proped_1_10_14

пропедевтика внутренних болезней. 1.10.14.

Методы исследования больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей.

Кровоснабжение печени. Осуществляется из 2х источников:

- воротная вена ( 70% всей крови)

- печеночная артерия

Воротная вена образуется при слиянии вена лиеналис и вена мезентерика супериор и собирает кровь из непарных органов брюшной полости .

Анастомозы воротной вены.

Вены пищевода, желудка, прямой кишки....

Билиарная система печени.

Основные функции печени:

- обмен белков, липидов, углеводов, витаминов, минералов, пигментов

- синтез факторов свертывания крови

- секреция желчи

- дезинтоксикационная функция печени.

Жалобы:

• - боль

• - диспептические расстройства

• - желтуха и кожный зуд

• - повышение температуры

• - увеличесние живота

• - кровоточивость

• - слабость, подавленное настроение.

Желчная или печеночная колика.

Острая приступообразная нестерпимая боль

Внезапно возникающая

В правом подреберье

Иррадиирует вправо, вверх, кзади, в зоны гиперчувствительности Захарьина-Гера

Провоцируется тряской ездой, приемом жирной пищи, жареной пищи.

Больные мечутся от болей не находя себе места, сопровождается тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения, может сопровождаться температурой при присоединении воспалительного процесса, желтухой.

В ее основе лежит:

- раздражение камнем

- нарушение моторики желчевыводящих путей

- растяжение желчного пузыря при закупорке камнем ОЖП.

тупая боль.

Длительна, ноющая, распирающая тяжесть в правом подреберье

В ее основе лежит растяжение капсулы печени, при увеличении органа, листков брюшины, покрывающих желчный пузырь, связок

Для холецичтита, гептита, рака печени, перигепатита, застойной сердечной недостаточности.

Диспептические расстройства:

• желудочная диспепсия.

• Понижение аппетита

• Изжога

• Горький вкус во рту

• Рвота

• Отрыжка

Все связано с нарушением кинетики сфинктеров, рефлюкс желчи из 12п.к. в желудок, развивается гастрит типа С. Ощущение желчи во рту.

Кишечная диспепсия

Вздутие живота, чередование поносов с запорами возникают вследствии нарушения желчесвыведения, моторики кишечника, усилением бродильных ферментов вкишечнике.

Желтуха.

Желтушное окрашивание кои, склер, изменение цвета мочи ( моча цвета пива) кала.

Обусловлена накоплением желчных пигментов в крови и тканях. С

Может развиваться постепенно, незаметно для больного или внезапно, вслед за приступом печеночной колики.

Кожный зуд.

Кожный зуд сопутствует подпеченочной и печеночной желтухе. Причиной зуда является накопление в крови желчны кислот при закупорке ОЖП опухолью, камнем, внутрипеченочном холестазе.

Кровоточивость.

Геморрагии на коже

Желудочно-кишечные кровотечения

Носовые, из десен, маточные кровотечения.

Астено-вегетативные проявления

-слабость

- подавленное настроение

- раздражительность

- бессонница , инверсия сна

- головная боль

- дезориентация

Связаны с нарушением дезинтоксикационной функции печени

Особенности анамнеза заболевания и жизни и факторы риска.

- Желтуха и печеночные заболевания в прошлом

- желчная колика и кожный зуд

- находили ли раньше увеличение печени?

- пристрастие к жирной жареной пище

- злоупотребление алкоголем

- хронические производственные интоксикации

- длительный прием лекарств

- сахарный диабет

- инфекционное воздействие (брюшной тиф, глистная инвазия, болезнь Боткина и д.р.)

Осмотр:

- кровотечения

- положение тела, сознание, цвет лица глаз

- кожные покровы

Состояние больного.

При многих заболеваниях остается удовлетворительным и меняется до тяжелого при функциональной недостаточности печени.

Неадекватное поведение больного

Снижение памяти

Сонливость

Дезориентация во времени и пространстве

Печеночный запах, дыхание Кусмауля (ацидотическое дыхание) , сознание может угнетаться вплоть до комы

Снижение массы тела. Сочетается с атрофией

Ожирение

Положение больного. типичного нет.

Осмотр кожи и слизистых.

Наиболее важным симптомом является желтуха.

Гипербилирубинемия, нарушение выведения билирубина с желчью.

