряда. Внезапное появление выраженной регенеративной анемии, сопровождающейся лейкемоидной реакцией, свидетельствует о нарушении иммунной природы. Тем не менее, некоторые анемии вызванные нарушением иммунитета, протекают при нормальном количестве лейкоцитов, иногда с лейкопенией.

Количество тромбоцитов также сильно варьируется. Мы отмечаем тромбоцитоз (реактивный, как и лейкоцитоз).

Дифференциальную диагностику гемолитических анемий иммунной природы у кошек необходимо проводить с гемобартенеллезом, который иногда сопровождается «реактивным» моноцитозом, откуда и реакция, протекающая по лейкимоидному типу.

Иногда мы наблюдаем ложную полихроматофилию, вызванную дизэритропоэзом. Она проявляется выраженным макроцитозом на уровне эритроцитов, аномальных эритробластов и изменений миелограммы, что позволяет проводить дифференциальную диагностику.

Некоторые цитологические модификации крови являются реперами гемолитической анемии иммунной природы (в частности сфероцитоз и персистенция агглютинации). Однако только тест Кумбса (прямой и непрямой) позволит подтвердить и уточнить природу нарушения.