Занятия / Методические рекомендации к занятию №6
.pdfКафедра эндокринологии и клинической фармакологии Дисциплина - эндокринология V КУРС ЛЕЧЕБНЫЙ ФАКУЛЬТЕТ. Х семестр
Тематика «Заболевания щитовидной железы» Тема 2. « Синдром тиреотоксикоза»
Значение изучения данной темы для последующего обучения в ВУЗе и будущей практической деятельности: Диффузный токсический зоб является значимой медикосоциальной патологией, приводящей не только к временной утрате трудоспособности, но и инвалидизации пациентов с возможным летальным исходом. Учитывая многообразие и тяжесть клинических проявлений, синдром тиреотоксикоза диктует необходимость его изучения не только эндокринологам, но и врачам смежных специальностей. Своевременное выявление, дифференцированный и индивидуализированный подход к ведению данной категории пациентов способствуют более благоприятному прогнозу относительно трудопособности и качества жизни больных.
Цель занятия: к концу практического занятия студент должен:
Знать:
1.симптомы и синдромы поражения щитовидной железы (гипертиреоза); 2.сущность метода и умение использовать результаты УЗИ щитовидной железы для оценки структуры и размеров органа;
3.сущность метода и умение использовать результаты поглощения йод-131 щитовидной железой; 4.сущность метода и умение использовать результаты радиоиммунных и
иммуноферментных методов определения гормонов (ТТГ, Т4, Т3) «in vitro» для диагностики.
Уметь:
1.пользоваться важнейшими методами обследования эндокринологических больных и оценивать результаты специальных методов исследования; 2.заподозрить, провести первичное обследование и направить к специалисту - эндокринологу больных с синдромом тиреотоксикоза; 3.определять степени увеличения щитовидной железы при её пальпации.
Владеть:
1.Знаниями критериев диагностики, классификации гипертиреоза
2.Принципами лечения тиреотоксикоза
3.Давать патогенетическое обоснование клиническим признакам заболевания
4.Оценивать данные дополнительного обследования
5.Обосновывать клинический диагноз
Основные разделы занятия
Тиреотоксикоз - клинический синдром, обусловленный избытком тиреоидных гормонов в организме, при этом патогенетически он подразделяется на три варианта:
• Тиреотоксикоз, обусловленный избыточной продукцией тиреоидных гормонов —
(болезнь Грейвса, многоузловой токсический зоб)
•Деструктивный (тиреолитический) тиреотоксикоз, который представляет собой типовую патологическую реакцию ЩЖ на ряд внешних и внутренних факторов, заключающуюся в массированной деструкции тиреоидных фолликулов с выходом их содержимого (тиреоидных гормонов) в кровеносное русло. При этом варианте гиперфункция ЩЖ отсутствует. Заболевания, протекающие с деструктивным тиреотоксикозом, например подострый и послеродовый тиреоидиты, сопровождаются значительно менее выраженным тиреотоксикозом, чем обусловленные гиперфункцией ЩЖ (болезнь Грейвса). Кроме того, они, как правило, имеют хороший прогноз.
•Медикаментозный тиреотоксикоз, связанный с передозировкой препаратов тиреоидных гормонов.
БОЛЕЗНЬ ГРЕЙВСА Болезнь Грейвса (БГ, болезнь Базедова, диффузный токсический зоб) — системное
аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки антител к рецептору тиреоторопного гормона (ТТГ), клинически проявляющееся поражением ЩЖ с развитием синдрома тиреотоксикоза в сочетании с экстратиреоидной патологией: эндокринной офтальмопатией, претибиалъной микседемой, акропатией.
Этиология, патогенез
БГ является мультифакторным заболеванием, при котором генетические особенности иммунного реагирования реализуются на фоне действия факторов окружающей среды.
Впатогенезе БГ основное значение придается образованию стимулирующих антител к рецептору ТТГ (АТ-рТТГ) (рис. 1.).
Вотличие от большинства других аутоиммунных заболеваний при БГ происходит не разрушение, а стимуляция органа-мишени. В данном случае аутоантитела вырабатываются к фрагменту рецептора ТТГ, который находится на мембране тироцитов.
Врезультате взаимодействия с антителом этот рецептор приходит в активное состояние, запуская пострецепторный каскад синтеза тиреоидных гормонов и, кроме того,
стимулируя гипертрофию тироцитов сенсибилизированные к антигенам ЩЖ Т- лимфоциты инфильтрируют и вызывают иммунное воспаление в ряде других структур, таких как ретробульбарная клетчатка (эндокринная офтальмопатия), клетчатка передней поверхности голени (претибиальная микседема).
