Проблема причинности в медицине (этиология)-1

тие, глубоко специализированы; они имеют односторонний характер, что ис- ключает как хаос, так и развитие в разных направлениях одновременно.

8. Между воздействием внешних факторов и эффектом воздействия нет полного параллелизма. Видовой и индивидуальный факторы являются при- чиной этого. Невозможность получения одного и того же эффекта у разных видов объясняется отсутствием у соответствующих видов «внутреннего ос- нования», т.е. патогенетических принципов и механизмов, необходимых для ожидаемого эффекта действия. Невозможность получения одного и того же

эффекта у индивидуумов одного и того же вида свидетельствует о значении индивидуальных (приобретенных, унаследованных, конституционных, на- пример возрастных, половых) условий.

Из изложенного выше следует, что самое наличие в организме опреде- ленно сконструированных и определенно функционирующих механизмов го- ворит о возможности или, наоборот, о невозможности развития соот- ветствующих процессов. Эта возможность, как и всякое другое биологиче- ское предрасположение (приобретенное, наследственное), становится дейст- вительностью при воздействии соответствующих внешних факторов.

Если физиологические механизмы складываются так, что делают не- возможным развитие чего-либо, например данной инфекции, рака и т.п., то

преодолеть эту невозможность чрезвычайно трудно или это дается ценой грубых искажений всего профиля физиологической деятельности животного. Правда, и получаемый при этом результат выглядит скорее как артефакт лишь с внешним подобием оригиналу (см. гл. IX).

Для практической медицины очень важно учитывать также и отличие понятий этиологии и патогенеза.

Этиология в основном и прежде всего — это факторы внешней среды, воздействующие на организм в процессе их индивидуальной жизни. Это воз- действие в принципе всегда результативно, но лишь в виде исключения пато- генно. Основная масса воздействий факторов внешней среды, осуществляе- мых по принципу безусловных и условных рефлексов, является скорее орга- низаторами здоровья. Этим же путем регулируется единство организма и приспособление его к окружающей среде. Но те же воздействия внешней среды и даже той же интенсивности могут стать патогенными, не говоря об особых или «чрезвычайных» воздействиях. Патогенными в собственном смысле слова могут быть и чрезвычайные физиологические ситуации, обу- словленные, например, особой раздражимостью субстрата. Таков анафилак- тический шок и другие аллергические реакции, объективно свидетельствую- щие о наличии особых патогенетических механизмов. Эти же реакции сви- детельствуют и о том, что между раздражением и реакцией на него нет энер- гетической пропорциональности (см. гл. III).

Но рассуждая таким образом, не растворяем ли мы этиологическое в патогенетическом, т.е. в некоторой, как бы аморфной массе условий? И дру- гой вопрос: сопоставляя внешние этиологические факторы сегодняшнего дня с внутренней исторической предуготовленностью соответствующих меха-

низмов, не превращаем ли мы «законность» болезни в нечто фаталистиче- ское, неотвратимое?

Правильный ответ на эти вопросы возможен лишь при строгом разгра- ничении двух моментов: болезни человечества как болезни вида и болезни индивидуального человека. Это разграничение диктуется историческими со- ображениями; в то же время оно не является абсолютным, поскольку болезни отдельного человека — лишь индивидуальный вариант в той или иной нозо- логической группе.

Болезни человечества, сформировавшиеся эволюционно, как и сам че- ловек, в их качественном (нозологическом) преломлении, исторически обу- словлены и объективно отражают взаимодействие организмов и среды, т.е. их взаимоотношение и взаимоприспособление. Следовательно, с историче- ской точки зрения патогенетические механизмы предуготовлены, и внешние этиологические факторы сегодняшнего дня — это лишь «разрешающие» или пусковые факторы. Это может быть травма (включающая механизмы крово- течения, воспаления, регенерации), это может быть инфект (включаются со- ответствующие механизмы инфекционного заболевания), это может быть канцероген с механизмом канцерогенеза и т.п.

Таково общее решение поставленных вопросов с эволюционно- исторических позиций.

Его можно коротко сформулировать так: патогенетические механизмы

— это исторически предуготовленная возможность соответствующих забо- леваний, а возможность еще далеко не реальность, тем более не фатальность.

Но медицина имеет дело не столько с болезнями, сколько с индивиду- альными больными.

