FTIZIATRIYa-maket-19-ispravlenny

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время результаты Глобальных отчетов ВОЗ за 2016-2017 гг. свидетельствуют об изменениях общей эпидемиологической ситуации по туберкулезу с появлением позитивных тенденций к снижению распространенности и заболеваемости туберкулезом в мире, в том числе в Европейском регионе. Вдохновленная полученными успехами, ВОЗ провозгласила курс на полное преодоление эпидемии туберкулеза до 2030 г.

Человек является восприимчивым к туберкулезной инфекции, генетической устойчивостью к туберкулезу обладает всего 3 % населения. Невосприимчивость к туберкулезу может быть естественной, но чаще является приобретенной в результате развития противотуберкулезного иммунитета после вакцинации или перенесенного заболевания. Для туберкулеза характерен нестерильный иммунитет, т. е. он сохраняется до тех пор, пока в организме есть возбудитель. Вероятность развития активного туберкулеза определяется многими факторами: массивностью бактериовыделения, длительностью контакта с источником инфекции, входными воротами инфекции, состоянием резистентности организма. Из указанных факторов наибольшее значение имеет уровень сопротивляемости: установлено, что генерализованные и остро прогрессирующие формы туберкулеза намного чаще развиваются у ослабленных людей при длительном голодании или неполноценном недостаточном питании, во время стихийных бедствий, военных конфликтов и других длительно действующих психотравмирующих факторов. Повышенный риск заболеть туберкулезом имеют впервые инфицированные дети и подростки, люди, которые постоянно общаются с больными, выделяющими МБТ, лица с тяжелой сопутствующей патологией, остаточными изменениями в легких после излеченного туберкулеза. В промышленном регионе Донбасса на резистентность организма человека оказывает неблагоприятное действие загрязнение атмосферы выхлопными газами автотранспорта, отходами предприятий угольной, металлургической и химической промышленности. За последние годы на территории Донецкой НароднойРеспублики, несмотря на тяжелое социальноэкономическое положение, не было допущено существенного ухудшения показателей заболеваемости туберкулезом среди населения. По данным республиканской клинической больницы заболеваемость всеми формами туберкулеза в 2015 г. составила 66,0 случаев/100 тыс. населения, в 2016 г. – 66,8 случаев/100 тыс., и в 2017 г. – 60,4 случаев/100 тыс.

На сегодняшний день, помимо социально-экономических и экологических факторов, в мире четко обозначились новые, отсутствующие ранее, проблемы современной эпидемии туберкулеза, такие, как развитие устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам (ПТП) и увеличение количества больных туберкулезом, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Длительное, на протяжении десятилетий, применение ограниченного количества противотуберкулезных средств привело к появлению штаммов туберкулезных микобактерий, устойчивых к одному или нескольким из них. Главными

5

причинами возникновения лекарственной устойчивости считаются неправильный выбор схем и продолжительности лечения, недисциплинированность больных, плохое качество препаратов с развитием тяжелых побочных реакций, преждевременное прекращение терапии. В настоящее время все большее распространение получает мультирезистентный туберкулез (МРТБ) – форма туберкулеза, при которой МБТ развивают одновременную устойчивость к двум самым мощным противотуберкулезным препаратам первого ряда – изониазиду и рифампицину. МРТБ можно вылечить только с применением «резервных» препаратов второго ряда, однако продолжительность лечения при этом составляет около двух лет, а препараты отличаются высокой стоимостью и токсичностью. Эффективность лечения МРТБ по данным литературы составляет от 36,6 до 60,8 %, неудачу лечения констатируют у 15,4-35,5 %, и 5,8-12,5 % пациентов умирает в течение основного курса противотуберкулезной химиотерапии. Также отмечается неблагоприятная тенденция к росту заболеваемости туберкулезом с расширенной резистентностью (РРТБ), когда МБТ одновременно устойчивы к изониазиду с рифампицином и дополнительно к препаратам двух основных групп второго ряда – аминогликозидам и фторхинолонам. Среди всех диагностированных случаев МРТБ такие больные составляют около 10 %.

