Solov'yova_I.P._патологическая анатомия туберкулеза_(Moskva,2005)(ru)(51s)-1

Глава 2

НЕИНФЕКЦИОННЫЕ ГРАНУЛЕМАТОЗНЫЕ БОЛЕЗНИ

Гранулематозы неинфекционного генеза связаны с вдыханием неор- ганических и органических пылей, а также с использованием некоторых лекарственных средств.

НЕОРГАНИЧЕСКИЕ ПНЕВМОКОНИОЗЫ обусловлены воздейст- вием свыше 40 видов пылей. Сущность кониозов — фибро-тизация легоч- ной ткани под влиянием этиологического пылевого агента. Пылевые час- тицы диаметром 2-10 мкм достигают альвеол, частью выдыхаются, частью поглощаются макрофагами, танспор-тируются в интерстиций и лимфати- ческую сеть, а также выкашливается. Аккумуляция пылевых частиц осу- ществляется в терминальных и респираторных бронхиолах. Особый инте- рес представляют пыли, имеющие профессиональное значение. В про- мышленности -это уголь, кремний, асбест, тальк, бериллий и пр. В диагно-

стике пылевых кониозов решающее значение имеют спектрографические методы исследования. Морфологически специфичны изменения при сили- козе (см. силикотуберкулез) и характер выявляемых в ряде гранулем кри- сталлов (асбестовые тельца, кристаллы талька и др.). Тканевые проявления бериллиоза во многом схожи с саркоидозом. МКБ. J 60 - J 65.

ОРГАНИЧЕСКИЕ ПНЕВМОКОНИОЗЫ (рис. 219) в большинстве своем связаны с родом профессиональной деятельности и вызываются бо- лее чем 30 антигенами внешней среды названия болезней напрямую отра- жают связь с этиологическим фактором — легкое фермера, легкое зани- мающихся птицеводством, болезнь сыроваров, багассоз, субероз и т.д. Ал- лергические гранулематозные диссеминированные поражения легких мор- фологически характеризуются наличием бронхиолярных и интерстициаль- ных пневмонических инфильтратов из лимфоидных и плазматических кле- ток, рассеянных без четких границ гигантоклеточных гранулем, фокусов липидной пневмонии, сотовидных структур. Васкулиты отсутствуют. Ар- хитектоника легкого нарушается в финале заболевания. МКБ. J 67. Гипер- сенситивный пневмонит, вызванный органической пылью. МКБ. J 66.8. Болезнь дыхательных путей, вызванная другой уточненной органической пылью.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ГРАНУЛЕМАТОЗЫ. Внутривенное введение препаратов, содержащих в качестве «наполнителей» тальк, крахмал и не являющихся лекарственной формой для вну-трисосудистого введения (встречается у наркоманов), как и эм-болизация волокнами хлопка или синтетическими волокнами при катетеризации и ангиографии сердца, мо- жет вызывать гра-нулематозную реакцию стенки кровеносных сосудов и интерсти-ция в ответ на чужеродный эмболический материал. Изменения в легких при этом очень напоминают мил парный Т. При «талькозе» в ткани находят неокрашенные игольчатые или в форме «метелки» кристаллы. Для

выявления гранул крахмала эффективно использование ШИК-реакции: при поляризации гранулы крахмала образуют характерную фигуру «мальтий- ского креста». Развитие лекарственных гранулематозов известно при лече- нии бутадионом и широким спектром других препаратов.

Глава 3

ГРАНУЛЕМАТОЗНЫЕ БОЛЕЗНИ НЕЯСНОЙ ЭТИОЛОГИИ

САРКОИДОЗ (рис. 220-230) - гранулематозное заболевание с пора- жением многих органов и тканей (лимфатические узлы, легкие, кожа, кос- ти и др.).

Этиология заболевания неясна. Изучается этиологическая взаимо- связь с туберкулезом путем поиска культур-ревертантов - ультрамелких фильтрующихся форм возбудителя туберкулеза.