Изучая болезни как нозологические категории, медицина входит в не- посредственный контакт с человеческими массами; на первый план здесь вы- ступает социальный аспект, требующий, как и аспект исторический, изуче- ния взаимоотношений факторов среды и факторов организма. Таким обра- зом, социальный аспект в медицине отнюдь не сводится к изучению внешней среды. Центральное место в этом аспекте занимает изучение и. раскрытие подлинного соотношения факторов внешней среды и болезней человека. Это и будет раскрытием патогенеза в социальном его понимании. Сказанное де- лает все болезни человечества социально-гигиеническими проблемами.

Иное положение вещей складывается в отношении лечебной медицины с ее основной ставкой на изучение и лечение индивидуального больного. Ин- дивидуальность — биологическое понятие, относимое к отдельно взятому организму того или иного вида. Это конкретное понятие, без труда опреде- ляемое, морфологически, физиологически, биохимически, иммунологически, бактериологически. Однако ничто так не отстает в развитии, как учение о че- ловеческой индивидуальности. Так было во времена Н.И. Пирогова, указы- вающего на учение об индивидуальности как на «еще вовсе не существую- щее». Так, приблизительно, стоит вопрос и в современной медицине. А меж- ду тем индивидуальность, понимаемая и как организм, т.е. биологическое, и как личность, т.е. социальное — это и есть то, что превращает общее и абст-

рактное нозологическое в единичное и конкретное, в отдельное и особенное как самое реальное явление жизни. Индивидуальность как качественная кате- гория сообщает каждому отдельному заболеванию качественные особенно- сти. Отсюда лозунг: лечить больного, но не болезнь.

Индивидуальное в конечном итоге и определяет возникновение болез- ни с той или иной, принципиально неповторимой, индивидуальной его ха- рактеристикой. Индивидуальное — это то, что разрушает прямолинейный те- зис: «причина равна действию». Оно не только разрушает безусловность дей- ствия, но и трафарет самого действия, по-своему преломляя и окрашивая по- следнее, по-своему, так как и внутренняя среда и все биохимические процес- сы, в ней протекающие, индивидуально специфичны.

Индивидуальность — это важнейшее условие действия тех или иных факторов на организм, это необходимое кондициональное, нечто преобра- зующее, нередко ломающее привычные трафареты реакций. Это значит, что индивидуум может воспитать в себе или получить по наследству как бы соб- ственные патогенетические механизмы. Так рождается казуистический мате- риал в практике медицины.

По индивидуальным условиям одна и та же внешняя причина может иметь разные действия, и одно и то же действие может быть следствием раз- ных причин. Именно индивидуальный фактор проводит четкие грани между тем, что мы называем нозологией, т.е. учением о болезнях, и тем, чем являет- ся отдельный больной, служащий предметом клинического исследования.

В практическом отношении, пишет И. Ерошкин, кондиционализм, т.е. смешение или подмена главной причины второстепенными условиями (куда, по-видимому, И. Ерошкин относит и индивидуальность), «ослабляет позиции клинициста». Но, во-первых, индивидуальное — это совсем не что-то второ- степенное, а во-вторых, не кажется ли И. Ерошкину, что клинициста практи-

чески более вооружит умение распознать или предвидеть индивидуальные условия, в которых действует «главная причина» (инфект, травма, канцеро- ген и т.д.), чем формальное знание «главной причины» без знаний условий, в частности индивидуальных факторов.

Ведь эта причина действует не потому, что это ее имманентное свойст- во, а потому, что данный организм с ней взаимодействует, что это прежде всего его свойство как живого тела. Вот почему «главная причина» так часто не действует.

Факторы внешней среды постоянно «испытывают» приспособительные механизмы человека на «прочность», подвижность структур и физиологиче- ских корреляций, лежащих в основе здоровья. Приспособление, обусловли- вающее незаболевание, и должно служить исходным пунктом наших рассуж- дений.

Очень важно при этом иметь в виду, что биологический принцип при-

способления отнюдь не свидетельствует о неизменности приспособительных механизмов, т.е. соответствующих структур и корреляций, определяющих готовность соответствующих патогенетических механизмов.

Величайшая и притом объективная трудность практической медицины заключается в том, что эта готовность и даже наличие начавшегося патоло- гического процесса обычно не уловимы ни субъективно, ни объективно. Именно такого рода изменения мы постоянно наблюдаем у человека — носи- теля «неклинического» атеросклероза, рака и т.п. Не случайно также, что ря- дом с понятием «болезнь» возникло понятие «недуга» как чего-то лишь близкого к болезни.