Из неблагоприятных моментов современной эпидемии туберкулеза необходимо отметить неуклонное повышение удельного веса пациентов, инфицированных ВИЧ. Сочетание туберкулеза и ВИЧ-инфицирования является крайне опасным, поскольку способствует прогрессированию обоих инфекций.

Все вышесказанное свидетельствует об актуальности всестороннего изучения проблемы туберкулеза врачами любой специальности. В данном учебном пособии представлены основополагающие знания по теоретическим и практическим вопросам фтизиатрии, позволяющие своевременно выявлять, диагностировать и лечить туберкулез, оценивать эффективность лечения и прогнозировать исход заболевания.

Цель обучения – уметь выявить ранние симптомы туберкулеза, назначить информативное и адекватное обследование, направленное на раннее выявление, диагностику и дифференциальную диагностику туберкулеза, решать профессиональные вопросы по профилактике и лечению туберкулеза и его осложнений, оценивать эффективность лечения, прогнозировать исходы.

При составлении данного пособия авторы старались максимально упростить восприятие учебного материала, отразив самые необходимые основополагающие знания и сохранив основные концептуальные положения о выявлении, диагностике, дифференциальной диагностике, лечении и профилактике туберкулеза. Наряду с текстовым материалом в пособии представлены разнообразные иллюстрации, вопросы для самоконтроля и наборы тестовых заданий, что призвано облегчить обучение дисциплине и закрепить практические навыки.

Использование учебного пособия предполагает первоначальное знакомство с текстовым материалом с последующим закреплением полученных

6

знаний путем ответа на вопросы для самоконтроля и решения тестовых задач. Информация, рекомендованная как дополнительная, но не обязательная для оценивания приобретенных знаний-умений, представлена более мелким шрифтом.

Если при работе с пособием возникнут различного рода трудности или появится желание более детально изучить заинтересовавший вопрос, следует ознакомиться со специально подобранной литературой, перечень которой находится в соответствующем подразделе «Библиографический список» в конце издания. Процесс обучения существенно облегчает расположенный в конце пособия предметный указатель, который следует использовать для быстрого нахождения необходимой информации, иногда представленной в разных разделах.

Издание учебного пособия «Фтизиатрия» обусловлено необходимостью постоянного обновления существующих учебных изданий с учетом требований современной медико-правовой базы, что даст возможность повысить качество обучения студентов основам фтизиатрии.

Приведенные в пособии алгоритмы выявления, диагностики и лечения туберкулеза, принципы диспансерного наблюдения и медицинской тактики в отношении определенных слоев населения являются отражением рекомендаций Унифицированного клинического протокола медицинской помощи «Туберкулез» № 1191, утвержденному МЗ ДНР 13.10.2016.

7

РАЗДЕЛ 1. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ФТИЗИАТРИИ

Туберкулез – инфекционное заболевание, вызываемое возбудителем Micobacterium tuberculosis, которое характеризуется образованием специфических гранулем в различных органах и тканях в сочетании с неспецифическими реакциями и полиморфной клинической картиной, зависящей от формы, стадии, локализации и распространенности патологического процесса.

Эпидемиологическая обстановка характеризуется многими статистическими показателями, но для общей оценки эпидемиологической ситуации наиболее ванными являются инфицированность, заболеваемость, распространенность, смертность.

Инфицированность туберкулезом – процент по отношению ко всему населению людей зараженных туберкулезной микобактерией, следовательно, с положительной пробой Манту с 2 ТЕ, если положительная проба не является результатом предшествующей вакцинации. Инфицированность отражает объем резервуара инфекции. Инфицированные лица – это практически здоровые лица, у них отсутствуют клинические признаки заболевания, и они не опасны для окружающих, однако в их организме находятся жизнеспособные микобактерии туберкулеза в «дремлющем» виде. Большинство инфицированных лиц находятся в этом состоянии в течение всей жизни, и активный туберкулез у них не развивается.