Распространенность саркоидоза в России («средний уровень») 3 на 100 тыс. человек.

Основа морфологических проявлений — неказифицирующиеся, чет- ко очерченные эпителиоидноклсточные гранулемы с присутствием много- ядерных гигантских клеток, примесью гистиоцитов и лимфоцитов. В ги-

гантских клетках обнаруживаются кальцифицированные конхоидальные включения Шауманна, астероидные кристаллические и пузырьковидные тельца. Менее характерно наличие фибриноидного и ограниченного казе- озного некроза. Исход гранулем — фиброзирование с гиалинизацией. Фибротизация начинается с периферии гранулем, что придает им «штам- пованный вид».

Эволютивные фазы гранулемы: пролиферативная, гранлематозная и фиброзногиалинозная. Для саркоидных гранулем, по сравнению с туберку- лезом, характерны меньшие размеры, монотонность структуры, отсутствие

корреляции между тканевым и клиническими проявлениями активности заболевания.

Основные клинико-анатомические формы саркоидоза:

•саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов;

•саркоидоз легких и внутригрудных лимфатических узлов;

•саркоидоз легких;

•саркоидоз легких в комбинации с поражением (единичным) других орга- нов;

•генерализованный саркоидоз с полиорганными поражениями.

Поражение легких и лимфатических узлов находят у 90% больных, глаз и кожи — у 25% больных.

Ряд локализаций саркоидоза требует детализации форм поражения: при саркоидозе кожи выделяют:

1)клинически типичные формы (кожный саркоид Бека, ознобленная вол- чанка Бенье-Теннесона, ангиолюпоид Брока-Потрие, подкожный саркоид Дарье-Русси);

2)клинически атипичные формы (пятнистый саркоидоз, лихеноидный сар- коидоз, псориазоподобный саркоид, саркоид типа себорейной экземы и др. формы);

3)неспецифические поражения кожи (узловатая эритема, другие дермато-

зы — пруриго, многоформная экссудативная эритема).

Клиническое течение саркоидоза отличает фазность — активность, регрессия, стабилизация. По характеру течения процесса выделяют абор- тивное, замедленное, прогрессирующее и хроническое течение.

Осложнения: стеноз бронха, гипопневматоз, ателектаз, пневмоскле- роз (постсаркоидный), эмфизема (диффузная, буллезная), адгезивный плеврит, фиброз корней легких с кальцификацией внутригрудных лимфа- тических узлов, легочное сердце.

Дифференциальная диагностика ведется с широким спектром грану- лематозных заболеваний, с учетом клинических особенностей и данных лабораторного исследования. Диагностика саркоидоза только на тканевом

уровне возможна лишь при наличии четко отграниченных гранулем с кольцевидным периферическим фиброзом. МКБ. D 86. Саркоидоз.

В окружности злокачественных опухолей, псевдоопухолей, парази-

тарных фокусов и при экзогенных аллергических альвеолитах возможно развитие эпителиоидно-макрофагальных гранулем, сходных с саркоидны- ми. От системного саркоидоза саркоидную реакцию (рис. 231) отличает ограниченность проявлений, отсутствие периферического кольцевидного фиброза и топическая связь с очагами выше названных поражений.

ГРАНУЛЕМАТОЗ ВЕГЕНЕРА (рис. 232-233) - системный продук- тивно-деструктивный васкулит мелких и средних артерий и вен с пораже- нием верхних дыхательных путей, легких и почек. Предполагается нали- чие антигена неуточненной природы, изначально поступающего в верхние дыхательные пути. В основе патогенеза лежат иммунологические процес- сы, что подтверждает наличие циркулирующих и фиксированных иммун- ных комплексов в сочетании с гранулематозной реакцией. Выявлено нали- чие антител к миелобластину. Доказана дефектность гена PRTNS и связь с

HLA-87, HLA-88 и HLA-DR.

