Занятия / Методические рекомендации к занятию №4

Кафедра эндокринологии и клинической фармакологии. Дисциплина: эндокринология

5 курс лечебный факультет. Х семестр

Тема. Заболевания поджелудочной железы

Тема занятия Острые осложнения сахарного диабета. Дифференциальная

диагностика и лечение диабетических ком.

Значение изучения данной темы для последующего обучения в ВУЗе и будущей практической деятельности: медико-социальная значимость сахарного диабета определяется ранней инвалидизацией и смертностью в связи с ранними осложнениями диабета, к числу которых относятся комы.

Частота новых случаев ДКА составляет 5-8 на 1000 пациентов с СД-1 в год и напрямую зависит от уровня организации медицинской помощи больным СД. Наиболее часто кетоацидоз возникает при впервые выявленном СД 1 типа, что усложняет диагностику и оттягивает начало терапии.

Цель занятия: к концу практического занятия студент должен:

Знать:

1.Патогенез клинических проявлений при гипогликемии,

2. Профилактику и лечение гипогликемии;

4.причины и патогенез кетоацидоза;

5.Особенности патогенеза лактоацидоза и гиперосмолярного состония;

Уметь:

1.Пользоваться важнейшими методами обследования эндокринологических больных и оценивать результаты специальных методов исследования; 2.Решать деонтологические задачи, связанных со сбором информации о пациенте,

диагностикой, профилактикой и оказанием помощи при эндокринных заболеваниях;

Владеть:

1.Умениями диагностировать, лечить, организовать профилактику диабетических ком.

2.знаниями распознавания гипогликемической и кетоацидотической комы

Диабетический кетоацидоз (дка, диабетическая кетоацидотическая кома)

ДКА – состояние, требующее экстренной госпитализации, острая декомпенсация СД, с гипергликемией (уровень глюкозы плазмы > 13 ммоль/л* у взрослых и > 11 ммоль/л у детей), гиперкетонемией (> 5 ммоль/л), дегидратацией, кетонурией (≥ ++), метаболическим ацидозом (рН < 7,3, уровень бикарбоната < 15 ммоль/л) и различной степенью нарушения сознания или без нее.

Основная причина ДКА: абсолютная или выраженная относительная инсулиновая недостаточность.

Провоцирующие факторы:

–интеркуррентные заболевания, операции и травмы;

–пропуск или отмена инсулина больными, ошибки в технике инъекций, неисправность средств для введения инсулина;

–недостаточный самоконтроль гликемии, невыполнение больными правил самостоятельного повышения дозы инсулина;

–манифестация СД, особенно 1 типа;

–врачебные ошибки: несвоевременное назначение или неадекватная коррекция дозы инсулина;

–хроническая терапия стероидами, атипичными нейролептиками, некоторыми таргетными противоопухолевыми препаратами, иНГЛТ-2 и др.;

–беременность

Патогенез

В основе патогенеза ДКА лежит абсолютный дефицит инсулин. а в сочетании с В результате повышения продукции контринсулярных гормонов, таких как глюкагон, катехоламины и кортизол, происходит значительное усиление продукция глюкозы печенью и нарушение ее утилизации периферическими тканями, еще большее нарастание гипергликемии и нарушение осмолярности внеклеточного пространства. Дефицит инсулина в сочетании избытком контринсулярных гормонов при ДКА приводит к высвобождению в циркуляцию свободных жирных кислот (липолиз) и их несдерживаемому окислению в печени до кетоновых тел (β-гидроксибутират, ацетоацетат, ацетон), в результате чего развивается гиперкетонемия, а в дальнейшем метаболический ацидоз. В результате выраженной гипергликемии усиливается глюкозурия и развивается осмотический диурез, что приводит к дегидратации, потери натрия, калия и других электролитов. Отсутствие лечения приводит к системной дегидратации, снижению АД, нарушению мозгового и почечного кровообращения. Развивается ОПН. Пациент загружается, развивается сопор, кома.

