Глава VIII женский таз

Костный таз представляет собой прочное вместилище для внутренних половых органов, прямой кишки, мочевого пузыря и окружающих их тканей. Таз женщины образует родовой канал, по которому продвигается рождаю­щийся плод.

Отличия женского таза от мужского начинают выявляться в период поло­вого созревания и становятся отчетливыми в зрелом возрасте. Кости женско­го таза более тонкие, гладкие и менее массивные, чем кости мужского таза; женский таз ниже, шире и больше в объеме. Крестец у женщин шире и не так сильно вогнут, как у мужчин; крестцовый мыс у женщин выступает вперед меньше, чем у мужчин; симфиз женского таза короче и шире. Входив малый таз у женщин обширнее, форма входа поперечно-овальная, с выемкой в обла­сти крестцового мыса; вход в мужской таз напоминает карточное сердце в связи с более резким выступом мыса. Полость малого таза у женщины об­ширнее, по своим очертаниям приближается к цилиндру, изогнутому кпереди; полость мужского таза меньше, она воронкообразно сужается книзу. Выход женского таза шире, так как расстояние между седалищными буграми боль­ше, лобковый угол шире (90-100°), чем у мужчин (70-75°), а копчик выдает­ся кпереди меньше, чем в мужском тазу. Таким образом, женский таз более объемист и широк, но менее глубок, чем мужской. Эти особенности имеют важнейшее значение для процесса родов.

Развитие таза может быть нарушено при неблагоприятных условиях вну­триутробного развития, связанных с заболеваниями, неправильным питанием и другими нарушениями в организме матери. К задержке развития таза могут привести тяжелые истощающие заболевания, неблагоприятные условия жизни в детстве и в период полового созревания. В подобных случаях черты, свой­ственные детскому и юношескому тазу, могут сохраняться до половой зрело­сти женщины.

Кости таза. Таз состоит из четырех костей: двух тазовых, крестца и копчика.

Тазовая (безымянная) кость (os coxae s. innominantum) до 16-18 лет состоит из трех костей, соединенных хрящами: подвздошной, седалищной и лобковой. После окостенения хрящи срастаются между собой, образуя безымянную кость (рис. 65).

Подвздошная кость (os ilium) имеет две части: тело и крыло. Тело составляет короткую, утолщенную часть подвздошной кости; оно участвует в образовании вертлужной впадины. Крыло подвздошной кости представляет довольно широкую пластинку с вогнутой внутренней и выпуклой наружной поверхностью. Наиболее утолщенный свободный верхний край крыла обра­зует гребень подвздошной кости (crista iliaca). Спереди гребень начинается вы­ступом — передневерхней подвздошной остью (spina iliaca anterior superior), ниже располагается второй выступ — передненижняя ость (spina iliaca anterior inferior). Под передненижней остью, на месте соединения с лобковой костью имеется третье возвышение — подвздошно-лобковое (eminentia iliopubica).

Гребень подвздошной кости сзади заканчивается задневерхней подвздош­ной остью (spina iliaca posterior), ниже которой располагается второй выступ — задненижняя подвздошная ость (spina iliaca posterior inferior). Под задненижней остью находится большая седалищная вырезка (incisura ishiadica major).

На внутренней поверхности подвздошной кости, в области перехода крыла в тело, располагается гребневидный выступ, который называется дуго­образной линией (linea arcuata) (см. рис. 65). Эти линии обеих под­вздошных костей вместе с крест­цовым мысом, гребнями лобко­вых костей и верхним краем симфи­за образуют пограничную (безы­мянную) линию (linea terminalis), служащую границей между боль­шим и малым тазом.

Седалищная кость (os ishii) имеет тело, участвующее в образова­нии вертлужной впадины, и две ветви: верхнюю и нижнюю. Верхняя ветвьэ идет от тела книзу и заканчивается седалищным бугром (tuber ishiadicum). На. задней поверхности нижней ветви имеется выступ - седалищная остью (spina ishiadica). Нижняя ветвь направляется кпереди и кверху и соединяется с нижней ветвью лобковой кости.

Лобковая кость, или лонная (os pubis), образует переднюю стенку таза. Лобковая кость состоит из тела и двух ветвей: верхней (горизонтальной) и нижней (нисходящей). Короткое тело лобковой кости оставляет часть вертлужной впадины; нижняя ветвь соединяется с соответствующей ветвью седалищной кости. На верхнем крае верхней ветви лобковой кости проходие острый гребень, который спереди заканчивается лобковым бугорком (tuberculum pubicum).