Основа морфологических проявлений — системный некротизиру- ющий васкулит с гранулематозной реакцией, некротизирующий грануле- матоз верхних дыхательных путей и легких, гломерулонефрит. Гранулема- тозная ткань по клеточному составу сходна с проявлениями Т. Радикаль- ное отличие — присутствие нейтрофильных лейкоцитов и наличие тром- боваскулитов. Кроме поражений дыхательного тракта с язвенно- некротическими изменениями и бронхопневмонией типично развитие гло- мерулонефрита (мезангиопролиферативного, мезангиокапиллярного). При генерализации заболевания поражаются кожа, сердце (миокардит, корона- рит, перикардит), нервная система, глаза, развивается суставной синдром и др.

Осложнения: В исходе продуктивно-деструктивных процессов про- исходит разрушение хрящевой перегородки носа с его деформацией, гной- ный синусит и отит, формирование полостей распада в легких, кровотече- ния, развитие почечной недостаточности.

Диагноз. Проведение биопсии слизистой носа, легких, почек (выяв- ление гранулем и тромбоваскулитов), выявление антиней-трофильных ан-

тител.

Дифференциальная диагностика по тканевому материалу ведется с туберкулезом, узелковым периартериитом, синдрома Гудпасчера и Чердж- Стросса.

Синонимы: гранулема злокачественная, гранулематоз неинфекцион- ный, некротический. МКБ. М 31.3. Гранулематоз Вегенера.

БОЛЕЗНЬ КРОНА — хроническое неустановленной этиологии гра- нулематозное заболевание желудочно-кишечного тракта. Инфекционный агент не выявлен. Установлено нарушение функциональной активности Т- лимфоцитов. В кишечной стенке снижено количество Т-супрессоров (CD8+). Чаще заболевают мужчины. Отмечается семейная зависимость.

Поражается любой отдел желудочно-кишечного тракта, с наиболь- шим постоянством — терминальный отдел подвздошной кишки. Харак-

терно развитие саркоидоподобного гранулематоза с эпителиоидными и клетками Лангханса, присутствуют лимфоциты, гистиоциты, плазматиче- ские клетки. Стенка кишки утолщена. Глубокие линейные извитые изъязв- ления, чередование участков поражения с неизмененными придают слизи- стой оболочке вид «булыжной мостовой». При рубцевании формируются вторичные стриктуры. Серозная оболочка с гранулемами и спайками. Брыжейка склерозирована. Регионарные лимфатические узлы гиперплази- рованы.

Выделяют тонко-, толстокишечную и смешанную формы заболева-

ния.

Осложнения: свищи, абсцессы, перитонит, кровотечение, кишечная непроходимость, дилатация ободочной кишки, анемия. Повышен риск раз- вития гепатобилиарной патологии, нефролитиаза, анкилозирующего спон- дилита, эписклерита и увеита, узловатой эритемы и пиодермии.

Дифференциальная диагностика проводится с туберкулезом, неспе- цифическим язвенным колитом.

Синонимы: гранулематозный колит, гранулематозный энтерит, гра- нулема кишечника, проктоколит Крона, терминальный илеит, регионарный колит, регионарный илеит. МКБ. К 50. Болезнь Крона (регионарный энте- рит).

ГИСТИОЦИТОЗ X (рис. 234-238) - системное гранулематозное забо- левание с пролиферацией гистиоцитов.

Этиология неизвестна.

По особенностям клинико-анатомических проявлений выделяют три формы гистиоцитоза:

•болезнь Леттерера-Сиве (острый прогрессирующий гистиоцитоз) со зло- качественной пролиферацией гистиоцитов, наличием гигантских клеток, эозинофилов и клеток с пенистой протоплазмой;

•болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена с пролиферацией гистиоцитов и с на- коплением в них эфиров холестерина (клинически — несахарный диабет, экзофтальм, костные деструкции);

•эозинофильная гранулема с наличием в клеточном инфильтрате гистио-

цитов, эозинофилов, лимфоцитов, плазматических клеток.

