Занятия / Методические рекомендации к занятию №1
.pdfКафедраэндоиклиничесрфармакологииологии. й
Дисциплина:эндокринология.
5 курслечебныйфакультет.
Хсеместр
Занятие 1.
Мотивация занятия
•Эндокринная система необходима для нормального развития и жизнедеятельности организма. Железы внутренней секреции вырабатывает гормоны и находятся в тесном взаимодействии друг с другом и с нервной системой. Понимание основ функционирования эндокринной системы является обязательным с практической точки зрения для врача любой специальности.
•Акромегалия – тяжелое инвалидизирующее заболевание
характеризующееся высокой смертностью, обусловленной сердечно-сосудистой патологией, нарушениями функции органов дыхания, злокачественными новообразованиями ЖКТ и др. Распознать эндокринный (гипофизарный) характер сердечнососудистой, легочной патологии является важной задачей для врача-терапевта.
•Ведущими проявлениями несахарного диабета являются симптомы дегидратации. Знание клинических и лабораторных проявлений этого заболевания позволит оказать своевременную помощь пациенту и улучшить качество его жизни.
Студент должен знать:
1.Строение эндокринной системы, классификацию эндокринных желез, классификацию гормонов, механизм их действия на клеточном уровне и значение для организма
2.Гормоны гипофиза, регуляцию их выработки
3.Причины и виды дисфункции эндокринных желез
4.Значение гормона роста на разных этапах жизни и механизм регуляции его выработки
5.Этиологию, патогенез, симптоматологию акромегалии, принципы диагностики и лечения
6.Значение антидиуретического гормона для организма и механизм регуляции его секреции
7.Этиологию, патогенез, симптоматологию несахарного диабета, принципы диагностики и лечения.
Студент должен уметь:
1.Провести первичное обследование пациента с патологией гипоталамо-гипофизарной системы (акромегалией, несахарным диабетом)
2.Назначить обследование для выявления акромегалии, несахарного диабета
3.Уметь сформулировать диагностическую концепцию
Студент должен владеть:
1.Знаниями для проведения диагностики на предмет выявления акромегалии, несахарного диабета с целью своевременного направления пациента к эндокринологу
2.Основными принципами лечения пациентов с акромегалией, несахарным диабетом
Основные этапы занятия:
1.Изучить строение гипоталамо-гипофизарной системы, принцип регуляции работы эндокринных желез
2.Симптоматологию, клиническую и лабораторную диагностику при акромегалии, несахарном диабете
3.Выделить патогенез изменения внешности, сердечнососудистой патологии при акромегалии; патогенез полиурии, гиповолемии и полидипсии при несахарном диабете
4.Изучить проведение дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся полиурией и полидипсией
5.Иметь представление о принципах терапии акромегалии, несахарного диабета
Теория
Эндокринология – наука
►изучающая развитие, строение и функцию желез внутренней секреции,
►биосинтез, механизм действия и обмен гормонов в организме,
►секрецию этих гормонов в норме и при нарушении функции эндокринных желез,
►а также возникающие при этом эндокринные заболевания.
Эндокринные органы составляют эндокринную систему. Она обеспечивает гуморальную регуляцию - координацию физиологических и биохимических процессов с помощью биологически активных веществ или гормонов. Они служат мессенджерами, регулирующими различные процессы человеческого организма, такие как репродукция и развитие, метаболизм, контроль объема жидкости, содержания солей и глюкозы в крови и т. д.
Гормоны – биологические высокоактивные |
вещества, |
которые |
вырабатываются определенными группами |
клеток, их деятельность |
заключается в регуляции работы органов и систем организма, удаленных от места секреции.
К основным эндокринным железам относятся: гипоталамус, гипофиз - центральные железы, щитовидная железа, околощитовидные железы, надпочечники, гонады (яички или яичники) и поджелудочная железа – периферические железы.
Существуют органы, содержащие эндокринные клетки или органы с дополнительными эндокринными функциями, такие как: тимус, сердце, печень, желудок, почки, тонкая кишка, жировая ткань и плацента у беременных.
Большинство эндокринных желез взаимосвязаны.
Несмотря на различия эндокринных желез по развитию, строению, действию гормонов, все они имеют общие анатомо-физиологические черты:
•они не имеют протоков
•состоят из железистого эпителия
•имеют обильное кровоснабжение
•снабжены большим количеством вегетативных нервных волокон
•представляют единую систему эндокринных желез
•ведущую роль в этой системе играют гипоталамус и гипофиз
Гипоталамус - это часть мозга, содержащая небольшие ядра с разнообразными функциями.
Гипоталамус является частью лимбической системы. Он расположен у основания головного мозга над гипофизом и составляет нижнюю часть боковых стенок третьего желудочка.
Он синтезирует и секретирует нейрогормоны (либерины и статины). Они поступают к гипофизу и стимулируют или ингибируют секрецию гормонов, которые синтезируются в гипофизе. Связь между этими двумя железами представлена капиллярами и называется гипоталамо-гипофизарной портальной системой или комплексом.
Гипофиз (питуитарная железа) является главной железой эндокринной системы. Он расположен в турецком седле - впадине на верхней поверхности клиновидной кости, непосредственно под гипоталамусом.
Вгипофизе выделяют 3 части:
-задний гипофиз (нейрогипофиз),
-передний гипофиз (Аденогипофиз)
-средняя часть (не выражена).
Гормоны гипофиза поступают в кровоток из этих 3 долей.
Нейрогипофиз выделяет 2 гормона, вырабатываемых в гипоталамусе: 1) антидиуретический гормон (АДГ):
-секретируется, когда осморецепторы гипоталамуса регистрируют гиповолемию АДГ повышает реабсорбцию воды в почках и увеличивает объем крови
2) Окситоцин:
обеспечивает сокращение матки во время родов, контролирует выброс молока у кормящих матерей
Аденогипофиз имеет свои секреторные клетки (объединенные в ядра), в отличие от нейрогипофиза. В них вырабатывается 6 гормонов:
1)тиреотропный гормон (ТТГ). Целевой периферической железой является щитовидная железа. ТТГ стимулирует выработку гормонов щитовидной железы (Т3 и Т4). Функция - регуляция метаболизма.
2)Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) . Железы – мишени: яичники, яички. Стимуляция выработки половых гормонов (эстрогены, тестостерон). Функция - воспроизведение.
3)Лютеинзирующий гормон (ЛГ). Железы-мишени: яичники, яички. Стимуляция выработки половых гормонов (прогестерон, тестостерон). Функция - воспроизведение.
4)Адренокортикотропный гормон (АКТГ). Железы-мишени - надпочечники. Стимуляция выработки кортизола (гормона стресса) и андрогенов (DHEAдегидроэпиандростерон, DHEA-S). Функция - обмен веществ, адаптация.
5) Гормон роста или соматотропин (GH, STH) - нет железы-мишени. Контролирует обмен веществ, рост костей, массу сердечной мышцы.
6) Пролактин (Prl) - основная функция - стимуляция молочных желез (лактация).
Срединная часть продуцирует меланоцит-стимулирующий гормон (MSH - также называемый интрмедин или меланотропин). Функция - регулирование функции пигментных клеток кожи (меланоцитов) - для защиты кожи от ультрафиолетовых лучей.
Контроль (регуляция) секреции гормонов осуществляется:
•Сигналами от нервной системы (мессенджеры ЦНС: серотонин, допамин, адреналин и т.д.; нейрогормоны гипоталамуса: либерины и статины)
•Гормонами: гормоны эндокринной железы (гипофиза) стимулируют выделение гормонов другими эндокринными железами
•Гуморальный механизм регуляции: изменение концентрации электролитов, химических веществ изменяет секрецию гормонов.
По расстоянию от клетки, продуцирующей гормоны, до клетки-мишени можно выделить такие варианты регуляции, как эндокринная, паракринная и аутокринная.
•Эндокринная или отдаленная регуляция. Секреция гормонов осуществляется в кровь. Клетки-мишени могут быть расположены на разных расстояниях.
•Паракринная регуляция. Клетка, продуцирующая эндокринный гормон, и клетка-мишень находятся рядом. Молекулы гормонов достигают клеткимишени путем диффузии в межклеточной жидкости.
•Аутокринная регуляция - когда клетка, продуцирующая гормон, одновременно является и его мишенью.
Гормоны, вырабатываемые в железах-мишенях (или периферических железах), под действием гормонов гипофиза, регулируют собственную продукцию по принципу отрицательной обратной связи. При гиперпродукции гормонов в периферической железе, снижается продукция тропного гормона в гипофизе.
Положительная обратная связь является более редким механизмом регуляции гормонов. Положительная обратная связь возникает, когда гормон возвращается для увеличения собственного производства.
Секреция гормонов периферическими железами, такими как околощитовидные железы и поджелудочная железа, не зависит от гормонов центральных желез (гипофиза и гипоталамуса). Она зависит от уровня глюкозы (в случае поджелудочной железы) или концентрации кальция в плазме крови (в случае околощитовидных желез).
Классификация гормонов по химической структуре:
1)полипептиды и белковой природы гормоны. Эти гормоны обнаруживаются главным образом в гипоталамусе, гипофизе и поджелудочной железе (инсулин, гормон роста, адренокортикотропный гормон, окситоцин)
2)липидсодержащие гормоны или стероиды (имеют молекулярную структуру, сходную с холестерином - вырабатываются гонадами (яичники/тестикулы) и частью надпочечников (относятся: эстрогены, тестостерон, глюкокортикоиды);
3)производные аминокислот (строительные блоки белков) - гормоны щитовидной железы и гормоны хромафинной части надпочечников (дофамин, норадреналин)
ФРАКЦИИ ГОРМОНОВ В КРОВИ Гормоны поступают из эндокринных желез в кровь.
Белковые гормоны циркулируют в свободной форме в крови (т.к. имеют плохую связь с белками крови)
Стероидные (липидные) и тиреоидные гормоны связываются к транспортными белками, синтезируемыми печенью (альбумин, кортикостероидсвязывающий глобулин - CBG, связывающий половые гормоны глобулин - SHBG)
Только свободная фракция гормонов биологически активна (менее 10%) - реагирует с рецепторами на / в клетках-мишенях.
Механизм действия гормонов на клетки-мишени Белковые и полипептидные гормоны не могут проникать в клетки. Они
связываются с рецепторами на поверхности клетки. Результатом этого связывания является активация аденилатциклазы. Аденилатциклаза затем увеличивает конверсию АТФ в ЦАМФ, который инициирует биохимические изменения в клетках, изменяя активность или функцию клеток.
Липидные гормоны и производные аминокислот могут проникать в клеткимишени, где они связываются с внутриклеточными рецепторами (например, в ядре клетки). Они модифицируют транскрипцию белка, запускают синтез новых белковых молекул.
Выработка большинства гормонов подвержена колебаниям. Выделяют следующие ритмы секреции гормонов:
• Суточные (циркадные), обусловленные сменой дня и ночи. Являются наиболее распространенными и характеризуются повторяющимися колебаниями уровней гормонов, которые регулярны и цикличны (один раз в 24 часа).
•Ультрациркадные - ритмы с периодами менее 24 часов: изменение от момента к моменту (инсулин).
•Инфра-циркадные - ритмы с периодами более 24 часов (менструальный цикл)
Для нормальной работы организма гормоны должны синтезироваться, секретироваться и циркулировать в определенном:
1.биоритме;
2.под действием специфических сигналов;
3.взаимодействовать со специфическим рецептором;
4.инактивироваться либо в печени, или выводятся в неизмененном виде;
5.Периферия должна быть «компетентна».
Типы эндокринных расстройств
1.Гормональный дисбаланс (дисфункция) - когда железа вырабатывает слишком много гормонов (гиперфункция) или слишком мало (гипофункция)
2.Эндокринные нарушения из-за развития патологии эндокринных желез (узелков или опухолей), которые могут влиять или не влиять на уровень (секрецию) гормонов.
Синдром избытка гормонов. Характеристики:
►Результат воздействия анормального стимулирующего фактора (болезнь Грейвса) или избыточного пускового фактора
►Для уточнения диагноза используются тесты с подавлением функции
►Лечатся путем подавления синтеза и секреции гормонов препаратами или/и хирургическими методами или при помощи облучения
Синдром недостаточности гормонов. Характеристики:
►Часто являются результатом аутоиммунных или деструктивных процессов в железах
►Для уточнения степени и уровня поражения применяются стимуляционные пробы
►Лечатся путем назначения заместительной терапии
Основные клинические характеристики эндокринных заболеваний
►Нарушение регуляции процессов обмена (слабость)
►Влияние на все системы организма (множественность симптомов)
►Изменение внешнего вида
►Изменение поведения психического и двигательного
►Сексуальные и половые расстройства
Заболевания гипаталамо-гипофизарной системы. Акромегалия и гигантизм. Несахарный диабет.