Верхние и нижние ветви обеих лобковых костей спереди соединяются одна с другой посредством хряща, образуя малоподвижное соединение, полусустав — лобковый симфиз (symphysis pubica). В этом соединении имеется щелевидная полость, заполненная жидкостью; при беременности эта щель увеличиввается. Нижние ветви лобковых костей образуют под симфизом угол, которыми называется лобковой дугой (см. рис. 65). Соединяющие ветви лобковой и седалищной костей ограничивают довольно обширное запирательное отверстие (foramen obturatorium).

Крестец (os sacrum) состоит из пяти сросшихся позвонков. Величина их уменьшается по направлению книзу, поэтому крестец имеет форму усеченного конуса. Широкая часть его (основание крестца) обращена вверх, узкая часть (верхушка крестца) — вниз. Задняя поверхность крестца выпуклая, передняя — вогнутая, она образует крестцовую впадину. На передней поверхности крестца (на впадине) заметны четыре поперечные шероховатые линии, соответствующие окостеневшим хрящевым соединениям крестцовых позвонков.

Основание крестца (поверхность I крестцового позвонка) соединяется » поясничным позвонком; на середине передней поверхности основании крестца образуется выступ - крестцовый мыс (promontorium). Между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднею крестцового гребня удается прощупать впадину (надкрестцовая ямка), которой пользуются при измерении таза.

Копчик (os coccygis), состоящий из 4-5 сросшихся позвонков, представляет собой небольшую кость, суживающуюся книзу.

Кости таза соединяются посредством симфиза, крестцово-подвздошного и крестцово-копчикового соединении. В соединениях костей таза располагаются хрящевые прослойки. Соединения костей таза укреплены прочными связ­ками.

Тазовое дно. Выход таза закрыт снизу мощным мышечно-фасциальным пластом, который называется тазовым дном.. Часть тазового дна, располагаю­щаяся между задней спайкой половых губ и заднепроходным отверстием, на­зывается акушерской, или передней, про­межностью (задняя промежность — часть тазового дна, располагается меж­ду заднепроходным отверстием и коп­чиком).

Тазовое дно состоит из трех слоев мышц, покрытых фасциями (рис. 66).

I. Нижний (наружный) слой состоит из мышц, сходящихся в су­хожильном центре промежности; форма расположения этих мышц напоми­нает восьмерку, подвешенную, к костям таза.

1. Луковично-пещеристая мышца (m. bulbocavernosus) обхватывает вход во влагалище, прикрепляется к сухожильному центру и клитору: при сокраще­нии эта мышца сжимает влагалищный вход.

2. Седалищно-пещеристая мышца (m. ishiocavernosus) начинается от се­далищного бугра нижней ветви седалищной кости и прикрепляется к клитору.

3. Поверхностная поперечная мышца промежности (m. transversus perinei superficialis) начинается от нижней; ветви седалищной кости, оканчивается в су­хожильном центре промежности.

4. Наружный сфинктер заднего прохода (m. sphinter ani externus) мыш­ца, сжимающая конечную часть прямой кишки. Глубокие пучки мышцы на­чинаются от верхушки копчика, обхватывают заднепроходное отверстие и оканчиваются в сухожильном центре промежности.

II. Средний слой — мочеполовая диафрагма (diaphragma urogenitale) — занимает переднюю половину выхода таза. Мочеполовая диафрагма представляет собой треугольную мышечно-фасциальную пластинку, располо­женную под симфизом, в лобковой дуге. Через эту пластинку проходят мочеис­пускательный канал и влагалище. В переднем отделе мочеполовой диафрагмы мышечные пучки окружают мочеиспускательный канал и образуют его на­ружный сфинктер; в заднем отделе заложены мышечные пучки, идущие в поперечном направлении к седалищным буграм. Эта часть мочеполовой диафрагмы называется глубокой поперечной мышцей промежности (m. transversus perinei profundus).

III. Верхний (внутренний) слой называется диафрагмой таза (diaphragma pelvis). Диафрагма таза состоит из парной мышцы, поднимаю­щей задний проход (m. levator ani). Обе широкие мышцы, поднимающие за­дний проход, образуют купол, верхушка которого обращена вниз и прикре­пляется к нижнему отделу прямой кишки (немного выше заднепроходного отверстия). Широкое основание купола обращено вверх и прикрепляется к внутренней поверхности стенок таза. В переднем от­деле диафрагмы таза между пучками мышц, поднимаю­щих задний проход, имеется продольно расположенная щель, через которую выходят из таза мочеиспускательный канал и влагалище (hiatus genitus). Мышцы, подни­мающие задний проход, состоят из отдельных мышечных пучков, начинающихся от разных отделов стенок таза; этот слой мышц таза является самым мощным.

