План реферата

1. Физиология последового периода

2. Этиология кровотечений последового периода

3. Клиническая картина

4. Тактика ведения последового периода в норме и при кровотечении

Контрольные вопросы

Тестовый контроль

Клиническая задача

Использованная литература

1. Физиология последового периода

Кровотечения в последовом периоде очень опасны. Раньше погибали именно от этих кровотечений.

Нормальный последовый период продолжается 2 часа (в течение 2-х часов послед должен отделяться от стенок матки). Плацента в норме располагается по задней стенке матки с переходом на боковую (или дно). Отделение последа происходит в первые 2-3 схватки после рождения плода, хотя он может отделиться от стенок и во время рождения плода. Чтобы отделилась плацента сократительная способность матки должна быть высока (то есть, равна таковой в 1 периоде). Плацента отделяется в связи с тем, что имеется несоответствие объема полости матки и плацентарной площадки. Отделение чаще всего происходит в первые 10-15 минут после рождения плода (в классическом акушерстве плацента может отделяться в течение 2 часов после родов).

Рассмотрим механизм гемостаза в матке. Ретракция миометрия - самый главный фактор; это сократительная способность матки. Гемокоагуляционный фактор - процессы тромбообразования сосудов плацентарной площадки (они не касается других систем органов). Обеспечивают процессы тромбообразования:

• плазменные факторы;

• форменные элементы крови;

• биологически активные вещества;

• тканевые факторы;

• сосудистые факторы.

Считается что часть плаценты, околоплодные воды и др. элементы плодного яйца также участвуют в процессе тромбообразования. Нарушения в любом звене гемостаза может привести к кровотечению в последовом периоде. Нормальная кровопотеря составляет не более 400 мл, все что выше это патология (не более 0.5% от массы тела).

Отделение плаценты происходит с центра (образование ретроплацентарной гематомы) или с края, отсюда и клиническое различие в течение периода. Если плацента отделяется с центра, кровь будет в оболочках и кровянистых выделений до рождения последа не будет. Если отделяется с краю, то при появлении признаков отделения плаценты появляется кровяные выделения.

Частота кровотечений последового периода – 3-4% от общего числа родов (по др. данным, до 6%).

2. Этиология кровотечений последового периода

Кровотечения последового периода наиболее часто обусловлены нарушением сократительной способности матки – гипо- или атоническим ее состоянием. Термином «атония» обозначают состояние матки, при котором миометрий полностью теряет способность сокращаться. Гипотония характеризуется снижением тонуса и недостаточной способностью матки к сокращениям. Среди других причин кровотечения (неспецифических) можно назвать ДВС-синдром, задержку плацентарной ткани, разрыв мягких тканей родового канала, нарушения свертывающей и антисвертывающей систем крови

Причины гипо- и атонического состояния матки одни и те же, их можно разделить на две основные группы: 1) состояния или заболевания матери, обусловливающие гипотонию или атонию матки (гестозы, заболевания сердечно-сосудистой системы, печени, почек, дыхательных путей, ЦНС, нейроэндокринные расстройства, острые и хронические инфек­ции и др.); все экстремальные состояния родильницы, сопровождающиеся нарушением перфузии тканей и органов, в том числе матки (травмы, кровотечения, тяжелые инфекции); 2) причины, способствующие анатоми­ческой и функциональной неполноценности матки: аномалии расположения плаценты, задержка в полости матки частей последа, преждевременная от­слойка нормально расположенной плаценты, пороки развития матки, при­ращение и плотное прикрепление плаценты, воспалительные заболевания матки (эндомиометрит), миома матки, многоплодие, крупный плод, изме­нения деструктивного характера в плаценте. Кроме того, к развитию гипо­тонии и атонии матки могут предрасполагать и такие дополнительные факторы, как аномалии родовой деятельности, приводящие к длительному или быстрому и стремительному течению родов; несвоевременное излитие околоплодных вод; быстрое извлечение плода при акушерских операциях; назначение в больших дозах препаратов, сокращающих матку, чрезмерно активное ведение III периода родов; необоснованное применение (при неот­делившейся плаценте) таких приемов, как метод Абуладзе, Гентера, Креде-Лазаревича; наружный массаж матки; потягивание за пуповину и др.

Исходя из сказанного можно выделить следующие группы риска по развитию кровотечения (помня о том, что мышечная ретракция - основной механизм гемостаза).

I. Женщины, у которых сократительная способность матки нарушена до начала родов

• аномалии развития матки;

• опухоли матки (фибромиома);

• воспалительные заболевания матки (эндометрит, метроэндометрит);

• дистрофические нарушения;

• перерастяжение миометрия: крупный плод, многоводие, многоплодие;

• соматическая и эндокринная патология.

II. Женщины, у которых сократительная способность матки нарушения в процессе родов.

• роды, осложненные аномалиями родовой деятельности (чрезмерная родовая деятельность, слабость родовой деятельности);

• чрезмерное применение спазмолитических препаратов;

• травматические повреждения (матки, шейки, влагалища).

III. Женщины, у которых нарушены процессы прикрепления и отделения плаценты и аномалии расположения плаценты.

• предлежание плаценты полное и неполное;

• ПОНРП развивается в родах;

• плотное прикрепление плаценты и истинное приращение плаценты;

• задержка частей последа в полости матки;

• спазм внутреннего зева при отделившейся плаценте.

То есть группами риска являются женщины с экстрагенитальной патологией, с осложнением течения беременности, с осложнением течения родов.