Рис. 1. Этиология и патогенез болезни Грейвса
Клинические проявления
Для БГ, в большинстве случаев, характерен относительно короткий анамнез: первые симптомы обычно появляются за 4-6 месяцев до обращения к врачу
-Основным симптомом со стороны сердечно-сосудистой системы является тахикардия. Тиреотоксикоз сопровождается дилатацией резистивных артериол и децентрализацией кровообращения. С одной стороны это приводит к тому, что пациенты могут ощущать сердцебиения не только в грудной клетке, но и голове, руках, животе. С другой стороны, гиперкинетическое состояние сердца (высокая ЧСС) в сочетании с децентрализацией кровообращения приводит к повышению пульсового давления (разница между систолическим и диастолическим АД). ЧСС в покое при синусовой тахикардии, обусловленной тиреотоксикозом, может достигать 120-130 ударов в минуту. При длительно существующем тиреотоксикозе, особенно у пожилых пациентов, развиваются выраженные дистрофические изменения в миокарде, частым проявлением которых являются суправентрикулярные нарушения ритма, а именно фибрилляция (мерцание) предсердий.
Дальнейшее прогрессирование миокардиодистрофии приводит к развитию изменений миокарда желудочков и застойной сердечной недостаточности.
-Как правило, выражен катаболический синдром, проявляющийся прогрессирующим похудением (порой на 10-15 кг и более, особенно у лиц с исходным избытком веса) на фоне нарастающей слабости и повышенного аппетита. Кожа больных горячая, иногда имеется выраженный гипергидроз. Характерно чувство жара, пациенты не мерзнут при достаточно низкой температуре в помещении. У некоторых пациентов (особенно в пожилом возрасте) может быть выявлен вечерний субфебрилитет.
-Изменения со стороны нервной системы характеризуются психической лабильностью: эпизоды агрессивности, возбуждения, хаотичной непродуктивной деятельности сменяются плаксивостью, астенией (раздражительная слабость). Многие пациенты некритичны к своему состоянию и пытаются сохранить активный образ жизни на фоне достаточно тяжелого соматического состояния. Частым, но неспецифичным симптомом тиреотоксикоза является мелкий тремор: мелкая дрожь пальцев вытянутых рук выявляется у большинства пациентов. При тяжелом тиретоксикозе тремор может определяться во всем теле и даже затруднять речь пациента.
-Глазные симптомы: патогенез глазных симптомов связан с нарушением вегетативной иннервации глаза.
- Для тиреотоксикоза характерны мышечная слабость и уменьшение объема мускулатуры, особенно проксимальных мышц рук и ног. Иногда развивается достаточно выраженная миопатия. Весьма редким осложнением (возможно проявлением БГ) является
тиреотоксический гипокалиемический периодический паралич, который проявляется периодически возникающими резкими приступами мышечной слабости.
-Интенсификация костной резорбции приводит к развитию синдрома остеопении, а сам тиреотоксикоз рассматривается как один из наиболее важных факторов риска остеопороза.
-Частыми жалобами пациентов являются выпадение волос, ломкость ногтей.
-Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта развиваются достаточно редко. В ряде случаев может быть диарея. При длительно существующем тяжелом тиреотоксикозе могут развиваться дистрофические изменения в печени (тиреотоксический гепатоз).
-Нарушения менструального цикла встречаются достаточно редко. В отличие от гипотиреоза, тиреотоксикоз умеренной выраженности может не сопровождаться снижением фертильности и не исключает возможности наступления беременности. Антитела к рецептору ТТГ проникают через плаценту, в связи с чем у детей, рожденных (1 %) от женщин с БГ (иногда спустя годы после проведенного радикального лечения), может развиться транзиторный неонатальный тиреотоксикоз.
-У мужчин тиреотоксикоз достаточно часто сопровождается эректильной дисфункцией.
-При тяжелом тиреотоксикозе уряда пациентов выражены симптомы тиреогенной (относительной) надпочечниковой недостаточности, которую необходимо дифференцировать от истинной. К уже перечисленным симптомам добавляются гиперпигментация кожи, открытых частей тела (симптом Еллинека), артериальная гипотензия.
-В большинстве случаев при БГ происходит увеличение размеров ЩЖ, которое, как правило, имеет диффузный характер. Нередко железа увеличена значительно. В ряде случаев над ЩЖ можно выслушать систолический шум. Тем не менее зоб не является облигатным симптомом БГ, поскольку он отсутствует не менее чем у 25—30 % пациентов.
-Весьма редким осложнением БГ (крайне редко других заболеваний, протекающих с тиреотоксикозом) является тиреотоксический криз. Клинические проявления тиреотоксического криза включают резкое утяжеление симптомов тиреотоксикоза, гипертермию, спутанность сознания, тошноту, рвоту, иногда диарею. синусовая тахикардия свыше 120 уд/мин. мерцательная аритмия, высокое пульсовое давление с последующей выраженной гипотонией. В клинической картине может доминировать сердечная недостаточность, респираторный дистресс-синдром. Нередко выражены проявления относительной надпочечниковой недостаточности. Смертность при тиреотоксическом кризе достигает 30-50 %.
Диагностика
К диагностическим критериям БГ относят:
1. Лабораторно подтвержденный тиреотоксикоз (TTГ резко снижен, повышены фракции Т4своб. и/или ТЗ своб.).
2. Повышенный уровень антител к рецептору ТТГ.
3. Эндокринная офтальмопатия (60—80 % случаев). 4. Диффузное увеличение объема ЩЖ (60-70 %).