Заболеваемость туберкулезом (частота новых случаев) – это количество впервые выявленных больных активным туберкулезом в течение года на определенной территории, рассчитанное на 100 000 среднегодового количества населения, проживающего на этой территории. Анализируют динамику заболеваемости: показатели текущего года сопоставляют с аналогичными показателями за предшествующие годы. Эпидемиологическая ситуация считается удовлетворительной, если заболеваемость всеми формами туберкулеза не превышает 20 случаев на 100000 населения. Страной с малой эндемичностью считается та, в которой в течение года число новых случаев активного туберкулеза легких с бактериовыделением (метод микроскопии) составляет не более 5 на 100000 жителей, а также, если количество впервые выявленного туберкулезного менингита у детей младше 5 лет за последние 5 лет является ниже 1 на 10 млн. жителей.

Распространенность туберкулеза – число больных активным туберкулезом, состоящих на учете на конец года, рассчитанное на 100000 среднегодового количества населения. Особое значение имеет показатель распространенности открытых форм туберкулеза легких.

Смертность от туберкулеза – число лиц, умерших от туберкулеза в течение года на определенной территории, рассчитанное на 100000 среднегодового количества населения, которое проживает на данной территории. Смертность, как и распространенность, в существенной мере зависит от своевременности выявления эффективности и лечения больных.

8

Возбудитель туберкулеза и его свойства

Этиология туберкулеза, как инфекционного заболевания, была установлена в 1882 году немецким ученым Робертом Кохом, который выделил, окрасил соответствующими красителями и показал возбудителя заболевания медицинской общественности. Впоследствии эти палочки были названы в его честь бациллами Коха. За прошедшие столетия в открытых первоначально бациллах Коха произошли существенные изменения, поэтому в настоящее время возбудителя туберкулеза называют микобактерией туберкулеза (МБТ).

Чтобы обнаружить МБТ из мокроты больного готовят мазки и окрашивают их специальным методом – по Циль-Нильсену. Под микроскопом окрашенные туберкулезные микобактерии выглядят как красного цвета палочки, расположенные на синем фоне изолированно, или небольшими скоплениями под углом друг к другу (Рис.1 Приложения). В основе окраски методом ЦильНильсена лежит стойкость микобактерий к кислотам, поэтому обнаруживаемые палочки называют кислотоустойчивыми бактериями и обозначают аббревиатурой КУБ. Мы не может назвать эти палочки МБТ, поскольку кислотоустойчивыми являются не только туберкулезные микобактерии, но и микобактерии нетуберкулезного происхождения (M. Avium, М. intracellulare, М. sсrofulaceum и др.), а метод микроскопии не позволяет точно идентифицировать возбудителя,

Определить возбудителя как МБТ можно культуральным методом или методом посева. МБТ растут на твердой питательной среде, которая называется средой Левенштейна-Йенсена. Рост колоний происходит при температуре 3738 0С и наличии кислорода, продолжительность роста составляет 4-8 недель. Чаще всего врач получает ответ из бактериологической лаборатории через 1-1,5 месяцев. На твердой среде колонии МБТ можно сосчитать, они имеют характерный вид и кремоватый цвет (Рис. 2 Приложения). Рост МБТ замедляется при температуре выше 42 0С и ниже 22 0С.

МБТ обладают уникальными свойствами выживать во внешней среде и в экстремальных условиях. В пыли, особенно в темном месте, они могут сохранять жизнеспособность до 6 месяцев, в хорошо освещенных дневным светом помещениях – 1-5 месяцев, в высохшей мокроте до 6-12 месяцев. Уничтожить туберкулезные микобактерии в сыром биологическом материале (мокрота, гной, выпоты) можно кипячением в течение 5 минут, в высохшем – 45 минут. Воздействие ультрафиолетового света вызывает гибель возбудителя через 5-10 минут.

У людей туберкулез вызывают два типа микобактерий туберкулеза:

1.Человеческий – M. Tuberculosis. Вызывает заболевание у 95-97 % пациентов.

2.Бычий – M. Bovis – возбудитель туберкулеза крупного рогатого скота.

