Симптомы острого живота в гинекологии, в первую очередь, обусловлены таким нарушением, как внематочная беременность, реже – апоплексией яичника, пельвиоперитонитом, перекрутом ножки кистомы или опухоли и др.

Внематочная беременность встречается от 0,8-2,4 случаев на 100 родоразрешившихся женщин. В 4-10% она является повторной.

Ампулярная и истмическая локализация встречается в 93-98%. Интерстициальная в 0,4-2,1%, яичниковая – 04,-1,3%, брюшная 0,1-0,9%.

Возникновение внематочной беременности происходит вследствие нарушения транспортной функции труб или из-за изменения свойств плодного яйца.

Прерывание внематочной беременности происходит по типу разрыва или трубного аборта, что представляет сложности в диагностике. В диагностике внематочной беременности помимо рутинных методов целесообразно использовать:

1. Определение в сыворотке крови или моче ХГ или его В-субъединицы.

2. УЗИ.

3. Лапароскопия.

При лечении трубной беременности – требуется использовать только хирургический метод лечения. Характер операции определяется локализацией плодного яйца, выраженностью изменений в трубе, степенью кровопотери, общим состоянием, возрастом и желанием иметь беременность в будущем.

Угрожающее жизни состояние больной диктует необходимость проведения оперативного вмешательства в три этапа:

1. Чревосечение, остановка кровотечения.

2. Реанимационные мероприятия.

3. Продолжение операции.

При необходимости проводится аутоинфузия крови из брюшной полости. Органосохраняющие операции проводятся при наличии удовлетворительного состояния больной и компенсированной кровопотери; отсутствие соматической патологии является прямым показанием для вынашивания беременности в будущем; минимальные изменения маточной трубы; желание женщины.

Применяют сальпинготомию, сегментарную резекцию с наложением анастомоза «конец в конец».

Отдаленные результаты: в 25-30% женщины остаются бесплодными, в 5-30% имеют повторную трубную беременность. Разброс показателей зависит во многом от реабилитации в послеоперационном периоде, повторные курсы необходимы через 3, 6, 12 месяцев после операции. Все это время необходимо строгая контрацепция.

Апоплексия яичника - среди оперированных по поводу кровотечения составляет 0,5-3%.

Апоплексия яичника это кровоизлияние в яичник, сопровождающееся его разрывом и кровотечением в брюшную полость. Возникает вследствие патологических изменений сосудов (варикозное расширение, склероз) на фоне предшествующего воспалительного процесса. Чаще всего наступает в момент овуляции или в стадии васкуляризации желтого тела (середина и вторая фаза цикла). Провоцирующую роль играют травма, поднятие тяжести, бурное половое сношение.

В этиологии также имеет значение: перенесенные воспаления, эндокринные факторы, заболевания крови с нарушением свертываемости, прием антикоагулянтов. Чаще апоплексия яичника происходит во вторую фазу цикла, в 2/3 случаев в правом яичнике. Различают три клинические формы: анемическую, болевую, смешанную. Лечение может быть консервативным или оперативным (при выраженности анемии – ушивание яичника гемостатическими Z-образными швами, наложенными в пределах здоровых тканей). При нарастающих явлениях внутреннего кровотечения может быть проведена операция — лапаротомия, резекция яичника. Одновременно необходимо возместить кровопотерю (ретрансфузия, переливание донорской крови, кровезаменителей), при необходимости вводят сердечно-сосудистые препараты.

Пельвиоперитонит – воспаление любого участка тазовой брюшины. Периметрит, перисальпингоофорит, перифорит следует рассматривать как частное проявление пельвиоперитонита. Причинами воспаления часто являются воспалительные заболевания матки и ее придатков, нагноительные заболевания органов малого таза, повреждения матки при различных манипуляциях и т.д. Если присоединяется гнойная флора, пельвиоперитонит становится гнойным.

Экссудат и токсические вещества всасываются в брюшину. В то же время в ней образуется экссудат путем осаждения фибрина и образования спаек. Перистальтика кишечника незначительна, что способствует ограничению перитонита в малом тазу.

В первые 2 дня в заднем своде влагалища выявляется только болезненный участок, а на 3-4-й день уже пальпируется опухоль, которая выпячивает задний свод и уходит вверх и в стороны.

Лечение пельвиоперитонита в острый период направлено на локализацию процесса, снятие интоксикации, подавление жизнедеятельности микробов, уменьшение болевых ощущений. Рекомендуется строгий постельный режим, высококалорийное питание, приподнятое положение верхней половины тела. Парентеральное питание должно содержать растворы NaCl, K, белковые жидкости, глюкозу с витаминами. Назначают холод на низ живота (1-1.5 ч лед и 1 ч перерыва), болеутоляющие и снотворные препараты, введение CaCl (в/в – 5-10 мл 10% р-ра). Назначают антибиотики широкого спектра действия (в начал), в дальнейшем их дают с учетом антибиотикограммы. Показан метронидозол в обычных дозировках.

Необходимость в хирургическом лечении наступает тогда, когда, несмотря на все консервативные меры, картина перитонита нарастает. При этом открытая стадия переходит в закрытую (за счет блокады петлями кишечника и сальником процесс ограничивается в малом тазу). Нередко содержимое становится гнойным. Наиболее бережным и удобным является подход к гнойнику со стороны влагалища (пункция или кольпотомия), что не всегда возможно при высоком положении гнойника. В тяжелых случаях выполняют лапаротомию с последующим дренированием межпетлевых гнойников.

Перекрут ножки кисты или опухоли яичника также может дать клинику острого живота. Больные жалуются на боль, которая локализуется внизу живота, носит резкий нестерипимый характер, иррадиирует в ноги, поясницу. Кишечник вздут, перистальтика его вялая. Появляются тошнота рвота. Температура тела в начале заболевания нормальная, затем повышается. Диагностика этого состояния довольно трудна, а последствия его могут быть более чем серьезными.

В настоящее время считается, что при перекручивании опухоли или кисты придатков оперативное лечение нужно начинать немедленно, без ожидания возможного облегчения. Это связано с тем, что тотчас после перекрута образуются спайки между опухолью и окружающими органами, а из припаявшегося кишечника инфекция переходит на половые органы. Спайки с каждым часом становятся все плотнее и их все труднее отделять.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Гинекология. / Под ред. Л.Н.Васильевой – М.: Медицина, 1985.

2. Клинические лекции по акушерству и гинекологии. /Под ред. А.Стрижакова. - М.: Медицина, 2000.

3. Практическая гинекология. / Под ред. Л.В.Тимошенко – 2-е изд., перераб. и доп. – К.: Здоровья, 1988.

4. Лекции по гинекологии.

4