Все мышцы тазового дна покрыты фасциями.

Мышцы и фасции тазового дна выполняют следующие важнейшие функции.

1. Тазовое дно является опорой для внутренних половых органов, спо­собствует сохранению их нормального положения. Особое значение имеют мышцы, поднимающие задний проход. При сокращении этих мышц происхо­дят замыкание половой щели, сужение просвета прямой кишки и влагалища. Повреждение мышц. тазового дна ведет к опущению и выпадению половых органов, а также мочевого пузыря и прямой кишки.

2. Тазовое дно представляет собой опору не только для половых органов, но и для внутренностей. Мышцы тазового дна участвуют в регуляции внутри-брюшного давления совместно с грудобрюшной преградой и мускулатурой брюшной стенки.

3. Во время родов при изгнании плода все три слоя мышц тазового дна растягиваются, и образуют широкую трубку, являющуюся продолжением костного родового канала (рис. 67). После рождения плода мышцы тазового дна вновь сокращаются и принимают прежнее положение.

ЖЕНСКИЙ ТАЗ В АКУШЕРСКОМ ОТНОШЕНИИ

Различают два отдела таза: верхний — большой таз и нижний — малый таз. Границей между большим и малым тазом является пограничная линия: спереди — верхний край симфиза и лобковых костей, с боков — дугообразные линии подвздошных костей, сзади — крестцовый мыс. Плоскость, лежащая между большим и малым тазом, является входом в малый таз; эта плоскость имеет важнейшее значение в акушерстве.

Большой таз. Большой таз значительно шире малого; он ограничен с бо­ков крыльями подвздошных костей, сзади — последними поясничными по­звонками, спереди — нижним отделом брюшной стенки. Объем большого таза может меняться в соответствии с сокращением или расслаблением мышц живота.

Большой таз доступен для исследования, его размеры определяются до­вольно точно. По размерам большого таза судят о размерах малого таза, ко­торый непосредственному измерению недоступен. Между тем определение размеров малого таза имеет очень важное значение, так как через неподат

Малый таз представляет собой костную часть родового канала. Форма и размеры малого таза имеют очень большое значение в течении родов и определении тактики их ведения. При резких степенях сужения таза и его деформациях роды через естественные родовые пути становятся невозмож­ными, и женщину родоразрешают путем операции кесарева сечения.

Заднюю стенку малого таза составляют крестец и копчик, боковые - седалищные кости, переднюю - лобковые кости с лобковым симфизом. Верхняя часть таза представляет собой сплошное костное кольцо. В средней и нижней третях стенки малого таза не сплошные. В боковых отделах имеются большое и малое седалищные отверстия (foramen ischiadicum majus et minus), ограниченные соответственно большой и малой седалищной вы­резками (incisura ischiadica major et minor) и связками — lig. sacrotuberale, lig. sacrospinale. Ветви лобковой и седалищной костей, сливаясь, окружают запирательное отверстие (foramen obturatirium), имеющее форму треугольника с округленными углами.

В малом тазу различают вход, полость и выход. В полости малого таза выделяют широкую и узкую части. В соответствии с этим в малом тазу различают 4 классические плоскости (рис. 1).

Плоскость входа в малый таз спереди ограничена верхним краем симфиза и верхневнутренним краем лобковых костей, с боков — дугообраз­ными линиями подвздошных костей и сзади — крестцовым мысом. Эта плоскость имеет форму поперечно расположенного овала (или почкообразную). В ней различают 3 размера (рис. 2): прямой, поперечный и 2 косых (правый и левый). Прямой размер представляет собой расстояние от верх­невнутреннего края симфиза до крестцового мыса. Этот размер носит на­звание истинной, или акушерской, конъюгаты (conjugata vera) и равен 11 см. В плоскости входа в малый таз различают еще анатомическую конъюгату (conjugata anatomica) — расстояние между верхним краем симфиза и крест­цовым мысом. Величина анатомической конъюгаты равна 11,5 см. Поперечный размер — расстояние между наиболее отдаленными участками дуго­образных линий. Он составляет 13,0-13,5 см. Косые размеры плоскости входа в малый таз представляют собой расстояние между крестцово-подвздошным сочленением одной стороны и подвздошно-лобковым возвыше­нием противоположной стороны. Правый косой размер определяется от правого крестцово-подвздошного сочленения, левый — от левого. Эти разме­ры колеблются от 12,0 до 12,5 см.