Учеловека туберкулез, вызванный M. Bovis, встречается в 3-5 % случаев.

9

Туберкулезные микобактерии неподвижны, устойчивы к действию кислот, не образуют спор и капсул, являются строгими аэробами, не продуцируют экзотоксины и гистолитические ферменты.

МБТ имеют следующие свойства:

Иммуногенность – способность вызывать иммунный ответ. Это свойство обусловливается комплексами антигенов клеточной оболочки, а также особой (термолабильной) фракцией рибосом.

Патогенность – способность вызывать заболевание. Главный фактор патогенности – корд-фактор. Он оказывает повреждающее действие на ткани и препятствует их фагоцитозу макрофагами.

Вирулентность – степень патогенности, способность микобактерий расти, размножаться и вызывать специфические повреждения тканей.

Изменчивость – способность приобретать новые свойства или терять старые признаки. Одним из видов изменчивости является образование фильтрующихся и L-форм МБТ, этот процесс называется персистированием. Возвращение в бактериальные формы называется реверсией.

Источники и пути передачи туберкулезной инфекции

Основной источник туберкулезной инфекции – это люди, больные туберкулезом легких, которые выделяют МБТ в окружающую среду при кашле, чихании, разговоре, курении. Их опасность определяет количество туберкулезных микобактерий в выделяемой мокроте. Капельки инфицированной мокроты, особенно ультрамелких размеров, долго находятся во взвешенном состоянии, быстро рассеиваются в помещении и попадают во все места, куда их переносят потоки воздуха. Больные внелегочными формами туберкулеза в эпидемиологическом плане являются менее опасными, однако при урогенитальном туберкулезе возбудитель может выделяться с мочой, при туберкулезе кишечника – с калом. При поражении периферических лимфатических узлов МБТ содержаться в выделениях из свищевых ходов.

Туберкулез у человека могут вызывать МБТ бычьего типа, заражение ними происходит от больного крупного рогатого скота (чаще коров) при употреблении в пищу зараженного молока и молочных продуктов.

Туберкулезом могут болеть также лошади, овцы, собаки, кошки, пушные звери, но возбудитель туберкулеза у этих животных опасности для человека не представляет.

Пути распространения туберкулеза:

Аэрогенный (воздушно-капельный, воздушно-пылевой)

Прямой контактный: через поврежденные кожные покровы

Алиментарный: с зараженными продуктами, водой

Внутриутробный

Распространение туберкулеза осуществляется главным образом аэрогенным путем, а именно воздушно-капельным, когда при кашле, чихании, разговоре частицы мокроты попадают в воздух и разлетаются на расстояние 1 м и

10

более. Большие и средние капли постепенно оседают на почву, а мелкие, диаметром 1-5 мкм, долго сохраняются в воздухе. Таким образом, наиболее опасными являются мельчайшие частицы 1-5 мкм, которые беспрепятственно проникают через простые средства защиты органов дыхания, например, хирургические маски, и достигают уровня альвеол. Более крупные инфицированные капли задерживаются в верхних дыхательных путях и выводятся наружу за счет работы мукоцилиарного транспорта. При этом чтобы заразиться, не обязателен непосредственный контакт между больным и здоровым человеком, туберкулезные микобактерии могут перемещаться с потоками воздуха, проникать в систему вентиляционных каналов и через них – в другие помещения. Однако наиболее опасны закрытые непроветриваемые помещения, заполненные большим количеством людей, среди которых может находиться больной заразной формой туберкулеза, выделяющий МБТ. На открытом пространстве заражение маловероятно, поскольку туберкулезные микобактерии быстро погибают под действием прямых солнечных лучей.

