Итог

Рис. 21 Желудочковая экстрасистола.

Таблица 1 ЭКГ-признаки желудочковых экстрасистол различного происхождения.

Пароксизмальная тахикардия.

Внезапно начинающийся и внезапно заканчивающийся приступ учащения импульсации правильного типа, исходящий из эктопического очага. О пароксизме говорят, когда число эктопических импульсов больше 3-5, а их частота 160-220 в мин.

Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия. На ЭКГ:

∙Интервалы R-R равны между собой

∙Единый зубец Р + Т (иногда не виден)

∙Желудочковый комплекс не изменен

Рис. 22 Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия

37

Желудочковая пароксизмальная тахикардия: На ЭКГ:

∙Учащение ритма 150-240 в минуту

∙Отсутствие зубца Р

∙Деформация и уширение комплекса QRS, зубец Т дискордантен

∙Интервалы R-R равны между собой

Рис. 23 Желудочковая пароксизмальная тахикардия. Зарегистрирован момент восстановления синусового ритма.

При пароксизмальных тахикардиях происходит снижение минутного объема сердца – диастола укорачивается и уменьшается заполнение полостей сердца кровью. Как правило, приступ пароксизмальной тахикардии сопровождается артериальной гипотензией, головокружением или потерей сознания, иногда – приступом стенокардии.

Трепетание – очень частая, но регулярная деятельность предсердий

(220-380 в мин) и желудочков (160-300 в мин.)

Мерцание – нерегулярная, беспорядочная электрическая активность предсердий или желудочков.

Трепетание и мерцание предсердий.

При трепетании предсердий чаще всего цепь возбуждения по механизму re-entry формируется в правом предсердии, т.е. ритм сердца с синусового меняется на предсердный. Но при такой высокой частоте предсердной импульсации большая часть волн возбуждения застает АВ-узел в рефрактерном периоде, поэтому частота сокращения предсердий в 3-4 раза выше, чем частота сокращений желудочков. Трепетание и мерцание связывают с формированием множественных очагов re-entry (рис. 24).

38

Рис. 24 Схема сложного многокольцевого re-entry в зоне инфаркта миокарда

На ЭКГ:

∙ Частые предсердные волны F в виде «зубцов пилы» перед комплексом

QRS

∙Интервалы R-R чаще (но не всегда) равны между собой

∙Желудочковые комплексы не изменены

Рис. 25 Трепетание предсердий

При мерцании предсердий в миокарде предсердий возникает множество мелких очагов возбуждения, генерирующих импульсы со скоростью 600-800 в минуту. Полноценного сокращения предсердий при этом не происходит, кровь в предсердиях застаивается, что повышает риск тромбообразования и тромбоэмболии в большом круге кровообращения. Частота сокращений желудочков обычно выше чем в норме – 140-160 в минуту, что может сопровождаться уменьшением сердечного выброса.

На ЭКГ:

∙отсутствие зубца Р, вместо него – мелкие волны f или прямая.

∙комплексы QRS регистрируются через различные промежутки времени, не изменены

39

Рис. 26 Мерцание предсердий (мерцательная аритмия).

Трепетание и мерцание желудочков.

При трепетании желудочков происходит очень частое регулярное сокращение желудочков – с частотой 250-300 в минуту. На ЭКГ – правильная синусоидальная кривая.

Рис. 27 Трепетание желудочков Мерцание желудочков. В миокарде желудочков возникает множество

мелких очагов возбуждения, генерирующих импульсы со скоростью 300-400 в минуту. Ввиду несогласованности их работы сокращения желудочков не происходит. На ЭКГ – недифференцированная кривая

Рис. 28 Крупно- и мелковолновое мерцание желудочков.

Клинически трепетание и мерцание желудочков равнозначны остановке сердца.

IV Смешанное нарушение свойств миокарда

Неполная атриовентрикулярная диссоциация (диссоциация с интерференцией) – одновременная, несогласованная работа двух центров ритма: как правило, номотопного (синусового) и гетеротопного (чаще атриовентрикулярного). При этом предсердия и желудочки сокращаются независимо друг от друга под влиянием двух различных очагов возбуждения. Эта аритмия является результатом сочетания нарушений автоматизма, проводимости и возбудимости. Для возникновения этого нарушения необходимо:

40

∙два водителя ритма

∙более частая генерация импульсов в водителях ритма второго и третьего порядка – т.е. наличие синусовой брадикардии в сочетании с атриовентрикулярной или желудочковой тахикардией

∙отсутствие возможности ретроградного проведения импульсов из желудочков предсердия

∙невозможность распространения синусовой импульсации на желудочки – наличие АВ-блокады На ЭКГ:

∙зубцы Р положительны, независимы от комплексов QRS (диссоциация).

∙частота узлового либо желудочкового ритма немного выше синусового,

∙периодически регистрируются нормальные синусовые импульсы (на нижеприведенной ЭКГ это третий и последний комплекс –

интерференция).

Рис. 29 Диссоциация с интерференцией

41

Вопросы для самоконтроля усвоения материала.