Для легочных проявлений гистиоцитоза X типично раннее формиро- вание кистозных изменений, эмфизематозных булл («сотовое легкое»), присоединение пневмофиброза.

Осложнения: при хроническом течении заболевания с поражением легких, легочно-сердечная недостаточность и рецидивирующий пневмото- ракс.

Вдифференциальной диагностике группы заболеваний, относящихся

кгистиоцитозу X приходиться встречаться с рядом гранулематозных про- цессов неясной этиологии (рис. 239—240).

Синонимы: болезнь Леттерера-Сиве, ретикулогистиоцитоз нелипо- идный. МКБ. С 96.0. Болезнь Леттерера-Сиве. D 76.0. Гистиоцитоз из кле- ток Лангерганса, не классифицированный в других рубриках.

ЛИМФОЦИТАРНАЯ ПНЕВМОНИЯ (рис. 241) входит в группу лимфопролиферативных заболеваний, протекает в форме локальных и диффузных поражений преимущественно в нижних отделах легких. Ха- рактерна лимфоплазмоклеточная инфильтрация интерстиция, наличие сар-

коидоподобных гранулем и появление в крупных лимфоидных скоплениях герминативных центров. Вовлечение в процесс лимфатических узлов не- редко сопровождается нарастанием клеточной атипии, повышением мито- тической активности, переходом в лимфосаркому. МКБ. С 85. Другие и неуточненные типы неходжкинской лимфомы.

ХРОНИЧЕСКАЯ ГРАНУЛЕМАТОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ входит в группу наследственных агранулоцитозов, характеризуется снижением бактери- цидной активности нейтрофилов при недостатке в лизосомах О2- и Н2О2, что ведет к внутриклеточному размножению фагоцитированных каталазо- позитивных микроорганизмов с последующим развитием затяжных, реци- дивирующих гнойных инфекций.

Патологическая анатомия: Поражаются кожа, лимфатические узлы, легкие, печень, селезенка, кости с развитием гнойно-гранулематозных из- менений. Характерно наличие гнойничковой сыпи, множественных абс- цессов, пневмонии, остеомиелита, гепатоспленомегалии, гиперплазии лимфатических узлов, анемии. Морфологически находят гранулемы и ин- фильтраты из крупных макрофагов и сегментоядерных лейкоцитов. Грану-

лематозный остеомиелит кистей и стоп без деструктивных изменений или остеосклероза. В селезенке и лимфатических узлах выражен миелоз. Ви- лочковая железа гипоплазирована, с разрастанием жировой клетчатки.

Причиной смерти являются гнойные инфекции. МКБ. D 70. Аграну- лоцитоз.

МАЛАКОПЛАКИЯ (рис. 242) - гранулематозное заболевание, харак-

теризующееся образованием плоских желтоватых узелков на слизистой оболочке мочевых путей, реже в интерстиции почек, половых железах. Из- вестны поражения желудочно-кишечного тракта и легких. Морфологиче- ски гранулематоз представлен скоплением светлых макрофагов, в цито- плазме которых содержатся ШИК-положительные гранулы, кальций-

содержащие включения, тельца Михаэлиса-Гутмана. Заболевание связы- вают с дефектом функции макрофагов.

ИДИОПАТИЧЕСКИЕ ГРАНУЛЕМАТОЗНЫЕ ВАСКУЛИТЫ. Идиопатические системные гранулематозные васкулиты — гетерогенная группа гранулематозных заболеваний взрослых и детей. Васкулиты опре- деляют как воспалительные заболевания сосудов. Выделяют генерализо- ванные и локальные, первичные и вторичные. Этиология первичных вас- кулитов не разработана. Основные формы идиопатических гранулематоз- ных васкулитов: гигантоклеточный артериит, артериит Такаясу, диссеми- нирован-ный гранулематозный васкулит и ювенильный системный грану- лематоз. (Легочный ангиит и гранулематоз, как и первичный ангиит ЦНС принято включать в разделы органной патологии).