Плоскость широкой части полости малого таза спереди ограничена серединой внутренней поверхности симфиза, с боков — серединой пластинок, закрывающих вертлужные впадины, сзади — местом соединения II и III крестцовых позвонков. В широкой части полости малого таза различают 2 размера: прямой и поперечный. Прямой размер — расстояние между местом соединения II и III крестцовых позвонков и серединой внутренней поверх­ности симфиза. Он равен 12,5 см. Поперечный размер — расстояние между серединами внутренних поверхностей пластинок, закрывающих вертлужные впадины. Он равен 12,5 см. Так как таз в широкой части полости не представляет сплошного костного кольца, косые размеры в этом отделе допускаются лишь условно (по 13 см).

Плоскость узкой части полости малого таза ограничена спереди ниж­ним краем симфиза, с боков — остями седалищных костей, сзади — крестцово-копчиковым сочленением. В этой плоскости также различают 2 раз­мера. Прямой размер—расстояние между нижним краем симфиза и крестцово-копчиковым сочленением. Он равен 11,5 см. Поперечный размер-расстояние между остями седалищных костей. Он составляет 10,5 см.

Плоскость выхода из малого таза (рис. 3) спереди ограничена нижним краем лобкового симфиза, с боков — седалищными буграми, сзади — верхуш­кой копчика. Прямой размер — расстояние между нижним краем симфиза и верхушкой копчика. Он равен 9,5 см. При прохождении плода по родовому каналу (через плоскость выхода из малого таза) из-за отхождения копчика кзади этот размер увеличивается на 1,5-2,0 см и становится равным 11,0-11,5 см. Поперечный размер — расстояние между внутренними повер­хностями седалищных бугров. Он равен 11,0 см.

При сопоставлении размеров малого таза в различных плоскостях оказывается, что в плоскости входа в малый таз максимальными являются поперечные размеры, в широкой части полости малого таза прямые и поперечные размеры равны, а в узкой части полости и в плоскости выхода из малого таза прямые размеры больше поперечных.

В акушерстве в ряде случаев используют систему параллельных плоско­стей Годжи (рис. 4). Первая, или верхняя, плоскость (терминальная) про­ходит через верхний край симфиза и пограничную (терминальную) линию. Вторая параллельная плоскость называется главной и проходит через ниж­ний край симфиза параллельно первой. Головка плода, пройдя через эту плоскость, в дальнейшем не встречает значительных препятствий, так как миновала сплошное костное кольцо. Третья параллельная плоскость — спинальная. Она проходит параллельно предыдущим двум через ости седалищ­ных костей. Четвертая плоскость — плоскость выхода проходит параллельно предыдущим трем через вершину копчика.

Все классические плоскости малого таза сходятся по направлению кпереди (симфиз) и веерообразно расходятся кзади. Если соединить сере­дины всех прямых размеров малого таза, то получится изогнутая в виде рыболовного крючка линия, которая называется проводной осью таза. Она изгибается в полости малого таза соответственно вогнутости внутренней поверхности крестца. Движение плода по родовому каналу происходит по направлению проводной оси таза.

Угол наклонения таза — это угол, образованный плоскостью входа в малый таз и линией горизонта. Величина угла наклонения таза изменяется при перемещении центра тяжести тела. У небеременных женщин угол наклонения таза в среднем равен 45-46°, а поясничный лордоз составляет 4,6 см (по Ш.Я. Микеладзе).

По мере развития беременности увеличивается поясничный лордоз из-за смещения центра тяжести с области II крестцового позвонка кпереди, что приводит к увеличению угла наклонения таза. При уменьшении пояс­ничного лордоза угол наклонения таза уменьшается. До 16-20 нед бере­менности в постановке тела никаких перемен не наблюдается, и угол наклонения таза не меняется. К сроку беременности 32-34 нед поясничный лордоз достигает (по И.И. Яковлеву) 6 см, а угол наклонения таза увели­чивается на 3-4°, составляя 48-50° (рис. 5).

Малый угол наклонения таза не препятствует фиксированию головки плода в плоскости входа в малый таз и продвижению плода. Роды протекают быстро, без повреждения мягких тканей влагалища и промежности. Большой угол наклонения таза часто представляет препятствие для фиксации головки. Могут возникать неправильные вставления головки. В родах часто наблю­даются травмы мягких родовых путей. Изменяя положения тела роженицы в родах, можно менять угол наклонения таза, создавая наиболее благопри­ятные условия для продвижения плода по родовому каналу.

Угол наклонения таза можно уменьшить, если приподнять верхнюю часть туловища лежащей женщины, или в положении тела роженицы на спине привести к животу согнутые в коленных и тазобедренных суставах ноги, или подложить под крестец польстер. Если польстер находится под поясницей, угол наклонения таза увеличивается.