Занятия / Методические рекомендации к занятию №7

ФГБОУ ВО «ПЕРМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА Е. А. ВАГНЕРА МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯРОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ» Кафедра эндокринологии и клинической фармакологии

Дисциплина: эндокринология 5 курс, лечебный факультет Х семестр

ЗАНЯТИЕ 6

ТЕМА: ЗАБОЛЕВАНИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ С ГИПЕРПРОДУКЦИЕЙ ГОРМОНОВ. ГИПЕРКОРТИЦИЗМ. ГИПЕРАЛЬДОСТЕРОНИЗМ. ХРОМАФФИНОМА.

Мотивация занятия

Надпочечники вырабатывают гормоны, которые являются необходимыми для организма. Гормоны коры надпочечников отвечают за адаптацию человека, а гормоны мозгового вещества выбрасываются в момент стресса, помогая справиться с неожиданной ситуацией.

Одним из ведущих синдромов при заболеваниях надпочечников является артериальная гипертензия. Распознать эндокринный (надпочечниковый) характер АГ является важной задачей для врача.

Студент должен знать:

1.Гормоны надпочечников и регуляцию их выработки

2.Симптоматологию заболеваний надпочечников, сопровождающихся гиперпродукцией гормонов, уметь провести первичное обследование

3.Патогенез артериальной гипертензии при гиперальдостеронизме, гиперкортицизме, хромаффиноме

4.Методы лабораторно-инструментального обследования пациентов с заболеваниями

надпочечников, связанных с их гиперфункцией

Студент должен уметь:

1.Провести первичное обследование пациента

2.Назначить обследование для выявления гиперпродукции гормонов надпочечников

3.Уметь сформулировать диагностическую концепцию

Студент должен владеть:

1.Основными принципами лечения пациентов с заболеваниями надпочечников, характеризующихся гиперпродукцией гормонов

2.Знаниями купирования гипертонического криза при гиперальдостеронизме, гиперкортицизме, хромаффиноме

Основные этапы занятия

1.Изучить симптоматологию клиническую и лабораторную при гиперальдостеронизме, гиперкортицизме, хромаффиноме

2.Выделить патогенез АГ при гиперальдостеронизме, гиперкортицизме, хромаффиноме

3.Знать препараты для купирования АГ криза при хромаффиноме и лечения АГ гиперальдостеронизме, гиперкортицизме.

4.Изучить проведение дифференциальной диагностики в ряду АГ надпочечникового генеза

5.Изучить проведение дифференциальной диагностики при гиперальдостеронизме (первичный и вторичный).

6.Изучить проведение дифференциальной диагностики при гиперкортицизме (экзогенный, эндогенный, гипофизарный, надпочечниковый, эктопический)

7.Определить группы для обследования на гиперальдостеронизм, гиперкортицизм, хромаффиному

8.Иметь представление о лечении гиперальдостеронизма, гиперкортицизма, хромаффиномы

ОСНОВНЫЕ ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Надпочечники состоят из 2 частей:

•Кора надпочечника (80-90% ткани надпочечников) (3 зоны: клубочковая, пучковая, сетчатая) вырабатывает стероидные гормоны: половые гормоны, глюкокортикоиды, минералокортикоиды.

•Мозговое вещество (10-20%) (нервная ткань - часть симпатической нервной системы) - выделяет катехоламины: адреналин -85%, норэпинефрин (норадреналин) -15%.

Метаболические эффекты гормонов надпочечников

-расщепление липидов в жировых тканях (для использования в качестве альтернативного источника энергии в других тканях)

-ингибирует синтез белка в большинстве органах (катаболическое действие)

-противовоспалительное действие

•Минералокортикоиды (альдостерон):

-осморегуляция (процесс регулирования количества воды и минеральных солей в крови)

-регулирование артериального давления

•Половые гормоны (в основном дегидроэпиандростерон (ДГЭА) и тестостерон).

-играют роль в раннем развитии мужских половых органов в детстве и волос на теле женщины в период полового созревания.

-способствуют развитию мышц и скелета (слабое влияние, т.к. основным источником тестостерона являются гонады).

•Катехоламины

-увеличивают сердечную деятельность

-вызватют сокращение кровеносных сосудов и повышение артериального давления

-увеличивают частоту дыхания

-контринсулярный эффект (стимулирует печень разрушать накопленный гликоген и вызывать гипергликемию)

-повышают контрактильную способность мышц (силу мышечного сокращения)

-вызывают расслабление гладких мышц кишечника

Регуляция секреции гормонов коры надпочечников осуществляется по принципу отрицательной обратной связи.