ГИГАНТОКЛЕТОЧНЫЙ АРТЕРИИТ - один из распространенных в странах Европы васкулитов, наблюдается обычно у лиц старше 58 лет (в 2—3 раза чаще у мужчин), при показателе заболеваемости в пределах 4— 27 на 100 000 населения. Установлена этиологическая связь артериита с HLA-DR антигенами и присутствием CD4+ Т-лимфоцитов и макрофагов в артериальной стенке. Основная локализация гигантоклеточного артериита височная артерия. Из экстракраниальных локализаций выделяют пораже- ние восходящего и нисходящего отделов аорты (в 10—15% сочетающееся

свисочным артериитом). Реже поражаются коронарные, висцеральные и артерии конечностей. Гранулематозные изменения в стенке сосуда носят туберкулоидный характер. В большей степени поражается средний слой сосудистой стенки, во внутреннем слое могут преобладать пролифератив- но-фиброзные изменения с сужением просвета сосуда.

Осложнения гигантоклеточных артериитов: развитие слепоты, ин- фаркты, аневризм.

АРТЕРИИТ ТАКАЯСУ — системное заболевание сосудов, воспали- тельного характера, неясной этиологии. Поражаются аорта и ее крупные ветви, легочные артерии, реже — артерии конечностей и коронарные арте- рии; заболевание достаточно широко распространено, встречается в 6 раз чаще у женщин, чем у мужчин. У японцев и индусов выявлена ассоциация

сHLA—B52 и DR2 антигенами.

Заболевание может проявляться окклюзивными или анев-

ризматическими изменениями сосудов с широким спектром клинических проявлений и осложнений. При поражении аорты выделяют 4 варианта за- болевания: болезнь «отсутствия пульса» — классический вариант при по- ражении восходящей аорты, ее дуги, брахиоцефалических артерий, воз- можно с проявлениями аортальной недостаточности; с преобладанием из- менений в торакоабдоминальной части аорты; с тотальным поражением аорты; с преобладанием поражения легочной артерии. Гистологически идентичен идиопатическому гигантоклеточному артерииту.

Морфологически сходные артерииты имеют ряд клинических отли- чий: при артериите Такаясу возраст больных к моменту клинических про-

явлений < 40 лет. Отмечаются ослабление пульса, разница в уровне систо- лического АД (>10 mm Hg) на обеих руках, артериографические измене- ния.

ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ ГРАНУЛЕМАТОЗНЫЙ ВАС-КУЛИТ

— гетерогенная форма заболеваний, имеющих сходство с идиопатическим гигантоклеточным артериитом и артериитом Такаясу, характеризующихся распространенным гранулематоз-ным васкулитом сосудов различного ка- либра, включая развитие гранулематозного гломерулонефрита; известны первичные кожные и висцеральные гранулематозные флебиты. В грануле- матоз-ной ткани могут отсутствовать гигантские клетки, иногда гранулемы локализуются экстраваскулярно. Болеют преимущественно мужчины в возрасте 19—78 лет. Гранулематозные изменения преимущественно отме- чаются в среднем слое сосудистой стенки, но в аорте могут одновременно выявляться в интиме и адвентиции.

ЮВЕНИЛЬНЫЙ СИСТЕМНЫЙ ГРАНУЛЕМАТОЗ - относят к ран- ним манифестациям саркоидоза у детей в возрасте от 1 до 4 лет при нали- чии у них триады признаков - кожных высыпаний (папулезных, эритема- тозных), увеита и теносиновиита или артрита. Заболевание существует в спорадическом и аутосомно-доми-нантном семейном вариантах. Васкулит развивается в сосудах различного калибра. Морфологически гранулематоз неказеифи-цирующий, туберкулезоподобный. Гранулематозные васкулиты сопровождаются появлением гранулем различной локализации (кожа, мышцы, печень).