1.Как проявляются нарушения автоматизма сердца?

2.Какие можно выделить группы аритмий вследствие нарушения функции автоматизма?

3.Какие нарушения ритма относятся к номотопным аритмиям?

4.Какие нарушения ритма относятся к гетеротопным аритмиям?

5.Назовите ведущие механизмы развития синусовой тахикардии.

6.Назовите причины возникновения гетеротопных аритмий вследствие нарушения функции автоматизма.

7.Назовите виды нарушений проведения импульсов в сердце.

8.Какие проявления на ЭКГ характерны для атриовентрикулярной блокады: I степени? II степени? III степени?

9.Каковы проявления синдрома WPW на ЭКГ?

10.Назовите виды аритмий вследствие нарушения возбудимости сердца.

11.Каковы основные причины аритмий вследствие нарушения функции возбудимости сердца?

12.Каковы основные электрофизиологические механизмы аритмий вследствие нарушения возбудимости сердца?

13.Назовите основные ЭКГпризнаки желудочковых экстрасистол.

14.Назовите основные ЭКГпризнаки мерцательной аритмии.

Эталоны ответов.

1.Изменением частоты и регулярности сокращений сердца.

2.Гетеротопные и номотопные аритмии.

3.Синусовая тахикардия, синусовая брадикардия, синусовая аритмия.

4.Предсердный, атриовентрикулярный, желудочковый ритм, мигрирующий водитель ритма.

5.Активация влияний симпатической нервной системы на сердце; снижение парасимпатических влияний на сердце; прямое воздействие этиологических факторов на сердце.

6.Отказ синусового узла, резкая брадикардия или брадиаритмия; синоаурикулярная и полная атриовентрикулярная блокада; фибрилляция предсердий.

7.По характеру нарушения: замедление; блокада; ускорение. По продолжительности: временное; постоянное.

По локализации: синоаурикулярное; внутрипредсердное; атриовентрикулярное; внутрижелудочковое.

8.Удлинение интервала РQ для блокады 1 степени;

периодическое выпадение желудочковых комплексов – блокада II степени;

42

предсердия сокращаются в своем темпе, желудочки в своем, более медленном, зубец Р может следовать за желудочковым комплексом, его опережать, совпадать с ним – блокада III степени

9.Укорочение интервала РQ, дельта-волна на восходящем колене комплекса QRS.

10.Экстрасистола, экстрасистолия; пароксизмальная тахикардия; трепетание предсердий и желудочков; фибрилляция (мерцание) предсердий и желудочков.

11.Заболевания сердечно-сосудистой системы, особенно ИБС; нарушения электролитного баланса; интоксикации, в том числе профессиональные; гипоксия; травмы головного мозга, сердца; диагностические процедуры; патологические рефлексы с пораженных органов.

12.а) механизм повторного входа возбуждения (re-entry); б) гетеротопного автоматизма.

13.Преждевременный комплекс QRST; QRS уширен, деформирован; зубца Р нет; дискордантность Т и ST, полная компенсаторная пауза.

14.Зубец Р отсутствует, вместо него волны f, нерегулярные, разной амплитуды и формы, RR неодинаковые.

Примеры тестовых заданий к разделу «Коронарная и сердечная недостаточность» Выберите один или несколько правильных ответов:

1.К ФАКТОРАМ, СНИЖАЮЩИМ КОРОНАРНЫЙ КРОВОТОК, ОТНОСЯТСЯ:

1)артериальная гипертензия

2)атеросклероз венечных артерий

3)коронароспазм

4)дыхательная недостаточность

5)аортальный стеноз

2.К ФАКТОРАМ, ПОВЫШАЮЩИМ ПОТРЕБНОСТЬ СЕРДЦА В КИСЛОРОДЕ, ОТНОСЯТСЯ:

1)стресс

2)гипертиреоз

3)атеросклероз коронарных артерий

4)гипотиреоз

5)гипертрофия миокарда

3.ПРИ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ НАБЛЮДАЕТСЯ:

1)обратимое повреждение кардиомиоцитов

2)необратимое повреждение кардиомиоцитов

43

4.К ОБРАТИМЫМ ФОРМАМ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ОТНОСЯТСЯ:

1)стабильная стенокардия

2)нестабильная стенокардия

3)инфаркт миокарда

4)синдром реперфузии миокарда

5.ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ИШЕМИИ МИОКАРДА ПРИ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ СОСТАВЛЯЕТ:

1)5-7 минут

2)40-60 минут

3)до 30 минут

6.ОСНОВНЫЕ ЗВЕНЬЯ ПАТОГЕНЕЗА КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ВКЛЮЧАЮТ:

1)торможение тканевого дыхания

2)развитие гипергликемии

3)нарушение работы ионных насосов

4)недостаточная функция актин-миозиновой АТФ-азы

5)гипертрофия миокарда

Примеры тестовых заданий к разделу «Аритмии». Выберите один или несколько правильных ответов.