Недуги старости, как и другие недуги или недомогания при общем упадке жизнедеятельности, свидетельствуют о том, что диапазон приспосо- бительных способностей не измеряется альтернативой — болезнь или здо- ровье. Между ними располагается целая гамма промежуточных состояний, указывающих на особые формы приспособления, близкие то к здоровью, то к заболеваниям и все же не являющиеся ни тем, ни другим.

Старость и ее недуги, например, мы не называем болезнью, так же как не видим болезни в обычной родовой травме новорожденного, в послеродо- вом состоянии женщин или в недомоганиях последней в течение менстру- ального периода.

По смыслу сказанного этиология — это и прошлое, и настоящее в про- тивоположность патогенезу, который в основном лежит в прошлом. Как и все физиологические механизмы, это история развития (вида, индивидуума) в данных экологических условиях, структурное и функциональное отражение этих условий в виде стереотипных механизмов, готовых к действию.

Подавляющая масса внешних этиологических факторов — это предмет истории болезней, истории индивидуума и истории человечества. Именно, исходя из учения об условных рефлексах, роли их в воспитании приспособи- тельных свойств, И.П. Павлов и выдвинул положение о значении анамнеза, т.е. истории возникновения индивидуальной болезни, как правило «закрады- вающейся» задолго до того, как больной делается объектам медицинского исследования. Болезни пожилого человека могут «закрадываться» в юноше- ском, в детском возрасте; они могут иметь свое начало еще у предков (на- следственные заболевания).

С самых общих позиций, подчеркивающих «беспредельность приспо- собления», составляющего жизнь на земле (И.П. Павлов), «закрадывание» болезни становится проблемой уже не столько медицинской, сколько эволю- ционно-исторической.

Современная медицина только смутно догадывается, какое огромное

значение для понимания этиологии и патогенеза человеческих страданий имеет этот «вчерашний день», т.е. десятки, быть может, сотни тысяч лет не- прерывного приспособления. Именно в этом далеком историческом прошлом этиология и патогенез как понятия взаимно проникают друг в друга. Туда же

уходят и наши представления о сущности болезней как своеобразной дани извечному приспособлению.

Основной упор в проблеме этиологии современная медицина делает на факторы «сегодняшнего дня». Под этим углом зрения изучается травматизм, сердечно-сосудистые заболевания, рак, психозы, неврозы, профессиональные

болезни. Легко, однако, доказать, что названные заболевания на сегодняшний день лишь несколько изменили свое лицо, поскольку изменились сами внеш- ние факторы и притом под влиянием самого человека. Огнестрельная рана лишь формально сходна с рубленной раной периода рыцарства. Промышлен- ные раки — это «сегодня». Однако они прежде всего раки, т.е. процессы, уходящие даже за пределы истории человечества.

И все же в современной медицине есть «сегодняшние» этиологические факторы и болезни, лишенные очевидных исторических корней. Эти заболе- вания и процессы нас очень беспокоят.

В отношении некоторых факторов сегодняшнего дня у современных высших организмов нет даже соответствующих «биотехнических», т.е. при- способительных реакций, чем и следует объяснить, например, прямое физи- ческое, повреждающее действие лучистой энергии. Это действие исключает существование и развертывание каких-либо готовых физиологических меха- низмов, как слаженных функциональных отправлений приспособительного значения.

Высшие организмы оказались впервые перед лицом такого фактора. Отсюда тяжесть соответствующих поражений. Возникающие при лучевой болезни процессы протекают на молекулярном, физико-химическом уровне и по сути дела не имеют ничего общего со сложными биологическими реак- циями, которые свойственны обычной физической травме.

Фактически, следовательно, лучевые поражения не имеют патогенеза в биологическом, историческом и функциональном его понимании. Радиация не возбуждает, а уничтожает как механизмы воспаления, так и механизмы заживления, т.е. основные приспособительные процессы. Не удивительно, что все страдание выглядит как умирание в итоге грубого нарушения эле- ментарных жизненных процессов клеточного и молекулярного уровня, т.е. «дна жизни».

Не удивительно, что все разумное человечество так единодушно в борьбе за полное прекращение каких-либо атомных взрывов и испытаний. Было бы цинизмом ставить вопрос о «научной» разработке проблемы при- способления человека к ионизирующей радиации, уничтожающей все живое. Не следует ли в плане здорового скептицизма глубже изучить «допустимые» дозы, чтобы не оказалось так, что спустя десятки лет на собственном опыте человек убедится в своем легкомыслии, санкционировав эти дозы как без- вредные или целебные. Не правильнее ли вообще весь вопрос о «предельно допустимых дозах» (любимая тема современных гигиенистов) рассматривать под углом зрения допустимости эксперимента над человеческим обществом? Но тогда необходимо обставить этот «эксперимент» очень жестким и надеж- ным контролем здоровья испытуемых.