6. Диффузное усиление захвата 99 Тс или 131 I по данным сцинтиграфии ЩЖ.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика БГ и заболеваний со схожей симптоматикой,
протекающих с нормальной функцией ЩЖ (мерцание предсердий на фоне
атеросклеротического кардиосклероза), проста в силу доступности гормональных исследований, которые оценивают функцию ЩЖ. Основные сложности возникают в дифференциальной диагностике БГ и других заболеваний, протекающих с тиреотоксикозом. В этом плане, как указывалось, большую помощь в диагностике БГ может оказать наличие эндокринной офтальмопатии, которая не встречается при других заболеваниях. При подостром тиреоидите, а также других заболеваниях, протекающих с деструктивным тиреотоксикозом (аутоиммунный, послеродовый, «молчащий» и цитокининдуцированный тиреоидиты, амиодарониндуцированный тиреотоксикоз 2 типа), при сцинтиграфии ЩЖ определяется снижение или даже полное отсутствие захвата радиофармпрепарата, УЗ-картина при деструктивных тиреоидитах проявляется неспецифической для всех аутоиммунных заболеваний сниженной эхогенностью паренхимы, а также отсутcтвием изменения кровотока в ткани щитовидной железы. Кроме того, подострый тиреоидит характеризует перенесенная вирусная нагрузка в анамнезе, яркая клиническая картина (болевой синдром) и повышение СОЭ. Функциональная автономия ЩЖ, клинически чаще всего представленная многоузловым токсическим зобом манифестирует в пожилом возрасте (чаще после 50—60 лет); при сцинтиграфии ЩЖ выявляются «горячие» узлы, отсутствуют признаки аутоиммунной патологии (АТ-ТПО, АТ-ТГ, АТ-рТТТ).
Лечение
Выделяют 2 этапа в лечении БГ:
1 этап - достижение медикаментозного эутиреоза 2 этап – выбор терапии для достижения длительного эутиреоза или собственно лечение БГ:
-консервативное длительное лечение тиреостатическими препаратами
-радикальная терапия: хирургическое лечение или терапия радиоактивным йодом (l3l I) При этом ни один из них не является этиотропным.
Консервативная терапия осуществляется при помощи препаратов тиомочевины, к которым относится тиамазол (мерказолил, тирозол, метизол) и пропилтиоурацила (ПТУ, пропицил). Механизм действия обоих препаратов заключается в том, что они активно накапливаются в ЩЖ и блокируют синтез тиреоидных гормонов благодаря ингибированию тиреоидной пероксидазы, которая осуществляет присоединение йода к остаткам тирозина в тиреоглобулине. Тиреостатическая терапия назначается в виде курса продолжительностью 12—18 месяцев. Как правило используется вариант «блокируй», он подразумевает назначение небольшой дозы одного тиреостатического препарата (5—10 мг/сут тиамазола). Вероятность рецидива тиреотоксикоза после 12—18-месячного курса тиреостатической терапии — 70-75 % пациентов.
Консервативную терапию не следует планировать у пациентов с тяжелыми осложнениями тиреотоксикоза (мерцательная аритмия, выраженный остеопороз и др.). Практически бесперспективно и небезопасно для пациента назначение повторных курсов лечения при развитии рецидива тиреотоксикоза спустя 12—18 месяцев тиреостатической терапии.
Критерием адекватности терапии является стойкое поддержание нормального уровня Т4 и ТТГ Целью радикального лечения, оперативного, равно как и терапии 1311 является
удаление практически всей ЩЖ, с одной стороны обеспечивающее развитие послеоперационного гипотиреоза (который достаточно хорошо компенсируется), а с другой — исключающее любую возможность рецидива тиреотоксикоза.
В большинстве стран мира основная часть пациентов с БГ получает терапию радиоактивным I 131 . Это связано с тем, что метод эффективен, неинвазивен, относительно недорог, лишен тех осложнений, которые могут развиться во время операции на ЩЖ. Единственными противопоказаниями к лечению l 3 l I являются беременность и грудное вскармливание. В значимых количествах 1311 накапливается только в ЩЖ; после попадания в нее он начинает распадаться с выделением бета-частиц, которые имеют длину пробега около 1 - 1,5 мм, что обеспечивает локальную лучевую деструкцию тироцитов.
Прогноз
При отсутствии лечения неблагоприятный и определяется постепенным развитием фибрилляции предсердий, сердечной недостаточности, истощения. В случае нормализации функции ЩЖ прогноз тиреотоксической кардиомиопатии благоприятный
— у большинства пациентов происходит регресс кардиомегалии и восстанавливается синусовый ритм.
Контрольные вопросы
1.Укажите основные характеристики поражения сердечно-сосудистой системы при тиреотоксикозе?
2.Укажите основные нарушения ритма сердца при тиреотоксикозе?
3.Что произойдет с функцией щитовидной железы, если пациентка 77 лет, с многолетним, многоузловым зобом начнет применять раствор Люголя (в качестве местного лечения). Какие еще манипуляции могут содержать фармакологические дозы йода ( более 1 мг)?
4.Какие побочные эффекты могут появиться при применении тиамазола? Какой контроль необходим?
5.Ответ на задачу 1.
6.Ответ на задачу 2.