Основные патогенетические звенья: инсулиновая недостаточность, гиперглик дегидратация тканевая и системная, кетоацидоз, метаболический ацидоз, гипокалийемия.

Клинические проявления

Развитие ДКА в зависимости от вызвавшей его причины может занимать от нескольких недель до суток. В большинстве случаев ДКА предшествуют симптомы декомпенсации диабета, но иногда они могут не успеть развиться. Клинические симптомы ДКА включают полиурию, полидипсию, похудение, разлитые боли в животе («диабетический псевдоперитонит»), дегидратацию, выраженную слабость, запах ацетона изо рта (или фруктовый запах), постепенное помутнение сознания. Истинная кома при ДКА в последнее время в силу ранней диагностики развивается относительно редко. При физикальном исследовании выявляются признаки обезвоживания: снижение тургора кожи и плотности глазных яблок, тахикардия, гипотония. В далеко зашедших случаях развивается дыхание Куссмауля. Более чем у 25 % пациентов с ДКА развивается рвота, которая по цвету может напоминать кофейную гущу.

Диагностика

Базируется на данных клинической картины, указаниях на наличие у пациента СД-1, а также данных лабораторного исследования. Для ДКА характерна гипергликемия (в ряде случаев незначительная), кетонурия, метаболический ацидоз, гиперосмолярность

Повышение креатинина (непостоянно; чаще указывает на транзиторную «преренальную» почечную недостаточность, вызванную гиповолемией)

Na+ чаще нормальный, К+ чаще снижен,

КЩС: Декомпенсированный метаболический ацидоз

Лечение Основные компоненты:

•устранение инсулиновой недостаточности

•борьба с дегидратацией и гиповолемией

•восстановление электролитного баланса и КЩС.

•выявление и лечение сопутствующих заболеваний и состояний (спровоцировавших ДКА или развившихся как его осложнение).

На догоспитальном этапе или в приемном отделении:

1. Экспресс-анализ гликемии и анализ любой порции мочи на кетоновые тела; 2. 0,9 % раствор NaCl в/в капельно со скоростью 1 л/ч.

В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии

Инсулинотерапия – режим малых доз (лучшее управление гликемией и меньший риск гипогликемии и гипокалиемии )

Внутривенная (в/в) инсулинотерапия: 1. Начальная доза ИКД (ИУКД): 0,1 - 0,15 ЕД/кг реальной массы тела в/в линеаматом.

Регидратация. Растворы: • 0,9 % раствор NaCl (при уровне Na+ плазмы* < 145 ммоль/л); • при снижении гликемии ≤ 13 ммоль/л - 5–10 % раствор глюкозы для предупреждения гипогликемии

Скорость регидратации: Суммарный дефицит воды в организме при ДКА: 5–10% массы тела, или 50-100 мл/кг реальной массы тела. Этот объем жидкости следует возместить за 24 - 48 ч. В 1-е сутки следует восполнить не менее половины дефицита жидкости. Начальная скорость регидратации с помощью 0.9% раствора NaCl: в 1-й час - 1- 1.5 л, или 15 – 20 мл/кг массы тела. Дальнейшая скорость регидратации корректируется в зависимости от клинических признаков дегидратации, АД, почасового диуреза и ЦВД

Восстановление электролитных нарушений: В/в инфузию калия начинают через 1 час после введения инсулина во введении бикарбоната нет необходимости (только в специализированных

реанимационных отделениях при ацидозе с рН < 7,1). Частая сопутствующая терапия

• Антибиотики широкого спектра действия (высокая вероятность инфекций как причины ДКА).