На сегодня мы этого не имеем ни в отношении ионизирующей радиа- ции, ни в отношении других загрязнений воздуха, почвы, воды. Светлое бу- дущее человечества не следовало бы омрачать траурными цифрами, выра- жающими цену приспособления к «нормированной» грязи.

Столь же циничным был бы вопрос о необходимости биологически тренировать человеческий организм в отношении высоких доз радиации, включать последнюю в общую сумму внешних факторов, делая ее частью «экологической специализации» человека. Трудно даже сказать, какие жерт- вы пришлось бы понести человечеству, если бы, следуя этому правилу, он стал в отношении такого «раздражителя» определять «роль отдельных анали- заторов, скорость и точность, а также и самую возможность образования вре- менных связей» (Д.А. Бирюков). К сожалению, другого пути нет в эко- логической физиологии, т.е. в воспитании физиологических механизмов, оп- ределяющих одновременно и патогенез болезней.

Ионизирующая радиация является лишь наиболее ярким примером не- приспособленности организмов к некоторым факторам внешней среды. В принципе, однако, ионизирующая радиация не стоит одиноко. Человеческая деятельность, научная и техническая мысль за последние годы настолько «обогатили» разными отходами окружающую нас природу, что вопрос о сте- пени приспособленности к соответствующим факторам приобретает исклю- чительно важное значение, особенно, если учесть, что полное устранение этих факторов из жизненного обихода фактически невозможно. Невозможно уже потому, что эти факторы органически связаны с общим прогрессом зна- ний, с развитием техники, индустрии, сельского хозяйства и даже самой ме- дицины. Новые разновидности пневмокониозов (алюминозы, бериллезы), но- вые промышленные яды (как отходы, так и ингредиенты в технологических, процессах), яды растительные (в сорняках, в перезимовавшем под снегом зерне), инсектициды, интенсивное и экстенсивное, часто бесконтрольное ле- чение антибиотиками и химиотерапевтическими средствами, гормонами, слабо контролируемое, все возрастающее вмешательство в реактивный status организма (сыворотки, вакцины), «атрофия» физического труда и встречная гипертрофия труда нервного с нервной усталостью, — все это и многое дру- гое (увеличение удельного количества жиров в питании, избыточный вес те- ла) выглядит как очень солидный каузальный ряд в современной медицине, требующий самого серьезного изучения.

С одной стороны, здесь мы имеем объективное отражение увеличения жизненных благ. С другой стороны, перед нами лавина факторов, экспери- ментальное испытание которых самой судьбой возложено на человека. Не- трудно предвидеть, какие приспособительные системы тела здесь подверга- ются наибольшему испытанию, какие физиологические (патогенетические) механизмы лягут в основу заболеваний. Это сердечнососудистая система, нервная система, эндокринный аппарат и обмен веществ прежде всего.

Настала пора серьезно разобраться во всей этой нагрузке на приспосо- бительные способности человека, начав хотя бы с того, чтобы кое-что забла- говременно вообще снять с «испытания». К сожалению, голос медицины звучит то слабо, то неубедительно, а чаще приспособительно.

Медицинская практика, склонная усматривать в этиологии болезни лишь факторы сегодняшнего дня, т.е. такие воздействия на организм, кото- рые могут иметь место внутриутробно и постнатально, соответственно сузи-

ла объем профилактических мероприятий, занизив их уровень. Профилакти- ка обычно ограничивается тем, что может быть почерпнуто путем изучения текущей заболеваемости и смертности; статистический метод в этом изуче- нии является преобладающим. С каждым годом становится все очевиднее принципиальная недостаточность этих позиций. Это особенно бросается в глаза при анализе неинфекционных заболеваний, например болезней сердца и сосудов, этиология и профилактика которых основываются всецело на предположениях, проистекающих из анализа индивидуального больного, но не болезни как явления, сложившегося столь стереотипно в истории челове- чества. Именно при анализе этиологии, патогенеза и сущности этих заболе- ваний, единство сегодняшнего и давно прошедшего выступает во всей своей наглядности. Именно здесь фактически невозможно провести грани между внешним и внутренним, т.е. сказать, что в данной болезни внешнее (этиоло- гическое), опекаемое не всегда успешно современной профилактикой, и что в ней внутреннее (патогенетическое, историческое), современной профи- лактикой фактически игнорируемое.