Адренокортикотропный гормон (АКТГ) гипофиза (аденогипофиз) контролирует синтез кортизола и половых гормонов надпочечников. Производство альдостерона в основном контролируется сдвигами артериального давления и выработкой ангиотензина в почках.

Выделение гормонов надпочечников подвержено суточным колебаниям (циркадный ритм). Самые низкие уровни отмечаются поздно ночью (около полуночи) и максимальные - в ранние утренние часы перед пробуждением.

Типы дисфункции надпочечников

-Гиперфункция надпочечников – гиперкортицизм - избыточное производство гормонов коры (глюкокортикоидов, минералокортикоидов и надпочечниковых андрогенов)

-надпочечниковая недостаточность - гипокортицизм - снижение выработки глюкокортикоидов, минералокортикоидов и надпочечниковых андрогенов

Гиперфункция или недостаточность надпочечников подразделяются на первичную (вызванную дисфункцией/патологией самих надпочечников), вторичную (вызванную дисфункцией/патологией гипофиза) и третичную дисфункцию надпочечников (вызванную дисфункцией/патологией гипоталамуса).

ГИПЕРКОРТИЦИЗМ

Наиболее распространенными вариантами гиперкортицизма являются 1) синдром ИценкоКушинга (СИК) - первичная гиперфункция и 2) болезнь Иценко-Кушинга (БИК) - вторичная гиперфункция надпочечников.

Симптомы гиперкортицизма связаны с длительным воздействием высоких уровней

глюкокортикоидов на организм. Причины гиперкортицизма:

-Экзогенное потребление глюкокортикоидов является наиболее распространенной причиной гиперкортицизма

-Опухоль коры надпочечника (аденома / рак) (чаще односторонняя) или гиперплазия надпочечников - причина первичного гиперкортицизма (СИК)

-опухоль аденогипофиза – вторичный гиперкортицизм (БИК)

Клиническое проявление гиперкортицизма - центральное ожирение на фоне тонких верхних и нижних конечностей

(перераспределение жировой ткани: липолиз на периферии и отложение в области живота и верхней части тела)

-климактерический горбик («горб буйвола»)

-лунообразное лицо с румянцем (матронизм)

-артериальная гипертензия

-багрово-синюшние стрии на животе, пояснице

-остеопороз (искривление позвоночника)

-нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет

-гирсутизм и гипертрихоз у женщин

-нарушение менструального цикла, бесплодие у женщин

-психические нарушения

-гнойничковые заболевания кожи (фолликулит, акне, пиодермия)

-иммунодефицитные состояния

-гиперпигментация открытых участков тела, кожных складок – только при вторичном гиперкортицизме (БИК)

Диагностика гиперкортицизма

Лабораторные методы

-определение кортизол в суточной моче

-определение АКТГ в сыворотке

-определение кортизола в крови, слюне

определение сывороточного кортизола при проведении малой и большой дексаметазоновой пробы:

Малая дексаметазоновая проба проводится с использованием низких доз: дексаметазон 1 мг, принимается перорально в 11 часов вечера, с последующим измерением уровня кортизола в крови в 8 часов утра. Если кортизол низкий снижается более чем на 50% от исходного значения или становится <50 нмоль / л - норма. Если уровень кортизола не меняется или снижается менее, чем на 50% (> 50 нмоль / л) - патологический гиперкортицизм. Малая дексаметазоновая проба проводится с целью дифференцияльной диагностики функционального гиперкортицизма (при стрессе, например) от патологического (СИК или БИК)

Большая дексаметазоновая проба с использованием высоких доз (дексаметазон 8 мг) может использоваться для дифференциальной диагностики первичного (СИК) и вторичного (БИК) гиперкортицизма. В случае первичного гиперкортицизма кортизол снижается менее чем на 50% от исходного или не изменяется.

Инструментальные методы МРТ гипофиза – при подозрении на БК

УЗИ и МРТ (более информативна) надпочечников – при БК и СК

Лечение гиперкортицизма

• Хирургическое (трансфеноидальное) удаление АКТГ-секретирующей опухоли гипофиза - выбор лечения при БК

•Гиперкортицизм, вызванный аденомой надпочечника, обычно излечивается с помощью лапароскопической односторонней адреналэктомии

•Медикаментозная терапия кетоконазолом, метирапоном, аминоглутетимидом или митотаном может рассматриваться для пациентов с ограниченной продолжительностью жизни, при неоперабельных состояниях или для облегчения симптомов гиперкортицизма перед операцией.

ГИПЕРАЛЬДОСТЕРОНИЗМ (синдром Конна)

Обусловлен ренин-независимой гиперпродукцией альдостерона в клубочковой зоне коры надпочечников. Это приводит к увеличению реабсорбции натрия в дистальных канальцах нефронов и потери ионов калия и водорода.