• Введение низкомолекулярного гепарина в профилактической дозе при отсутствии противопоказаний (высокая вероятность тромбозов на фоне дегидратации)

Гиперосмолярная гипергликемическая кома (гок)

ГОК – острая декомпенсация СД, с резко выраженной гипергликемией (как правило, уровень глюкозы плазмы > 35 ммоль/л), высокой осмолярностью плазмы и резко выраженной дегидратацией, при отсутствии кетоза и ацидоза Основная причина: выраженная относительная инсулиновая недостаточность на фоне выраженной дегидратации.

Провоцирующие факторы: у пожилых пациентов с СД 2 типа, на фоне дегидратации, индуцированной рвотой, диареей, лихорадкой, другие острые заболевания (инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, инсульт, массивные кровотечения, обширные ожоги, почечная недостаточность, диализ, операции, травмы, тепловой и солнечный удар, применение диуретиков, неправильные медицинские рекомендации (запрещение достаточного потребления жидкости при жажде); прием глюкокортикоидов

Патогенез: Нарастающая гипергликемия и осмотический диурез обусловливают выраженную дегидратацию, которая по указанным выше причинам не восполняется извне. Результатом гипергликемии и дегидратации является гиперосмолярность плазмы. Неотъемлемым компонентом патогенеза ГОК является относительный дефицит инсулина и избыток контринсулярных гормонов, тем не менее, сохраняющейся при СД-2 остаточной секреции инсулина оказывается достаточно для подавления липолиза и кетогенеза, вследствие чего не происходит развития кетоацидоза и ацидоза. При выраженной гипергликемии для сохранения осмотического баланса в цереброспинальной жидкости увеличивается содержание натрия, поступающего из клеток головного мозга, куда в обмен попадает калий. Нарушается трансмембранный потенциал нервных клеток. Развивается прогрессирующее помрачение сознания в сочетании с судорожным синдромом .

Патоенез: СД 2 типа, дегидратация, гипергликемия, глюкозурия, осмоярность высокая, гипернатриемия, снижение АД, отек мозга, ОПН, кома.

Клиническая картина: выраженная полиурия (впоследствии часто олиго- и анурия), выраженная жажда (у пожилых может отсутствовать), слабость, головные боли; выраженные симптомы дегидратации и гиповолемии: сниженный тургор кожи, мягкость глазных яблок при пальпации, тахикардия, позднее – артериальная гипотензия, затем нарастание недостаточности кровообращения, вплоть до коллапса и гиповолемического шока; сонливость, сопор и кома. Запаха ацетона и дыхания Куссмауля нет.

Особенность клиники ГГС – полиморфная неврологическая симптоматика (судороги, дизартрия, двусторонний спонтанный нистагм, гиперили гипотонус мышц, парезы и параличи; гемианопсия, вестибулярные нарушения и др.), которая не укладывается в какой-либо четкий синдром, изменчива и исчезает при нормализации осмолярности.

Диагностика Б/х анализ: Крайне высокая гипергликемия, гиперкетонемии нет Высокая осмолярность

плазмы: > 320 мосмоль/л. Уровень Na+ повышен, Уровень К+ нормальный, реже снижен, КЩС: Ацидоза нет: рН > 7,3, бикарбонат > 15 ммоль/л, анионная разница < 12 ммоль/л

Лечение

Лечение и мониторинг при ГОК, за исключением некоторых особенностей, не отличаются от таковых, описанных для кетоацидотической диабетической комы

•больший объем начальной регидратации 1,5-2 л за 1-й час; 1 л - за 2-й и 3-й час, далее по 500 мл/ч изотонического раствора хлорида натрия;

•потребность во введении калийсодержащих растворов, как правило, больше, чем при кетоацидотической коме;

•инсулинотерапия аналогична таковой при КДК, но потребность в инсулине меньше и уровень гликемии необходимо снижать не быстрее, чем на 5 ммоль/л в час во избежание развития отека мозга;

•Прогноз. Летальность при ГОК высока и составляет 15-60 %. Наихудший прогноз у пожилых пациентов с тяжелой сопутствующей патологией, которая, зачастую, и является причиной декомпенсации СД и развития ГОК.