Раньше появляется на слизистых и склере , затем на коже

Желтухи:

- гемолитичнская, надпеченочная, лимонно-желтый цвет кожи

- паренхиматозная , печеночная, красная желтуха, шафрановая, в разгар острого вирусного гепатита

- механическая , подпеченочная - зеленоватый цвет, грязно-коричневый цвет

Бледность.

Сопровождает анемию. может быть при гемолизе эритроцитов, церрозах печени, особенно после кровотечения из варикозно-расширенных вен.

Пигментация кожи

Меланоз и кожа оттенка бронзы с дымчато-серой окраской в области подмышечных впадин, ладоней, для гемохроматоза. Меланоз сопровождает циррозы печени.

Печеночные признаки или знаки.

- сосудистые звездочки, звездчатая ангиома

- изменение типа оволосения

- выпадение волос в подмышечных впадинах, на голове

- гинекомастия - увеличение грудных желез у мужчин, часто наблюдается при алкогольной зависимости

Печеночные ладони, эритема тенар и гипотенар.

Часто сочетаются с такими же изменениями на стопах - пальмарная, плантарная эритема

Геморрагические проявления.

- в виде петехий появляются при печеночной недостаточности, механической желтухе, на коже и слизистых

-носовые, маточные кровотечения , из десен.

1)Нарушение синтеза белковых факторов

2)Тромбоцитопения

3) Нарушение всасывания витамина К

Гипопротеинесические отеки.

Появляются в ответ на снижение белково-синтетической функции в печени

Акропахии - утолщение ногтевых фаланг, барабанные палочки, часовые стекла. Так же При хронических заболеваниях легких, при врожденных пороках сердца, наследственное,

Ксантомы и ксантелазмы . С нарушением липидного обмена

Осмотр полости рта.

- ангуляртый стоматит

- малиновый язык

- желтушное окарашивание слизистой полости рта (мягкого неба и уздечки языка)

Осмотр области живота.

1) увеличение живота, симметричное или равномерное, при ожирении, при асците и при резком инфаркте миокарда, метеоризме

Несимметричный неравномерный

2) асцит - свободная жидкость в брюшной полости , обусловлен как воспалительными так и застойными изменениями со стороны брюшины и сосудов брюшной полости . При заболеваниях печени асцит является основным признаком синдрома портальной гипертензии (повышенного давления в системе воротной вены)

Клинические симптомы портальной гипертензии

- спленомегалия

- асцит

- варикозно расширенные вены передней брюшной стенки вследствие развития коллатерального кровообращения

- кровотечения из варикозно расширенных коллатеральных вен.

Клинические симптомы асцита

- большой живот выпуклой формы , несколько отвисающий при положении стоя , а в лежачем положении лягушачий живот

- варикозно расширенные вены на животе

Для выявления асцита в брюшной полости используют методы перкуссии и флюктуации.

Пальпация печени. Основана на характерной подвижности печени придыхании.

- болезненность

- мягкий край или нет

Положение нижней границы печени по отношению к реберной дуге

У здорового человека печен не пальпируется, можно прощупать край печени у реберной дуги. Он тонкий, мягкий , нечувствительный

При циррозе печени она безболезненна, край плотный, острый

При раке печени - очень плотная, каменистая, бугристая печень.

При гепатите - закругленный, ровный, мягкий, эластический край, способный к уменьшению.

Перкуссия. По Курлову .

Нижние границы печени по правой срединно-ключичной линии расположены у края реберной дуги . По срединной линии располагается в верхней и средней трети. ...по линии У хряща седьмого ребра

Размеры печени 9-8-7 см ±2 см

Равномерное увеличение всех трех размеров печени - диффузное поражение органа, гепатит

Если только один то пат. процесс в этой доле

Уменьшение всех трех свидетельствует о дистрофических изменениях , при тяжелом гепатите либо при атрофическом циррозе печени.

Необходимо знать что печеночная тупость может пропадать из-за того что газ выходит при перфорации желудка.

Желчный пузырь в норме не доступен пальпации. Проекция желчного пузыря в точке Кера. Пересечение наружной правой прямой мышцы живота с реберной дугой . Проникающая пальпация.

Увеличение желчного пузыря наблюдается при :

- большом скоплении в нем жидкого содержимого, что бывает при нарушении оттока желчи по пузырному протоку

-

Желчно пузырные симптомы:

- синдром Захарьина - резкая боль в проекции жп при надавливании одним пальцем

- синдром кера.

- симптом ортнера-грекова - боль в правом подреберье при поколачивании краем кисти руки по правой реберной дуге

- симптом Мюфке-Георгиевского, френикус симптом, болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы