эндометриоз1
.doc8 ммоль радия. Количество «бус» колеблется от 6 до 12. Для равномерности дозного поля на поверхности эндометрия активные бусы череду- ются с неактивными того же диаметра. Таким образом, суммарная курсовая доза составляет на глубине 1 см 180 — 190 Гр, на глубине 2 см— 40 — 90 Гр, что соответствует дозе в области точки А 50 — 80 Гр, точки В — 17 — 20 Гр. При дистан- ционном облучении необходимо учитывать воз- можность поражения паховых лимфатических узлов и включать их в поле облучения. Суммар- ная доза на точку В наружного облучения должна достигать 30 — 35 Гр.
Основной принцип этого метода — соблюдение условий, в результате которых достигается гомо- генное воздействие лучистой энергии на первич- ный опухолевый очаг и зоны регионарного метастазирования при обязательном соблюдении ритмичности в лечении. Анализ результатов хи- рургического, комбинированного и сочетанного лучевого лечения рака тела матки свидетельствует о том, что только немногим более 60 % больных живут 5 и более лет, не менее 30 % лечившихся умирают от рецидивов и метастазов. Наиболее благоприятны отдаленные результаты лечения в наблюдениях с 1 патогенетическим вариантом, очаговым экзофитным ростом высокодифферен- цированной опухоли, без глубокой инвазии мио- метрня, при отсутствии метастазов (пятилетнее выживание 85 — 90 %). Наиболее неблагоприят- ные клиническое течение и прогноз у больных с метастазами, у которых даже применение расширенных операций в сочетании с лучевой терапией не позволяет добиться излечения и в 50 % случаев.
Рецидивы рака тела матки после сочетанной лучевой терапии, по данным разных авторов, наблюдаются в 0,5 — 2 % в различные сроки (от нескольких месяцев до 10 — 12 лет) после ле- чения Своевременная диагностика рецидивов возможна лишь в процессе регулярного диспач, серного обследования больных этой группы. Симптомы рецидива (кровянистые и слизистые выделения) отмечаются очень редко, так как в большей части случаев после лучевой терапии образуется стеков канала шейки матки или рубец, которым слепо заканчивается влагалище. При тщательном опросе больная отмечает тупую боль в области крестца, поясницы, внизу живота.
Клинически определяется увеличение и размяг- чение матки. При цитологическом исследовании содержимого матки и гистологическом исследо- вании материала, 'полученного при выскабли- вании полости матки, среди слизи и некроти- ческой ткани обнаруживаются группы раковых клеток. Наиболее радикальным методом лечения рецидивов рака тела матки является хирурги- ческий; расширенная пангистерэктомия или, если по техническим причинам ее выполнить не- возможно, простая экстирпация матки с при- датками. После операции рекомендуются прогестинотерапия и дистанционная лучевая терапия мощными источниками излучения. Повторные курсы сочетанной лучевой терапии малоэффек- тивны.
ЭНДОМЕТРИОЗ
Эндометриоз является гормонозависимым заболе- ванием, при котором вне полос и матки разра- стается ткань, весьма схожая, но не идентичная по свойствам с эндометрием (эндометриоидная гетеротопия).
Гистологически при эндометриозе обнаружи- вается эндометриоподобный железистый, цилин- дрический или кубический однорядный эпителий, железы которого ветвятся или кистозно расшире- ны; часть клеток с ресничками. При стромаль- ной форме эндометриоза желез нет. Характерно (в отличие от миоматозных узлов) отсутствие капсулы вокруг очага, по его периферии имеется реактивное воспаление — постоянный спутник эндометриоза.
Эндометриоз может распространяться путем имплантации, инфильтрирующего роста, по лим- фатическим и кровеносным сосудам.
Патогенез эндометриоза полностью не выяснен. Основу гормональных изменений при эндометри- озе составляют нарушения центральной регуля- ции гипоталамо-гипофизарно-яичниковых взаи- моотношений (Д. А. Азимова, 1976, н др.) . У боль- шинства больных выявляются нарушения уровня и ритма ЛГ и ФСГ, причем в большей степени повышается экскреция ФСГ. Отмечается относи- тельное превалирование, монотонность и пролон- гированное действие ФСГ. Эндометриоз может возникнуть при различных нарушениях гормо- нального фона, но типичной является недостач точность функции желтого тела (Л. Ф. Шинкаре- ва и соавт., 1978), изменение соотношения фракций эстрогенов — преобладание эстрона и эстрадиола. Характер нарушений гормональной функции обусловливает у этих больных возник- новение патологических процессов в слизистой оболочке матки и канала шейки матки (поли- поз, очаговая и диффузная гиперплазия, плоско- клеточная метаплазия к др.), а также в молочных железах (диффузная, фиброзно-кистозная масто- патия) Н. Д. Селезнева и соавторы (1980) обна- ружили нарушения стероидогенеза и функцио- нальной активности маточных труб. В патогенезе эндометриоза существенную роль играют измене ния иммунологической реактивности: местная мо- дификация антигенной структуры эндометрия влечет за собой активацию В-иммунной си- стемы, стимуляцию лимфоцитов, накопление спе- цифических аутоантител и иммуноглобулинов (Н. В. Старцева, 1980). При разной локализации ткань эндометриоидной гетеротопии обладает разной чувствительностью к половым гормонам. Существуют также индивидуальные различия гормональной чувствительности. Предполагают, что они вызваны происхождением клеток из разных слоев эндометрия.
Ткань эндометриоидной гетеротопии, в том числе сорома, претерпевает циклические превращения в связи с менструацией, децидуальный мета- морфоз при беременности, возможны состояния "покоя" и интенсивного ее функционирования. В результате выделения ферментов в очаге и во- круг него возникает деструкция тканей, особенно серозной и мышечной, а также жировой клет- чатки, гораздо реже слизистых оболочек (пря- мой кишки, мочевого пузыря и др.) и очень редко — костной ткани. По периферии и на месте бывшего очага эндометриоза развивается соеди- нительная ткань, что, в свою очередь, может приводить к нарушению функции органов, нередко к стенозированию (мочеточника, кишечника и др.). Функционирующая ткань эндометриоид- ной гетеротопии обусловливает скопление крови, секрета, тканевых элементов, повышенное дав- ление в тканях. Сдавливаются также нервные волокна или сплетения; появляются различные симптомы, включая болевой. Чем меньше про- странства для развития очага, чем менее подат- ливы ткани, чем больше нервных волокон, тем более выражены симптомы. Последние прямо свя- заны с локализацией патологического процесса. Иногда, развиваясь в половых органах, эндомет- риоз не вызывает с их стороны выраженных симптомов. Но впоследствии, при включении в процесс мочеточника; кишечника, черве- образного отростка, нервных волокон и т. д., мо- жет возникать симптоматика, явно связанная с их поражением. Поэтому больные эндометриозом нередко обращаются первично не к гинекологу, а к врачам других специальностей (урологу, проктологу, невропатологу, терапевту, онкологу и др.).
Эндометриоидная ткань, как правило, пре- кращает полностью развиваться в менопаузе (иногда спустя некоторое время) и после ка- страции. Очаг в абсолютном большинстве случаев развивается медленно (годами). Под влиянием целенаправленной гормональной терапии в нем наступают дистрофия эпителия, склерозирование крупных артерий, фибробластические изменения стромы, причем если .лечение начато в начальных стадиях, результаты лучше (Б. И. Железнов и совет., 1979). Обращает на себя внимание тот факт, что эндометриоз может поражать ткань и органы симметрично, например, одновременно оба яичника, круглые или крестцово-маточные связки, обе маточные трубы и др. Это косвенно может свидетельствовать о том, что эндометриоидная ткань под влиянием определенных факторов развивается из тканей участков поражения, а не является имплантированным эндометрием,
Есть все основания полагать, что у большин- ства женщин имеется "готовность" к развитию эндометриоза, однако он проявляет себя как заболевание лишь спустя много лет (3 — 20) после воздействия на организм целого ряда провоци- рующих факторов, к которым следует отнести: выскабливание стенок матки, патологические роды, перенесенное воспаление половых органов (в том числе туберкулез), оперативные вме- шательства (особенно с вскрытием полости мат- ки: энуклеацию миомных узлов, кесарево сечение, вентрофиксацию, иссечение углов матки, пересад- ку яичника в матку, операции при пороках раз- вития половых органов, взятие матки на лига- туру), перфорацию матки, пункцию заднего свода, зондирование матки, метросальпингографию, гидротубацию, гинекологические массажи, гря- зелечение и терапию теплом, применение ВМПС (петель), гормональную контрацепцию, физиче- ские упражнения во время менструации, нервно- психические травмы, некоторые эндокринопатии (диэнцефальный синдром и др.), аллергию, чрез- мерную инсоляцию, хронические заболевания (холецистит, колит, пиелонефрит, тонзиллит и др.), перенесенные детские заболевания. Не- редко ряд диагностических и лечебных мани- пуляций (диатермокоагуляцию шейки матки, метросальпингографию, выскабливание полости матки и т. д.) ошибочно проводят уже при на- чальных стадиях эндометриоза, ухудшая течение заболевания. Из всех перечисленных провоци- рующих факторов наиболее опасна электрокоа- гуляция, поэтому последнюю целесообразно за- менять криодеструкцией.
Весьма часто эндометриоз возникает у женщин с ретрофлексиями и другими девиациями матки, с пороками развития мочеполовой системы, сте- нозом и атрезией канала шейки матки. Имеются также данные о роли наследственных факторов (семейные формы).
Классификация эндометриоза затруднительна из-за частой его локализации одновременно в раз- личных местах, органах (матка, прямая кишка, сальник, брюшина малого таза и т. п.). Поэтому многие авторы ограничиваются простым описа- нием локализации очагов. По последней класси- фикации различают генитальный (более частый, 92 %) и экстрагенитальный (8 %) эндометриоз. Первый разделяют на внутренний (матки и труб) и наружный (всех остальных отделов половых органов, в том числе яичников). Экстрагениталь- ный эндометриоз может возникнуть в любом месте, но чаще поражаются прямая и сигмо- видная кишки, другие отделы толстой кишки, червеобразный отросток, клетчатка и брюшина таза, мочевой пузырь, мочеточники, сальник, пу- пок, послеоперационные рубцы, редко почки, уретра, легкие, плевра, диафрагма и другие ор- ганы. По структуре различают три формы: узло- ватую (плотные узлы величиной до нескольких сантиметров, нередко с геморрагической или коричневой густой жидкостью); инфильтративную (без четких контуров, диффузно поражающую ткань); кистозную (образование кистозных полостей самой различной величины). Может на- блюдаться сочетание разных форм одновременно.
Эндометриоз — одно из наиболее частых гине- кологических заболеваний. По данным Л. С Пер- сианинова и соавторов (1978), он составляет до 30 %, занимает после воспалительных про- цессов и доброкачественных опухолей внутренних половых органов третье место. Наблюдаются су- щественные различия в частоте поражения в за- висимости от возраста. Наиболее часто эндомет риоз проявляется клинически у женщин в воз- расте 30 45 лет, хотя, как правило, первые, слабо выраженные симптомы наблюдаются го- раздо раньше. Отмечается тенденция к более ча- стому появлению эндометриоза в молодом воз- расте.
В диагностике эндометриоза большую .роль играет целенаправленное собирание анамнеза, знание симптомов, умение выявлять их связь с менструальным циклом и провоцирующими фак- торами, бимануальное исследование, визуальные находки («синюшные глазки»). Необходимо проводить тщательный осмотр органов таза при всех операциях. Наиболее трудна диагностика ранних стадий эндометриоза. Ошибочно эти боль- ные годами могут находиться на диспансерном учете по поводу миомы, хронического воспа- ление и туберкулеза внутренних половых ор- ганов, дисфункциональных маточных кровоте- чений, фиброматоза, хронического метрита, гор- монального бесплодия и др.
В случаях необходимости прибегают к дополни- тельным методам исследования: кольпоскопии, гистеросальпингографии (появление «законтур- ных теней» очертаний полости матки, исследо- вание целесообразно проводить после менструации или выскабливания), гистероскопии (высоко- информативна), лапароскопии (кульдоскопия опасна), ультразвуковому У«следованию, био- псии, тазовой рентгенопельвиографии, выскабли- ванию стенок матки (неинформативно).
К наиболее характерным и частым ошибкам в диагностике эндометриоза следует отнести отсутствие настороженности врачей; плохо соб- ранный анамнез,' игнорирование таких симптомов, как шоколадного цвета выделения, боль при паль- пации, и медленное их нарастание; отсутствие эффекта от проводимого длительного лечения «воспаления»; ухудшение течения процесса после лечения тепловыми и грязевыми процедурами, отсутствие детального осмотра всех органов ма- лого таза при операциях и тщательного макро- исследования удаленных органов и тканей с целью выявления очагов эндометриоза и правиль- ного взятия ткани для гистологического исследо- вания; злоупотребление диагнозами «миома» (при стабильной величине матки 8-9 нед бере- менности) и «хроническое воспаление» матки и придатков у молодых женщин, не живших половой жизнью и не беременевших.
Дифференциальный диагноз при эндометриозе следует проводить с эрозией и эндоцервицитом шейки матки, дисплазией, раком влагалища, шей- ки и полости матки, мочевого пузыря, труб, яичников, прямой и сигмовидной кишок и других локализаций, воспалительным процессом, в том числе туберкулезом и актиномикозом половых органов, дисфункциональным маточным кровоте- чением, хорионкарциномой, миомой матки, эози- нофильным инфильтратом легких, синдромом Ал- лена Мастерса.
Клинические проявления эндометриоза могут быть самыми разными. Как правило, заболевание характеризуется медленным, но последователь- ным постепенным развитием, нарастанием симп- томов, постоянством их проявления, неэффектив- ностью лечения, ухудшением течения после воз- действия провоцирующих факторов. Симптомы тесно связаны с локализацией и распростране- нием эндометриоза, а также с менструальным циклом. Появляется боль перед менструацией и во время нее, отмечается широкая и отдаленная ее иррадиация, нарушение менструального цикла (мено-, метроррагии и др.), возникновение , анемии. Часто присоединяется нарушение функ- ции смежных органов (прежде всего прямой кишки и мочевого пузыря). У больных эндо- метриозом могут наблюдаться предменстру- альный синдром, мастопатия, иногда гиперпро- лактинемия и другие эндокринопатии. У них резко снижается генеративная функция, возникают ановуляторные циклы. Бесплодие достигает 30 80 %, хотя проходимость труб нарушается редко. Часто наступает фиксация труб. Раннее удале- ние очага эндометриоза способствует наступле- нию беременности. Внематочная беременность возникает приблизительно у 30 40 % больных, а острый живот — у 2 %. Перед началом и во время менструации нередко отмечаются субфеб- рилитет и умеренное увеличение количества лей- коцитов в крови. У многих больных проявляются неврологические симптомы: тазовый плексит, ра- дикулоневрит, кокцигодиния, раздражитель- ность, утомляемость, головная боль, астения, ипохондрия, депрессия и др. При беременности часто наблюдаются самопроизвольные аборты, особенно в ранние сроки. В родах нередко бывают предлежание плаценты, слабость родовой деятельности, гипотоническое маточное крово- течение, плотное прикрепление и приращение пла- центы и даже разрыв матки. Эндометриоз может быть причиной возникновения истмико-церви- кальной беременности, может осложняться гной- ным воспалительным процессом, перерождаться в рак и реже в саркому, наиболее опасна в этом отношении локализация в области прямой кишки, яичника и позадишеечная.
У больных эндометриозом можно наблюдать синдром взаимного отягощения (В. П. Баскаков, 1979): различные заболевания (колит, холеци- стит, остеохондроз, радикулит, цистит, туберкулез и др.) отягощают течение эндометриоза.
Отдельные локализации эндометриоза имеют ряд особенностей.
Аденомиоз (эндометриоз матки) — наиболее частая форма заболевания, характеризуется болью, иногда очень сильной, чаще перед мен- струацией, иногда во время нее и очень редко после. Чем ближе очаги к нервным сплетениям (нижний сегмент), тем интенсивнее боль. Она может сопровождаться тошнотой, рвотой, не- редко цисталгией, дизурией, иррадиацией в спину, прямую кишку, пах или более отдаленные об- ласти, обмороками, нетрудоспособностью. У мно- гих больных появляются перед менструацией (наиболее часто), во время и после нее корич- невого цвета (шоколадные) или дегтеобразные выделения. Возникают упорные, продолжитель- ные мено, и метроррагии, нередко сопровож- дающиеся анемией. Матка с течением лет ста- новится все более округлой и плотной (развитие соединительной ткани), медленно увеличивается, но не более чем до размеров 8 — 9-недельного срока беременности, иногда становится асиммет- ричной (может возникнуть подозрение на вне- маточную беременность, миому, симптом Писка- чека), болезненной при пальпации. Плотный «муфтоподобный» инфильтрат может охваты- вать нижний сегмент. Накануне и во время менструации матка увеличивается и становится более мягкой, но в меньшей степени, чем при нормальном ее строении. Аденомиоз приблизи- тельно в 80 % сочетается с миомой матки: чем больше выражен аденомиоз, тем медленнее растут миоматозные узлы, и наоборот.
Эндометриоз яичников может развиваться с одной (чаще) или с двух сторон. Развитие эндометриоидной ткани постепенно приводит к накоплению в яичнике густой, дегтеобразной, ,шоколадного цвета жидкости, образованию тол- стой н плотной капсулы, постепенному увеличе- нию полости, т.е. к формированию «шоколад- ных» кист. Может наступить нарушение целости капсулы, излитие содержимого кисты в брюшную полость и возникновение острого живота, что требует ургентной оперативной помощи, удаления капсулы и эвакуации жидкости. Однако чаще име- ет место пропитывание жидкости через капсулу, образование в ней мелких дефектов, многократ- ное попадание небольшого количества содержи- мого кист в брюшную полость, что приводит к обширным спайкам, рубцовым сращениям и рас- пространению развивающейся ткани на соседние органы. Следует помнить (особенно при опера- циях), что в процесс могут вовлекаться моче- точник, прямая кишка, другие отделы толстой и тонкой кишок, сальник, мочевой пузырь. Реже эндометриоз присоединяется к другим имеющимся кистам яичника, чаще к дермоидной. Эндометриоз яичника может также приводить к спайкам, умер- енному увеличению и уплотнению яичника, раз- витию в нем множества эндометриоидных очагов, но без формирования кист. Любые формы эндометриоза яичника очень часто вызывают ановуляторные циклы, бесплодие. Раннее хирурги- ческое удаление пораженного яичника или очагов эндометриоза а нем может способствовать наступ- лению беременности и является профилак- тикой тяжелых осложнений. Обычно чем больше размеры кисты, тем менее выражен болевой синдром. При жалобах на боль внизу живота (чаще одностороннюю), тошноту, иногда рвоту, иррадиацию боли в надчревную область, печень, желудок, прямую кишку можно заподозрить холе- цистит, язву желудка, панкреатит, калит и др. Нарушение функции мочеточника вызывает са- мую разнообразную патологию почек. При мен- струации отмечается увеличение «шоколадных» кист, усиление симптомов.
Ретроцервнкальный эндометриоз может возникнуть первично, особенно часто после диатермо- коагуляции, или в случаях перехода процесса н а эту область при аденомиозе, эндометриозе яичников и труб. При этой локализации очаги эндометриоидной гетеротопии распространяются на крестцово-маточные связки, прямую кишку, параметрий, задний свод влагалища, мочеточни- ки. Образуются различной величины (от 0,5 см до 10 — 12 см и больше) бугристые, плотные, резко болезненные при пальпации опухолевидные образования. Весьма характерно появление боли при половом акте, Болевой синдром обычно выра- жен интенсивно, особенно при менструации, с обширной иррадиацией, нарушением функции мочевого пузыря и прямой кишки. Особенно часто больные отмечают цисталгию, дизурические явления, вздутие живота, запор, иррадиацию боли в поясницу, копчик и задний проход. При прорастании в прямую кишку или влагалищ- ный свод эндометриоз хорошо заметен визуально. Биопсия и пункция очага с целью исследования ткани, как правило, не оправданы.
Эндометриоз промежности опасен переходом активных очагов на сфинктер прямой кишки, что может привести к стойкой инвалидности.
Эндометриоз шейки матки изолированно встре- чается редко, возможна как экто-, так и эндо- цервикальная локализация. При эндометриозе указанных областей необходимы своевременное оперативное лечение или криодеструкция.
Профилактику эндометриоза нужно начинать в детском возрасте, с этой целью нужно определить у девочек группы риска по эндомет- риозу (альгоменорея, ретрофлексия и другие девиации матки, пороки развития мочеполовой системы, интенсивные физические нагрузки, стрессовые ситуации, эндокринопатии, хрони- ческие заболевания и др.). Важное значение имеют своевременное и полноценное лечение вос- палительных заболеваний половых органов, рас- ширение шейки матки при стенозировании ка- нала. При подозрении на эндометриоз, но при отсутствии точного диагноза нужно проводить противовоспалительную терапию с исключением тепла и грязелечения.
Выбор оптимального метода терапии эндомет- риоза труден, в связи с чем были даже сделаны попытки использовать для этой цели ЭВМ (В. Ф. Кузик, А. А. Стрижаков, 1979}. Лечение эндометриоза должно быть комплексным, в высо- кой степени индивидуальным, как правило, про- должительным, требующим большого внимания врача, дисциплинированности больной, внесения с течением времени коррективов. Оно должно про- водиться с учетом возраста больной, локализации и степени распространения, а также тяжести эндометриоза, перспективы деторождения. Сле- дует учитывать, что эндометриоз часто соче- тается с психоневрологическими болезнями, заболевания печени, мочевыводящих путей, почек, пищеварительного канала, поджелудочной желе- зы, поэтому лечение обязательно должно быть направлено и на эти заболевания.
В целях подавления очагов эндометриоидной гетеротопии патогенетически обосновано прове- дение гормональной терапии. Используют различ- ные гормональные препараты. Широко применяются (с учетом противопоказаний) синтетические прогестнны, как эстроген-гестагенные препараты (инфекундин, бисекурин, ион-овлон,овидон, анов- ляр, мегестранол и др.), так и прогестины без эстрогенов (континуин, оргастерон, норкоаут и др.). Эстроген-гестагенные препараты по об- щепринятой схеме можно применять в цикли- ческом режиме прерывистыми курсами на протя- жении года и более (3 — 4 мес приема чередуют с 1 — 2 мес перерыва). Такая схема лечения показана при сохранении регулярного менстру- ального цикла у молодых женщин и рассчита- на одновременно на подавление пролиферативных процессов в очаге эндометриоза и его регрес- сию, а также на стимуляцию овуляции (реба- унд-эффект) и беременность. Больным старшего возраста, страдающим мено- и метроррагиями и тяжелыми формами эндометриоза, эти препа- раты следует назначать в постоянном (непре- рывном) режиме (по 1 таблетке или с увели- чением дозы до 2 — 3 таблеток в день на протяже- нии 6 — 12 мес) . Самостоятельно или в комбинации с синтетическими прогестинами успешно приме- няют 12,5 % раствор оксипрогестерона капроната или гормофорт на 14, 16-й и 18-й день цикла на протяжении б — 12 мес. Андрогены, способ- ствующие снижению эстрогенной стимуляции, уменьшению пролиферативных процессов в оча- гах эндометриоидной гетеротопии и благоприятно влияющие на гипоталамо-гипофизарную функ- цию, также назначают (с известными мерами предосторожности) женщинам старшего воз- раста. Тестэнат (100 мг) или сустанон-250 можно применять во второй половине менструального цикла (14 — 18-й дин). Оправдало себя примене- ние андрогенов короткого (тестостерона пропио- нат, 5 % раствор) и пролонгированного действия (тестэиат, сустанон-250 и др.) в первой половине цикла с оксипрогестерона капронатом - - во второй. С успехом назначают также метил тестостерон, метиландростендиол, анаболические стероиды (ретаболил, неробол и др.), даназол. Следует придерживаться принципов гормональ ной терапии, постепенно снижать дозу препаратов В комплекс лечения эндометриоза включаю также противовоспалительную рассасывающую терапию (кроме тепловых процедур, грязеле чения), биостимуляторы, иммунодепрессанты десенсибилизирующую терапию, радоновые воды (В. П. Баскаков, 1979).
Если удается установить, что эндометриоз су ществует у больной уже длительно, если извест ны причины (провоцирующий фактор) возникно вения или начала развития очага, течение за болевания отрицательно не влияет на состояние больной и анатомические изменения, вызванные эндометриозом, стабильны на протяжении многих лет, то такой процесс необходимо отнести к не активному и в подобных случаях лечения и назначать, а ограничиться проведением про филактических мероприятий, направленных на предупреждение активации эндометриоидной ге теротопии. Необходимость выбора такой тактику диктуется еще н тем, что отмена гормонального, лечения чревата опасностью обострения и распро странения эндометриоза.
В ряде случаев при эндометриозе неизбежно хирургическое лечение. Основными показаниями к нему являются: острый живот, стеноз кишки или мочеточника, эндометриоз пупка, промежности, рубцов и шейки матки, нагноение очагов, эндо метриоидные кисты, мено- и метроррагии с анеми зацией организма, сочетание эндометриоза с другой патологией половых органов (миома матки фиксация маточных труб), противопоказания к гормональной терапии, а также резистентность очагов к проводимой консервативной терапии. В молодом возрасте двусторонняя овариэктомия показана только при тотальном поражении яич ников. Операции лучше проводить в первой по лозине менструального цикла. Необходимо пом нить о том, что эндометриоз вызывает подчас значительные нарушения топографо-анатоми ческих взаимоотношений органов таза, операции трудная, нередко опасная. Разъединение сраще ний следует выполнять острым путем, под виз уальным контролем.
Хирургическое лечение эндометриоза дает, как правило, хорошие результаты. В послеоперацион ный период следует проводить гормональную терапию. В последние годы появились сообщение об успешном применении криодеструкции (Л. Ф. Шинкарева, Т. А. Кравчук, 1985) и ком бинированного криоультразвукового метода (О. В. Хант, 1985) для лечения эндометриоза шейки матки.