Молочнокислый ацидоз (лактатацидоз)

Лактатацидоз – метаболический ацидоз с большой анионной разницей (≥10 ммоль/л) и уровнем молочной кислоты в крови > 4 ммоль/л (по некоторым определениям > 2 ммоль/л).

Основная причина – повышенное образование и снижение утилизации лактата и гипоксия.

Провоцирующие факторы:

•Прием бигуанидов, выраженная декомпенсация СД, любой ацидоз, включая ДКА.

•Почечная или печеночная недостаточность.

•Злоупотребление алкоголем.

•В/в введение рентгеноконтрастных средств.

•Тканевая гипоксия (ХСН, кардиогенный шок, гиповолемический шок, облитерирующие заболевания периферических артерий, отравление СО; синдром сдавления, ожоги, травмы, обширные гнойно-некротические процессы в мягких тканях, тяжелые заболевания органов дыхания, анемии, острая мезентериальная ишемия, асфиксия).

•Острый стресс, выраженные поздние осложнения СД, старческий возраст, тяжелое общее состояние, запущенные стадии злокачественных новообразований и гемобластозов.

•Передозировка нуклеозидных аналогов, β-адреномиметиков, кокаина, диэтилового эфира, пропофола, изониазида, стрихнина, сульфасалазина, вальпроевой кислоты, линезолида, парацетамола, салицилатов; отравление спиртами, гликолями; избыточное парентеральное введение фруктозы, ксилита или сорбита

•Беременность

Клиническая картина: миалгии, не купирующиеся анальгетиками, боли в сердце, не купирующиеся антиангинальными средствами, боли в животе, головные боли, тошнота, рвота, слабость, адинамия, артериальная гипотензия, тахикардия, одышка, впоследствии дыхание Куссмауля, нарушение сознания от сонливости до комы.

Диагностка: Гликемия: любая, чаще гипергликемия Часто – повышение креатинина, гиперкалиемия

КЩС: Декомпенсированный метаболический ацидоз: рН < 7,3, уровень бикарбоната плазмы ≤ 18 ммоль/л

Диагноз лактатацидоза подтверждён при концентрации лактата >5,0 ммоль/л и рН менее 7,35

Лечение:

Основные компоненты

•Уменьшение образования лактата и выведение из организма

•Борьба с шоком, гипоксией, ацидозом, электролитными нарушениями.

В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии

.Терапевтические мероприятия Уменьшение продукции лактата: • ИКД (ИУКД) по 2–5 ЕД/ч в/в, 5 % раствор глюкозы по 100 – 125 мл в час

Гипогликемия и гипогликемическая кома

Классификация:

Уровень 1: значения глюкозы плазмы от 3,0 до < 3,9 ммоль/л (с симптомами или без) у больных СД, получающих сахароснижающую терапию, указывают на риск развития гипогликемии и требуют начала мероприятий по купированию гипогликемии независимо от наличия или отсутствия симптомов.

Уровень 2: значения глюкозы плазмы < 3.0 ммоль/л, с симптомами или без – клинически значимая гипогликемия, требующая немедленного купирования.

Уровень 3: тяжелая гипогликемия – гипогликемия в пределах вышеуказанного диапазона с таким нарушением когнитивных функций (включая потерю сознания, т.е. гипогликемическую кому), которое требует помощи другого лица для купирования.

Основная причина: избыток инсулина в организме по отношению к поступлению углеводов извне (с пищей) или из эндогенных источников (продукция глюкозы печенью), а также при ускоренной утилизации углеводов (например, мышечная работа).

