Занятия / Методические рекомендации к занятию №8
.pdfКафедра эндокринологии и клинической фармакологии.
Дисциплина: эндокринология
5 курс лечебный факультет. Х семестр
Тема занятия: Ожирение. Метаболический синдром.
Значение изучения данной темы для последующего обучения в ВУЗе и будущей практической деятельности. По данным ВОЗ, избыточную массу тела имеют до 30% жителей планеты. Доказано его влияние на развитие таких социально значимых заболеваний, как сахарный диабет, атеросклероз, гипертония.
Ожирение (избыточное отложение жира в организме) может быть либо самостоятельным полиэтиологическим заболеванием, либо синдромом, развивающимся при различных заболеваниях. В настоящее время ожирение стало одной из наиболее важных медикосоциальных проблем в мире в связи с его высокой распространенностью и существенными затратами на преодоление его последствий. Распространенность избыточной массы тела и ожирения в Российской Федерации составляют 59,2% и 24,1% соответственно). Сегодня ожирение рассматривается не только как важнейший фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2-го типа (по данным Всемирной организации здравоохранения, избыточная масса тела и ожирение предопределяют развитие до 44–57% всех случаев сахарного диабета 2-го типа, 17–23% случаев ишемической болезни сердца, 17% — артериальной гипертензии, 30% — желчнокаменной болезни, 14% — остеоартрита, 11% — злокачественных новообразований, но и нарушения репродуктивной функции и повышенного риска развития онкологических заболеваний. В целом ожирение по экспертным оценкам приводит к увеличению риска сердечно-сосудистой смертности в 4 раза и смертности в результате онкологических заболеваний в 2 раза.
Цель занятия: к концу практического занятия студент должен:
Знать
- значение ожирения как фактора риска ранней смерти и развития различных осложнений;
-признаки метаболического синдрома - показания к лекарственной терапии и методы хирургического лечения ожирения.
Уметь
-производить расспрос пациента и его родственников: выявлять жалобы, собирать анамнез жизни и анамнез заболевания;
-оценка физического, полового развития, подсчет избытка массы тела (ИМТ);
-решать деонтологические задачи, связанные со сбором информации о пациенте, диагностикой, профилактикой и оказанием помощи при эндокринных заболеваниях Владеть алгоритмом постановки диагноза, принципами лечения и профилактики при ожирении;
Ожирение - Это хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся избыточным накоплением жировой ткани в организме, требующее долгосрочного,
практически пожизненного, лечения, целью которого является снижение риска/предотвращение развития коморбидных состояний, улучшение качества и увеличение продолжительности жизни больных.
Ожирение является мультифакторным заболеванием, в формировании которого, помимо дисбаланса между потреблением и расходом энергии, участвуют различные нейрогуморальные механизмы и факторы внешней среды. Высококалорийное питание и малоподвижный образ жизни, часто диагностируемые расстройства пищевого поведения занимают важнейшее место среди причин развития ожирения. Доказано, что ИМТ зависит от наследственных факторов на 40-70 %, идентифицировано множество генов, кодирующих работу тех или иных звеньев регуляции массы тела и обмена веществ. все более являются То есть наследственная предрасположенность к развитию ожирения реализуется под воздействием вышеуказанных факторов. Доказано, что в патогенезе ожирения важную роль играют как гормональные и нейротрансмиттерные нарушения в работе оси «кишечник-головной мозг», так и кишечная микробиота, количественные и качественные изменения состава которой могут приводить к развитию бактериальной эндотоксемии. Вышеперечисленные факторы способствуют структурным изменениям жировой ткани (гипертрофия и гиперплазия адипоцитов, развитие хронического воспаления) и изменению ее секреторной функции (например, в продукции адипокинов). В свою очередь хроническое воспаление жировой ткани лежит в основе патогенеза инсулинорезистентности.
Ожирение может быть самостоятельным заболеванием либо синдромом, развивающимся при других заболеваниях.