Современная медицина, изучая артериосклероз, гипертонию, диабет и другие болезни, упорно ищет их причины в окружении заболевшего, в его индивидуальной жизни, в его быте, профессии, в его наследственности и т.д. Гигиенические и профилактические мероприятия также нацелены на окру- жающую человека внешнюю среду (воду, воздух, почву, профессиональные факторы, интоксикации, утомление и т.п.). В принципе ничего нельзя возра-

зить против таких поисков причин болезней в непосредственном окружении индивидуума, в индивидуальных особенностях условий, образа жизни, пита- ния и т.д. Это естественный на протяжении тысяч лет практиковавшийся и

объективно совершенно необходимый способ изучения этиологии болезней человека вообще. И все же это лишь момент познания и притом ограничен- ного значения. В ходе развития медицинских знаний все больше и больше выясняется принципиальная недостаточность этих знаний, а именно их отрыв от изучения исторических, т.е. патогенетических основ нозологии человека как вида.

Отдельный больной отражает лишь частный случай, индивидуальный вариант какой-то общей закономерности, лежащей в основе атеросклероза вообще, рака вообще, и задачи теории заключаются в изучении этих общих закономерностей, создающих стереотип болезни, повторяющийся на протя- жении веков. Не ясно, например, почему именно эти стереотипы стали при- надлежностью homo sapiens и какую роль при этом играет высшая нервная деятельность как ведущий фактор приспособления человека к внешней среде.

Медицина многое знает и многое умеет, но, как известно, ни знания, ни умения сами по себе, как и множество научных фактов, еще не образуют науки, т.е. такой теории, с помощью которой можно было бы объяснять яв- ления, их предвидеть, предупреждать.

Утверждение, что артериосклероз связан с особенностями обмена, ги- пертония — с психоэмоциональными состояниями, рак — с канцерогенами, мало что дает для теории и для практики, поскольку каузальные связи, т.е.

отношения названных этиологических факторов к той или иной болезни, раскрывается большей частью поверхностно, формально или бездоказатель- но.

Не вносят достаточной ясности и соответствующие экспериментальные модели, например модель алиментарного атеросклероза у кроликов, являю- щаяся по сути дела холестериновой интоксикацией. Формальное сходство

получаемых у кроликов картин с атеросклерозом человека создавало лишь иллюзию знаний в области этиологии и сущности этого страдания (см. гл. IX).

Как хорошо теперь известно, никаких специальных нарушений обмена при атеросклерозе вообще не существует. Также нет параллелизма между психоэмоциональными факторами индивидуальной жизни и частотой психи- ческих заболеваний или гипертонии. Общая и частная характеристики этих заболеваний время их наступления, степень выраженности не находят объяс- нений. В основном медицинская практика, как часто и сами больные, руко- водствуется всеупрощающим положением: post hoc — propter hoc. To же и при раке; лишь немногие случаи последнего удается этиологически обосно- вать факторами, относящимися к индивидуальной жизни. Но этим случаям противостоят еще в большем количестве случаи воздействия тех же фак- торов, не имевших рака своим следствием.

Экспериментальная онкология обладает способами вызывать опухоли почти любого органа и у любого животного; она может делать опухоли на- следственными, перевиваемыми и т.д. Однако все это богатство фактов не дает возможности даже в самой общей форме найти решение вопроса о том,

что же определяет конечный эффект в этом запутанном отношении массы этиологических канцерогенных факторов, с одной стороны, и массы разно- образных раков, с другой. Простота и некоторая наивность эксперимента, так же как и надуманная его сложность, мало помогают понять действительную сложность этого отношения, как оно выглядит у отдельного человека, тем более у человека как вида.

Сложность усугубляется еще и тем, что опухоли в противоположность сердечно-сосудистым заболеваниям широко распространены в животном царстве. В принципе это делает их асоциальными, т.е. биологическим фено- меном, уходящим генетически в далекое прошлое, где и складывались спе-

цифические канцерогенные отношения между внутренними и внешними факторами.

Таким образом, атеросклероз, гипертония, рак и другие болезни чело- века не объяснимы под углом зрения «ближайших» причин или причин ин- дивидуального значения, «Ближайшие причины» и индивидуальность только выявляют болезнь, так или иначе ее окрашивают в отношении времени на- ступления, локализации, степени и темпов развития. Корни нозологических форм уходят в историческое прошлое человека. Нельзя отрицать, что в индивидуальной жизни часто содержатся поводы к развитию болезней, вклю- чая те или иные случайности (травма, переутомление и т.п.). Поводом могут