Этиология

-Передозировка препаратов инсулина и его аналогов, а также препаратов сульфонилмочевины;

-недостаточный прием пищи на фоне неизменной сахароснижающей терапии;

-прием алкогольных напитков;

-физические нагрузки на фоне неизменной сахароснижающей терапии и/или без дополнительного приема углеводов;

-развитие поздних осложнений СД (автономная нейропатия с гастропарезом, почечная недостаточность) и ряда других заболеваний (надпочечниковая недостаточность, гипотиреоз, печеночная недостаточность, злокачественные опухоли) при неизменной сахароснижающей терапии (продолжение приема и кумуляция ТСП на фоне почечной недостаточности, сохранение прежней дозы инсулина);

-нарушение техники введения инсулина (внутримышечная инъекция вместо подкожной);

-органический гиперинсулинизм - инсулинома

Патогенез. Патогенез гипогликемии заключается в нарушении баланса между поступлением глюкозы в кровь, ее утилизацией, уровнем инсулина и контринсулярных гормонов. В норме при уровне гликемии в пределах 4,2-4,7 ммоль/л продукция и высвобождение инсулина из β-клеток подавлены. Снижение уровня гликемии менее 3,9 ммоль/л сопровождается стимуляцией продукции контринсулярных гормонов (глюкагон,

агрессивность; дрожь, холодный пот, парестезии; тошнота, сильный голод, гиперсаливация; диарея, обильное мочеиспускание Нейрогликопеническая симптоматика развивается при снижении уровня гликемии менее

2,5-2,8 ммоль/л. К нейрогликопеническим симптомам относят астению, снижение концентрации внимания, головную боль, чувство страха, спутанность сознания, дезориентацию, галлюцинации; речевые, зрительные, поведенческие нарушения, амнезию, нарушение сознания, судороги, преходящие параличи, кому. Четкой зависимости выраженности и последовательности развития симптомов по мере утяжеления гипогликемии может не быть. Могут возникать только адренергические или только нейрогликопенические симптомы. В отдельных случаях, несмотря на восстановление нормогликемии и продолжающуюся терапию, пациенты могут пребывать в ступорозном или даже коматозном состоянии на протяжении нескольких часов и даже дней. Длительная гипогликемия или ее частые эпизоды могут привести к необратимым изменениям в ЦНС (прежде всего в коре больших полушарий), проявления которых значительно варьируют от делириозных и галлюцинаторно-параноидных эпизодов до типичных эпилептических припадков, неизбежным исходом которых является стойкое слабоумие.

При передозировке инсулином и/или препаратами сульфонилмочевины гипогликемия развивается вследствие прямого гипогликемизирующего действия экзогенного или эндогенного гормона. В случае передозировки препаратами сульфонилмочевины гипогликемическая симптоматика может многократно рецидивировать после купирования приступа вследствие того, что длительность действия ряда препаратов может достигать суток и более.

Диагностика

Клиническая картина гипогликемии у пациента с СД в сочетании с лабораторным выявлением низкого уровня глюкозы крови.

Лечение

Легкая гипогликемия (не требующая помощи другого лица). Прием 1-2 ХЕ быстро усваиваемых углеводов: сахар (2-4 куска по 5 г, лучше растворить), или мед или варенье (1–1,5 столовых ложки), или 100–200 мл фруктового сока, или 100–200 мл лимонада на сахаре, или 4-5 больших таблеток глюкозы (по 3–4 г), или 1-2 тубы с углеводным сиропом (по 10 г углеводов). Если через 15 минут гипогликемия не купируется, повторить лечение. Если гипогликемия вызвана пролонгированным инсулином, особенно в ночное время, то дополнительно съесть 1-2 ХЕ медленно усваиваемых углеводов (хлеб, каша и т.д.).

Тяжелая гипогликемия (потребовавшая помощи другого лица, с потерей сознания или без нее).

• Пациента уложить на бок, освободить полость рта от остатков пищи. При потере

Или В/в струйно ввести 40 – 100 мл 40 % раствора глюкозы, до полного восстановления сознания.

• Если сознание не восстанавливается после в/в введения 100 мл 40 % раствора глюкозы – начать в/в капельное введение 5–10 % раствора глюкозы и госпитализировать.