Считается, что воздушно-пылевой путь имеет меньшую эпидемиологическую значимость. Подметание пола, встряхивание одежды и белья сопровождается созданием крупных пылевых частиц и не приводит образованию такого тонкодисперсного аэрозоля, в котором частицы могут достичь дистальных отделов респираторного тракта

Контактный путь передачи туберкулеза через поврежденные кожные покровы встречается редко, и в основном имеет место у патологоанатомов, судебных медиков при вскрытии трупов больных, умерших от туберкулеза. Реже этот путь передачи встречается у врачей других специальностей, в том числе хирургов, стоматологов при несоблюдении соответствующих мер предосторожности. Однако существенного эпидемиологического значения этот путь передачи инфекции не имеет.

Заражение человека возможно также алиментарным путем через пищевые продукты, инфицированные МБТ, полученные от больных туберкулезом животных или же при употреблении в пищу плохо проваренного инфицированного мяса, не кипяченого или не пастеризованного молока или приготовленных из них продуктов.

Внутриутробный путь заражения встречается крайне редко и связан со специфическими поражениями плаценты у женщин, больных диссеминированным туберкулезом. Возможность заражения имеется и при специфическом поражении родовых путей, аспирации новорожденными инфицированных околоплодных вод.

Иммунитет при туберкулезе

Особенности патогенеза туберкулеза тесно зависят от качества и последовательности иммунных реакций, которые развиваются в организме человека после проникновения в него вирулентных туберкулезных микобактерий. Именно состояние иммунитета определяет как устойчивость

11

организма к инфекции, так и возможность развития активного туберкулеза. Более того, после развития болезни от состояния иммунной системы зависит, как будет протекать туберкулез: в виде ограниченной нетяжелой формы, или с обширным поражением легких и даже внутренних органов, что бывает при генерализации туберкулезной инфекции, то есть распространении процесса на весь организм.

Иммунитет – специфическая реактивность, способ защиты организма от живых тел и веществ, несущих признаки генетической чужеродности; способность высших организмов распознавать, уничтожать и элиминировать генетически чужеродные вещества (Р.В.Петров).

Клетками иммунной системы, на которые возложены ключевые функции по реализации приобретенного иммунитета, являются лимфоциты, которые представляют собой разновидность лейкоцитов. У человека имеется два типа иммунитета: клеточный и гуморальный. Гуморальный иммунитет обеспечивается В-лимфоцитами, которые синтезируют антитела, или иммуноглобулины. В клеточном иммунитете участвуют специальные иммунные клетки, в основном, Т-лимфоциты.

Большая часть лимфоцитов отвечает за приобретенный иммунитет: они распознают возбудителей инфекции внутри или вне клеток, в тканях, в крови. На поверхности мембран лейкоцитов человека, в том числе и на лимфоцитах, имеются специальные белки, которые участвуют в выполнении многих сложных функций, а также служат маркерами (метками). Эти белки получили название кластеров дифференцировки, или CD (сокращенно от английского словосочетания - cluster of differentiation, cluster designation). Разновидность меток, находящихся на поверхности клетки, зависит от ее вида, степени ее зрелости, способности выполнять определенные функции.

На всех В-лимфоцитах находится CD20, на поверхности зрелых В- лимфоцитов в 60 – 80 % случаев определяется – CD22. На всех Т-лимфоцитах экспрессирован общий кластер дифференцировки – CD3.

Т-лимфоциты, или CD3–клетки, делятся на:

1.Т-лимфоциты хелперы –клетки, способствующие синтезу антител и других иммунных клеток (от английского to help – «помогать»). Кроме общего кластера дифференцировки CD3, эти лимфоциты имеют еще один, соответствующий их функциям – CD4. Таким образом, Т-хелперы можно обозначить как CD3CD4-клетки, но в литературе нередко встречается просто аббревиатура – CD4.

2.Т-лимфоциты супрессоры – клетки, подавляющие синтез антител (от английского to supress – «подавлять»): CD3CD8-лимфоциты, или просто – CD8.

3.Т-лимфоциты киллеры– клетки, осуществляющие цитотоксический эффект (от английского to kill – «убивать»): CD3CD8-лимфоциты, или просто –

CD8.

Ворганизме человека имеются еще натуральные киллеры (NK) – лимфоцитоподобные клетки, лишенные признаков Т- и В-лимфоцитов. Они

12