Причины гиперальдостеронизма: Первичный гиперальдостеронизм

-альдостерон-продуцирующая аденома (синдром Конна) – наиболее частая форма первичного гиперальдостеронизма (30-50%)

-идиопатический гиперальдостеронизм – вследствие двусторонней гиперплазии коры надпочечников

-односторонняя гиперплазия надпочечников (2%)

Вторичный гиперальдостеронизм

-реноваскулярные заболевания: атеросклероз почечных артерий, редкие патологии почечных сосудов, сопровождающиеся сужением их просвета

Клинические проявления

-тяжелая или не поддающаяся медикаментозной коррекции гипертония

-нейромышечный синдром: мышечная слабость, утомляемость, судороги в мышцах

-симптомы гипокалиемии, включающие следующие: запор, полиурия и полидипсия (из-за нарушения концентрионной способности почек), слабость

Если уровень калия в сыворотке крови достаточно низок, возможны паралич и нарушения сердечного ритма.

Диагностика Гиперальдостеронизма Лабораторная:

-Повышенная концентрация альдостерона в плазме

-Низкая активность ренина плазмы при первичном гиперальдостеронизме

Обязательно определение альдостерон-ренинового соотношения (АРС) - соотношение альдостерона (нг/дл) к активности ренина плазмы (нг/мл х ч). Забор крови в утренние часы после пребывания пациента в вертикальном положении не менее 2 часов. Перед сдачей крови пациент должен находится в сидячем положении в течении 5-15 мин. Первичный гиперальдостеронизм устанавливается при АРС более 50. Результат АРС менее 20 исключает первичный гиперальдостеронизм. Результат АРС 25-50 требует подтверждения диагноза с помощью проведения нагрузочных проб (с натриевой нагрузкой, флудрокортизоном, капотеном).

-Гипокалиемия (норма: 3,5-5,0 ммоль/л)

-Легкая гипернатриемия (Норма: 136,0-145,0 ммоль/л) Инструментальная диагностика:

УЗИ, КТ или МРТ надпочечников

Лечение первичного гиперальдостеронизма

-Односторонняя адреналэктомия

-Медикаментозное лечение антиминералокортикоидами Спиронолактоном или Эплереноном (при неоперабельности или отказе больного от хирургического метода)

ХРОМАФФИНОМА (ФЕОХРОМАЦИТОМА)

-опухоль из клеток мозгового слоя надпочечников (хромаффинная ткань), являющейся частью симпатической нервной системы. Продуцирует катехоламины: адреналин и

норадреналин.

Чаще одностороннее расположение. Встречается у лиц среднего возраста 30-50 лет.

Клинические проявления:

Выделяют пароксизмальную форму заболевания, проявляющуюся гипертоническими кризами (подъем систолического АД до высоких цифр – 200(250) мм рт ст)

и персистирующую, характеризующуюся стойким повышением АД. Артериальная гипертензия не поддается обычной антигипертензивной терапии.

При кризовой форме феохромацитомы, приступы подъема АД сопровождаются вегетативными симптомами, обусловленными действием катехоламинов: тахикардия, приливы, холодный пот, учащенное дыхание, беспокойство, тремор конечностей, панические атаки, преходящее нарушение зрения, тошнота, рвота. Приступы провоцируются физической нагрузкой, переменой положения тела, пальпацией живота или массажем (стимуляция опухоли). Приступ продолжается от нескольких минут до нескольких часов и заканчивается, как правило, самостоятельно, не редко сопровождаясь обильным мочеиспусканием.

В некоторых случаях криз может осложнится кровоизлиянием в сетчатку, геморрагическим инсультом, инфарктом миокарда и привести к смерти больного.

Диагностика Лабораторные методы

Определение метаболитов адреналина и норадреналина (эпинефринов) в суточной моче Инструментальная диагностика основана на проведении УЗИ (реже, т.к. опухоль часто бывает малых размеров - 3-5 мм), МРТ или КТ надпочечников. Высоко информативна радионуклеидная сцинтиграфия надпочечников, основанная на усиленном поглощении опухолью изотопа (в отличии от здоровой ткани).

Лечение

Хирургическое. Необходима подготовка к операции – предшествующее назначение сначала альфа-адреноблокаторов (доксазазин, празозин) и только потом бетта-адреноблокаторов, т.к. последние сами по себе могут вызывать парадоксальное повышение АД.

комендуемый дополнительный источник информации: учебник «Эндокринология» д ред. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В., 2015 г.