3. Классификация
Согласно этиологическому принципу ожирение классифицируется на:
-первичное (экзогенно-конституциональное, алиментарное) ожирение
-вторичное (симптоматическое) ожирение, в структуре которого выделяют:
• ожирение с установленным генетическим дефектом (в том числе в составе известных генетических синдромов с полиорганным поражением)
• церебральное ожирение (адипозогенное ожирение, синдром Пехкранца-Бабинского- Фрелиха) вследствие опухолей головного мозга, диссеминации системных поражений и инфекционных заболеваний, психических заболеваний
• ожирение вследствие эндокринопатий: заболеваний гипоталамо-гипофизарной системы, надпочечников, гипотиреоидное, гипоовариальное
• ятрогенное ожирение на фоне приема способствующих увеличению массы тела
Внастоящее время активно обсуждается целесообразность выделения группы пациентов с «метаболически здоровым ожирением» «неосложненное» ожирение,). Результаты ряда крупных эпидемиологических исследований показали, что не у всех лиц с ожирением имеются выраженные метаболические нарушения в то же время у 10–27% лиц с нормальной массой тела выявляются инсулинорезистентность и дислипидемия. К группе «метаболически здорового ожирения», как правило, относят лиц, имеющих помимо ожирения не более одного дополнительного ассоциированного патологического состояния на фоне нормальной чувствительности тканей к инсулину. Необходимо подчеркнуть, что термин «метаболически здоровое ожирение» используется исключительно в отношении факторов кардиометаболического риска. Для выделения лиц с метаболически здоровым ожирением и метаболически нездоровых лиц с нормальной массой тела целесообразно ориентироваться на фенотипы ожирения.
ИВО (VAI) — показатель «функции висцеральной жировой ткани» и чувствительности к инсулину, его увеличение в значительной степени связано с повышением кардиоваскулярного риска.
Расчет ИВО: Мужчины: ИВО(VAI) = (ОТ / 39,68 + (1,88 × ИМТ)) × (ТГ/1.03) × (1,31/ЛПВП)
Женщины: ИВО(VAI) = (ОТ/36.58 + (1,89 × ИМТ)) × (ТГ/0,81) × (1,52/ЛПВП)
VAI = 1 для здоровых пациентов с нормальным ИМТ, распределением жировой массы, уровнями ЛПВП и ТГ.
Косложнениям и заболеваниям, ассоциированным с ожирением, относятся:
нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), нарушенная гликемия натощак (НГН) или их сочетание (любая из трех позиций характеризует состояние предиабета)
сахарный диабет 2-го типа
артериальная гипертензия
гипертриглицеридемия/дислипидемия
синдром обструктивного апноэ сна (СОАС)
неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП)
синдром поликистозных яичников (СПКЯ)
остеоартрит
стрессовое недержание мочи
гастроэзофагальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)
ограничение мобильности и социальной адаптации
психоэмоциональные расстройства и/или стигматизация
Диагностика.
1. Для диагностики избыточной массы тела, диагностики ожирения и оценки его степени рекомендуется определение индекса массы тела (ИМТ). ИМТ = вес (кг) / рост² (м)
Соотношение роста и массы тела |
Индекс массы тела |
|
|
Дефицит массы тела |
менее 18,5 |
|
|
Норма |
18,5–24,9 |
|
|
Предожирение |
25–29,9 |
|
|
Ожирение I степени |
30–34,9 |
|
|
Ожирение II степени |
35–39,9 |
|
|
Ожирение III степени |
более 40 |
2.Для диагностики абдоминального (висцерального) ожирения рекомендуется измерение окружности талии: окружность талии ≥94 см у мужчин и ≥80 см у женщин является диагностическим критерием абдоминального ожирения.