Синонимы: Артериит височный, артериит гранулематозный, артери- ит краниальный, артериит темпоральный, мезартериит генерализованный гранулематозный, мезартериит гигантоклеточ-ный гранулематозный, син- дром Хортона-Мачата-Брауна, болезнь отсутствия пульса, коарктация аор- ты инвертированная, панартериит множественный облитерирующий, син- дром дуги аорты, синдром Такаясу.

МКБ. М 31.4. Синдром дуги аорты [Такаясу]. М 31.5. Гигантокл- сточный артериит с ревматической полимиалгией. М 31.6. Другие гиган- токлеточные артерииты.

Глава 4

ДИАГНОСТИКА ГРАНУЛЕМАТОЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Диагностика гранулематозных заболеваний проводится с использо-

ванием ряда лабораторных методик и особенно сложна при проведении исследования на малом по объему материале биоптатов. Комплекс реко- мендуемых методик: окраски гематоксилином и эозином, аурамином- родамином, по Циль-Нильсену, ШИК-реакция, реакция Грокотта, а также кулыуралъный и иммуногистохимический методы.

Определение этиологической принадлежности гранулем целесооб- разно начинать с выделения некротизирующихся и ненек-ротизирующихся эпителиоидно-клеточных гранулем. Следующим этапом является исполь- зование специальных методов исследования с нижеследующей результа- тивностью. Морфологическая диагностика дополняется проведением со- поставлений с результатами клинического обследования больного.

I. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА НЕКРОТИЗИРУЮЩИХСЯ ЭПИТЕЛИОИДНОКЛЕТОЧНЫХ ГРАНУЛЕМ

Туберкулез или микобактериозы подтверждаются тканевым и куль- туральным выявлением возбудителя, положительной ПЦР, позитивными результатами окрасок по Цилю-Нильсену и аураминродамином. (По чувст-

вительности люминесцентная микроскопия существенно превосходит стандартную методику выявления кислотоусточивых микобактерий по Цилю-Нильсену).

Микозы - выявляют с помощью ШИК-реакции, окрасок муцикарми- ном, по Грокотту и получением культурального роста. Прочие методы да- ют негативные результаты.

Сифилис: возбудитель обнаруживается методом импрегнации, им- муногистохимически и серологически.

Бронхоцентрический гранулематоз как проявление аллергического бронхолегочного аспергиллеза документируют наличием в ткани фрагмен- тов грибов, выявляемых методами импрегнации. В срезах, наряду с эпите- лиоидноклеточными гранулемами, присутствуют эозинофильный или ней- трофильный некротизирую-щий бронхиолит и гистиоцитарные гранулемы.

Ревматоидный артрит с поражением легких требует применения им- мунологических методик. Комплекс методов, направленных на выявление возбудителя, дает негативные результаты.

II. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА НЕНЕКРОТИЗИРУЮЩИХСЯ ЭПИТЕЛИОИДНОКЛЕТОЧНЫХ ГРАНУЛЕМ

Туберкулез или микобактериозы диагностируются при поло- жительных результатах следующих методов: окраски аурамином- родамином, по Цилю-Нильсену, подтверждении ПЦР и культу-ральным ростом.

Микозы: ШИК-реакция, окраски муцикармином, по Грокотту и культуральный рост положительные.

Саркоидоз. Бериллиоз: окраски на микобактерии и грибы, а также культуральные методы негативны. В бронхоальвеолярной лаважной жид- кости преобладают Т-хелперы.

Опухоли легких: окраски на микобактерии и грибы негативны, вы- ражена эпителиоидноклеточная реакция в лимфоузлах и по ходу лимфати- ческих сосудов, обусловленная цитокинами клеток распадающейся опухо- ли и зоны перифокального воспаления.

Некротизирующийся саркоидный гранулематоз/васкулит: окраски на микобактерии и грибы, как и ПЦР негативны. Наблюдаются эпителиоид- ноклеточный васкулит и ишемические некрозы.

Лимфоцитарная интерстициальная пневмония: окраски на микобак- терии и грибы, ПЦР, негативны. В бронхоальвеолярной лаважной жидко- сти доминируют Т- супрессоры.