Теоретические вопросы
Гормон роста (соматотропный гормон, СТГ) вырабатывается в соматотрофах аденогипофиза. Его секреция находится под контролем гипоталамуса, в котором продуцируются: гонадотропин-релизинг гормон (стимулирует секрецию СТГ) и соматостатин (ингибирует секрецию СТГ) . На выработку СТГ также влияют такие факторы, как сон, стресс, физические упражнения и питание. СТГ оказывает свои эффекты на организм через посредник, вырабатываемый в печени – инсулиноподобный фактор роста -1 (ИФР-1).
Уровень СТГ поддерживается на постоянном уровне благодаря отрицательной обратной связи: повышение уровня ИФР в крови под действием СТГ приводит к стимуляции секреции соматостаина и ингибированию продукции СТГ.
Максимально высокие цифры СТГ наблюдаются в период пубертата, затем происходит постепенное снижение его секреции.
Секреция СТГ подвержена циркадному ритму: повышение его секреции отмечается в ночное время: первые 2 часа после засыпания и с 4-6 часов ночи. СТГ является анаболиком и стимулирует рост всех тканей организма, в том числе мышечной. Этот эффект обусловлен действие самого СТГ и его посредника – ИФР-1.
Основные органы-мишени для СТГ и ИФР-1: печень, хрящевая ткань, кости, мышцы, жировая ткань.
Метаболические эффекты СТГ (ИФР-1):
-увеличение транспорта амино-кислот в клетки и синтез белка. -высвобождение жирных кислот из депо (жировая ткань) и повышение их концентрации в крови -снижение поступления углеводов в клетки и их утилицацию (гипергликемическое действие).
Биологические эффекты СТГ:
-обеспечение линейного роста тела за счет роста трубчатых костей в длин -увеличение мышечной массы -гипергликемическое действие – диабетогенный эффект- (повышение глюкозы
крови)за счет глюконеогенеза и гликогенолиза в печени. Классификация нарушений секреции СТГ:
•Гиперсекреция:
-в детском возрасте – приводит к гигантизму
-во взрослом периоде – развивается акромегалия
•Гипосекреция:
-в детском возрасте – низкорослость или карликовость
-во взрослом периоде
Гигантизм и акромегалия
Гигантизм возникает, когда избыток СТГ и ИФГ вызывает усиленный линейный рост трубчатых костей до пубертата и закрытия зон костного роста (расположены в эпифизе). Зоны роста обычно закрываются в 16-18 лет.
Акромегалия – заболевание, вызванное гиперпродукцией СТГ (ИФР-1) у взрослого человека, когда зоны костного роста уже закрылись. Чаще заболевание развивается в возрасте 40 лет.
В некоторых случаях гиперпродукция СТГ (ИФР-1) в детстве может продолжится и после пубертата, во взрослом возрасте. Тогда это приводит к акромегалии.
Гигантизм диагностируется у женщин при росте более 200 см и у мужчин при росте – более 210 см.
Наиболее частая причина гиперсекреции СТГ - аденома гипофиза.
Клинические проявления акромегалии. Выделяют 2 группы симптомов:
-симптомы, обусловленные сдавлением окружающих тканей опухолью: головная боль, повышение внутричерепного давления, нарушение полей зрения, диплопия и др.
-Симптомы, связанные с избытком СТГ (ИФР-1): увеличение размеров кистей и стоп, изменение черт лица (увеличение носа, губ, нижней челюсти, выпячивание надбровных дуг, появление диастемы), гипергидроз, прогнатизм, изменение голоса (за счет утолщения хрящей гортани), артриты, повышенный риск ночного апное, СД, гипертонии и сердечно-сосудистой патологии (кардиомегалии и кардиомиопатии).
Диагностика акромегалии: Лабораторная -измерение уровня ИФР-1 в крови
-измерение СТГ при проведении орального глюкозо-толератного теста (ОГТ) (с 75 гр глюкозы, разведенные в 200 мл воды). Измеряется исходный уровень СТГ икаждые 30 мин после ОГТ – 4 раза. Нормальным считается результат СТГ менее 1 нг/мл в каждом измерении, включая начальный. Если хотя-бы в 1 измерении значение СТГ выше 1 нг/мл – диагноз акромегалии подтверждается.
Инструментальная диагностика: -МРТ (чаще с контрастированием)
-КТ (при невозможности выполнения МРТ) -периметрия – оценка полей зрения -УЗИ сердца и внутренних органов Лечение акромегалии
-Х ирургическое: проводится транссфеноидальная аденомэктомия – предпочтительнее всего
-Радиотерапия – выбор при неоперабельных опухолях гипофиза или после неудачного (недостаточно эффективного) хирургического лечения
-Медикаментозное лечение. Используются аналог соматостатина (Октреотид, Ланреотид), Агонисты допамина (Каберголин), антагонисты рецепторов СТГ (Пегвисомант).