3.Лабораторная диагностика
•С целью исключения эндокринных причин ожирения рекомендуется: всем пациентам проводить определение уровня ТТГ, исключить гиперкортицизм и гиперпролактинемию в соответствии с общепринятыми рекомендациями по их диагностике.
•С целью диагностики нарушений углеводного обмена всем пациентам должно быть проведено обследование для выявления нарушенной гликемии натощак, нарушения толерантности к глюкозе и СД2 - в соответствии с общепринятыми рекомендациями по их диагностике, включая, при необходимости, ОГТТ
Всем пациентам рекомендуется проведение биохимического анализа крови с определением уровней ОХС, ЛПНП, ЛПВП, ТКГ, креатинина, мочевой кислоты, АЛТ, АСТ, ГГТ, билирубина
При наличии жалоб и клинических симптомов гипогонадизма рекомендуется определение уровней тестостерона ЛГ, ФСГ.
Целями лечения ожирения являются:
1.снижение массы тела до такого уровня, при котором достигается максимально возможное уменьшение риска для здоровья и улучшение течения заболеваний, ассоциированных с ожирением
2.поддержание достигнутого результата
3.улучшение качества жизни больных.
•Рекомендуется снижение массы тела на 5–10% за 3–6 месяцев терапии и удержание результата в течение года, что позволяет уменьшить риски для здоровья, а также улучшить течение заболеваний -20% или более) потерю массы тела можно рекомендовать для пациентов с ИМТ ≥ 35 кг/м2 при наличии коморбидных заболеваний.
Немедикаментозная терапия (изменение образа жизни посредством коррекции питания и расширения объема физических нагрузок) является основой лечения ожирения и рекомендуется как первый, обязательный и постоянный этап лечения ожирения. Для снижения массы тела рекомендуется гипокалорийная диета (дефицит 500-700 ккал от физиологической потребности с учетом массы тела, возраста и пола) сбалансированная по пищевым ингредиентам, на этапе поддержания достигнутой массы тела – сбалансированная по пищевым ингредиентам эукалорийная диета.
Физическая активность рекомендуется как неотъемлемая часть лечения ожирения и поддержания достигнутой в процессе лечения массы тела. Всем лицам с избыточной массой тела и ожирением показаны регулярные аэробные физические упражнения продолжительностью не менее 30 минут в день.
Расчет нормы калорий происходит по формуле Миффлина-Сан Жеора,
Базовый метаболизм рассчитывается по формуле BMR = [9.99 x вес (кг)] + [6.25 x рост (см)] - [4.92 x возраст (в годах)] + 5 (для мужчин) -161 (для женщин).
Это количество калорий необходимых для поддержки организма в пассивном состоянии. Умножив базовый метаболизм на коэффициент нагрузки мы и получаем нужно количество калорий в сутки.
Коэффециенты нагрузки:
Минимальная (1.2): сидячая работа, отсутствие спорта;
Легкая (1.35): легкие физические упражнения около 3 раз за неделю, ежедневная утренняя зарядка, пешие прогулки;
Средняя (1.55): спорт до 5 раз за неделю;
Высокая (1.75): активный образ жизни вкупе с ежедневными интенсивными тренировками;
Экстремальная (1.95): максимальная активность - спортивный образ жизни, тяжелый физический труд, длительные тяжелые тренировки каждый день.
Расчет калорий для похудания или набора веса производится путем добавления или вычитания 15-20% от суточного количества калорий.
Медикаментозное лечение
Назначение препаратов, зарегистрированных в качестве лекарственных средств для
лечения ожирения, рекомендовано пациентам, которые не могут достичь
клинически значимого снижения массы тела на фоне немедикаментозных методов лечения и/или на этапе удержания достигнутого результата.
Лечение заболеваний, ассоциированных с ожирением, проводится в рамках соответствующих стандартов в соответствие с клиническими рекомендациями. При этом рекомендуется назначение лекарственных препаратов, не влияющих на массу тела или лекарственных препаратов, способствующих снижению массы тела.