1.НАРУШЕНИЯ АВТОМАТИЗМА СЕРДЦА МОГУТ ПРОЯВЛЯТЬСЯ В ВИДЕ:

1)изменение частоты сердечных сокращений

2)появление очагов повышенной возбудимости в миокарде

3)смена водителя ритма

4)выпадение комплексов QRS

2.ПРИЧИНАМИ СИНУСОВОЙ ТАХИКАРДИИ МОГУТ БЫТЬ:

1)эмоциональный стресс

2)физическая нагрузка

3)повышение артериального давления

4)повышение активности блуждающего нерва

5)лихорадка

6)ишемия миокарда

3.ПРЕДСЕРДНЫЙ МЕДЛЕННЫЙ РИТМ МОЖЕТ НАБЛЮДАТЬСЯ:

1)у людей без патологии сердца, например при нейроциркуляторной дистонии

2)только при заболеваниях сердца

4.МИГРИРУЮЩИЙ ВОДИТЕЛЬ РИТМА – ЭТО:

44

1)одновременная несогласованная работа двух водителей ритма

2)смена водителя ритма с синусового на другой

3)перемещение пейсмекера от цикла к циклу из синусового узла в нижележащие отделы и обратно

5.ДЛЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ИНТЕРФЕРЕНЦИИ С ДИССОЦИАЦИЕЙ НЕОБХОДИМО:

1)два водителя ритма

2)более частая генерация импульсов в водителях ритма второго и третьего порядка – т.е. наличие синусовой брадикардии в сочетании с атриовентрикулярной или желудочковой тахикардией

3)отсутствие возможности ретроградного проведения импульсов из желудочков предсердия

4)учащение импульсации в синусовом узле

6.ПРИЧИНАМИ ЗАМЕДЛЕНИЯ И БЛОКАДЫ ПРОВЕДЕНИЯ ИМПУЛЬСОВ МОГУТ ЯВЛЯТЬСЯ:

1)повышение парасимпатических влияний на сердце или его холинореактивных свойств

2)повышение температуры тела

3)болезнь Ленегра

4)инфаркт в область пучка Гиса

7.ВО ВРЕМЯ «УЯЗВИМОГО» ПЕРИОДА СЕРДЕЧНОГО ЦИКЛА ВЕЛИЧИНА ПОРОГОВОГО ПОТЕНЦИАЛА КАРДИОМИОЦИТОВ:

1)снижена

2)повышена

8.ВЫДЕЛЯЮТ СЛЕДУЮЩИЕ РАЗНОВИДНОСТИ ПАРОКСИЗМАЛЬНЫХ ТАХИКАРДИЙ:

1)синусовая

2)наджелудочковая

3)желудочковая

4)внутрижелудочковая

9.К НАРУШЕНИЯМ ПРОВОДИМОСТИ ОТНОСЯТСЯ:

1)замедление проведения возбуждения

2)миграция водителя ритма

3)синусовая тахикардия

4)ускорение проведения возбуждения

5)блокады

6)экстрасистолы

10.В ОСНОВЕ ФОРМИРОВАНИЯ МЕХАНИЗМА RE-ENTRY ЛЕЖИТ СЛЕДУЮЩИЙ МЕХАНИЗМ:

45

1)декрементное проведение импульса

2)осцилляции трансмембранного потенциала

3)наличие односторонней блокады проведения импульса с возможностью ретроградного его проведения

11.В ОСНОВЕ ПОЯВЛЕНИЯ ОЧАГОВ ГЕТЕРОТОПНОГО АВТОМАТИЗМА ЛЕЖАТ СЛЕДУЮЩИЕ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ФЕНОМЕНЫ:

1)декрементное проведение импульса

2)осцилляции трансмембранного потенциала

3)наличие односторонней блокады проведения импульса с возможностью ретроградного его проведения

4)местный электроток повреждения

12.ДЛЯ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ЭКСТРАСИСТОЛ ХАРАКТЕРНО:

1)преждевременное появление комплекса QRS

2)комплекс QRS не изменен

3)комплекс QRS уширен, деформирован

4)полная компенсаторная пауза

5)неполная компенсаторная пауза

6)отрицательный зубец Р перед или после комплекса QRS либо его отсутствие

13.НОМОТОПНЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА ОТНОСЯТСЯ К АРИТМИЯМ ВСЛЕДСТВИЕ НАРУШЕНИЯ:

1)автоматизма

2)проводимости

3)возбудимости

14.МОЖЕТ ЛИ ОТКАЗ СИНУСОВОГО УЗЛА СТАТЬ ПРИЧИНОЙ ПОЯВЛЕНИЯ ГЕТЕРОТОПНЫХ АРИТМИЙ:

1)да

2)нет

15.ПРИ ИДИОВЕНТРИКУЛЯРНОМ РИТМЕ ИМПУЛЬСЫ МОГУТ ГЕНЕРИРОВАТЬСЯ В:

1)в синусовом узле

2)в атриовентрикулярном узле

3)в пучке Гиса

4)в ножках пучка Гиса

5)в волокнах Пуркинье

16.АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА II СТЕПЕНИ ПРОЯВЛЯЕТСЯ

ВВИДЕ:

1)удлинение интервала Р-Р

46