Октреотид ацетат – инъекционная форма синтетического соматостатина, ингибирующегоэффекты СТГ.
Пегвисомант – белок, сходный по структуре с СТГ, но не обладающий его эффектами на организм. Конкурирует с СТГ за его рецепторы.
Агонисты допамина могут быть назначены при незначительном повышениии СТГ и ИФР-1 при слабой клинической картине заболевания.
Несахарный (центральный) диабет -обусловлен дефицитом антидиуретического гормона (вазопрессина)
Антидиуретический гормон (AДГ), представляет собой пептидный гормон, продуцируемый в гипоталамусе и затем транспортируемый в нейрогипофиз через капилляры (гипоталамус-гипофизарная портальная система). Он накапливается здесь, пока не поступит сигнал для его высвобождения в кровь. Эффекты AДГ:
-задержка воды в организме за счет увеличения ее реабсорбции в дистальных канальцах и собирательных трубочках почечных нефронов
-повышение периферического сосудистого сопротивления
Основные триггеры (сигналы, стимулы) секреции АДГ:
-увеличение осмолярности крови: повышение уровня натрия в крови и снижение уровня калия
-гиповолемия и гипотония
-гипертермия
-стресс
Осмотическое давление зависит от осмоляльности плазмы. Осмоляльность плазмы, в свою очередь, зависит от общего объема плазмы в организме. В случае общего объема плазмы, осмолярность плазмы будет возрастать, так как будет происходить увеличение концентрации Na + в плазме. Это стимулирует клетки осморецепторов гипоталамуса к сокращению. В результате афферентные сигналы отправляются из гипоталамуса в заднюю часть гипофиза, чтобы увеличить высвобождение АДГ. Наоборот, снижение концентрации натрия в плазме приводит к снижению выработки вазопрессина по принципу петли отрицательной обратной связи.
Этиология центрального несахарного диабета
•Операции
•Травмы
•Облучение головы
•Опухолевые (неопластические) процессы гипоталамо-гипофизарной области и головного мозга
•Инфекционные заболевания
•Аутоиммунные процессы (лимфоцитарный гипофизит)
•Сосудистая патология
Клинические проявления несахарного диабета:
1.Отличительной чертой несахарного диабета является выделение большого количества мочи (обычно от 5 до 10 л / сут, но количество может быть больше). При легких формах несахарного диабета полиурия может быть минимальной при объемах мочи от 2 до 4 л / сут.
2.Полидипсия (прием большого количества воды). Характерно: пациент много выделяет мочи, затем много пьет (не наоборот). Такие пациенты всегда носят с собой воду
3.Слабость, бессонница (вследствие никтурии и полидипсии), психические нарушения, снижение аппетита, сухость кожи и слизистых оболочек (вследствие дегидратации), может быть умеренное снижение систолического АД, фарингит, гастрит, запоры.
В ситуациях, когда пациент не имеет доступа к воде, может возникнуть сильное обезвоживание.
Диагностика При несахарном диабете моча имеет удельный вес менее 1005 и осмоляльность
менее 100 мосмоль / кг; осмоляльность сыворотки повышена (гипернатриемия >155 ммоль/л).
Проба с ограничением жидкости (сухоедением).
Больной полностью ограничивает прием жидкости в течение того времени, которое он сможет выдержать. Наиболее удобно начало ограничения за несколько часов до сна и во время ночного сна. Пациент собирает пробы мочи при возникновении естественной необходимости мочеиспускания ночью и при пробуждении, при этом на анализ приносится только самая последняя порция, поскольку она будет в условиях полного ограничения жидкости являться самой концентрированной. Повышение удельного веса мочи в последней порции более 1005, позволяет исключить любой генез несахарного диабета.
Проведение пробы с десмопрессином (минирином) – применяется для дифференциальной диагностики центрального и нефрогенного несахарного диабета. Введение десмопрессина у пациентов с гипоталамическим (центральным) несахарным диабетом приводит к улучшению самочувствия, снижению потребности в жидкости и повышению удельного веса мочи. При нефрогенной форме несахарного диабета этого не наблюдается.
Инструментальная диагностика: КТ или МРТ головного мозга
Дифференциальная диагностика несахарного диабета