Внастоящее время на территории Российской федерации зарегистрированы следующие препараты для лечения ожирения:
Орлистат (ингибитор желудочно-кишечной липазы) ‒ препарат периферического действия, оказывающий терапевтический эффект в пределах ЖКТ и не обладающий системными эффектами. Являясь специфическим, длительно действующим ингибитором желудочно-кишечных липаз, орлистат препятствует расщеплению и последующему всасыванию жиров, поступающих с пищей (около 30%), создавая тем самым дефицит энергии, что приводит к снижению массы тела. Оптимальной дозой препарата является 120 мг 3 раза в сутки во время еды или не позже часа после нее. Если прием пищи пропускают или пища не содержит жира, то прием препарата также можно пропустить. Разрешенная максимальная длительность лечения составляет 4 года.
Орлистат противопоказан при панкреатитах и заболеваниях, сопровождающихся диареей, синдромом хронической мальабсорбции, холестазом. Орлистат повышает вероятность образования камней в желчном пузыре, однако рациональное потребление жиров не приводит к снижению моторики желчного пузыря. С учетом механизма действия, к числу побочных эффектов препарата относятся жирный стул, маслянистые выделения из прямой кишки, императивные позывы на дефекацию, учащение дефекации и недержание кала, боли в животе, выделение газов с некоторым количеством отделяемого. Выраженность и продолжительность побочных эффектов напрямую зависят от приверженности пациентов лечению и соблюдения рекомендаций по ограничению жиров
впище. Если рекомендованы поливитамины, их следует принимать не менее, чем через 2 часа после приема орлистата или перед сном.
Сибутрамин (ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина и, в меньшей степени, допамина, в синапсах центральной нервной системы) ‒ препарат для лечения ожирения с двойным механизмом действия: с одной стороны, он ускоряет чувство насыщения, снижая количество потребляемой пищи, с другой стороны ‒ увеличивает энергозатраты организма, что в совокупности приводит к отрицательному балансу энергии. В качестве начальной дозы сибутрамин назначают по 10 мг утром, ежедневно, независимо от приема пищи. Если масса тела за первый месяц лечения снизилась менее чем на 2 кг, рекомендуется увеличить дозу до 15 мг при условии его хорошей переносимости. Если по прошествии следующего месяца лечения масса тела уменьшилась менее чем на 2 кг, или за 3 месяца приема менее чем на 5% от исходной, лечение считается неэффективным. Предиктором успешного снижения и долговременного удержания массы тела является потеря более 2 кг за первый месяц лечения или более 5% от исходной массы за 3 месяца.
Лираглутид – аналог человеческого глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1), устойчивый к дипептидилпептидазе-4, регулирует аппетит с помощью усиления чувства наполнения желудка и насыщения, одновременно ослабляя чувство голода и уменьшая предполагаемое потребление пищи. Препарат вводят подкожно 1 раз в сутки в увеличивающейся дозе 3 мг. Средняя потеря массы тела составляет около 5,8 кг за год лечения.
Противопоказанием к назначению препарата является медуллярный рак щитовидной железы в анамнезе, в том числе в семейном, множественная эндокринная неоплазия 2 типа, тяжёлая депрессия, суицидальные мысли или поведение, в том числе в
анамнезе. Основными побочными эффектами препарата являются диспепсические явления: тошнота, рвота, диарея, снижение аппетита, они носят преходящий и нетяжёлый характер. Препарат обладает благоприятным профилем безопасности
Хирургические методы лечения
Хирургическое лечение рекомендуется пациентам с Морбидным ожирением в возрасте 18-60 лет при неэффективности ранее проводимых консервативных мероприятий:
•ИМТ > 40 кг/м2 (независимо от наличия сопутствующих заболеваний);
•ИМТ > 35 кг/м2 и наличии тяжелых заболеваний, на течение которых можно воздействовать путем снижения массы тела.