Про сепсис (самый последний)-1

СЕПСИС

В настоящее время сепсис представляет собой результат ответа макроорганизма на присутствие в нем микроорганизмов и/или их токсинов. Данный ответ затрагивает активацию воспалительно-противовоспалительной системы, систем иммунитета и коагуляции. На сегодняшний день до конца неясно всегда ли сепсис является дисбалансом ответа макроорганизма?

На основании статистики Европейских клиник 24,7% пациентов с диагнозом «сепсис» проходили лечение в отделениях интенсивной терапии, в свою очередь доля пациентов с данным диагнозом в отделениях ИТ составляла 37,4%. У пациентов, требующих интенсивную терапию отмечается достаточно высокая смертность. Можно выделить некоторые важные факторы, определяющие возможность летального исхода от сепсиса:

• Ответ макроорганизма

• Генетические особенности макроорганизма

• Пол и раса

• Разновидность микроорганизма

• Наличие роста микроорганизмов при бак. исследовании

• Локализация инфекции

• Наличие полиорганной недостаточности (количество органов вовлеченных в нее)

• Лечение до и во время проведения интенсивной терапии

Частота смертности у пациентов с такими формами, как «тяжелый сепсис» и «септический шок» весьма высокая и составляет 25-30% и 40-70% соответственно. Несмотря на значительные успехи в лечении «тяжелого сепсиса» и «септического шока», имеющиеся представления о диагностике данных септических состояний довольно часто сталкиваются с проблемой задержки постановки диагноза.

История проблемы

в 1992 году на конференции общества реаниматологов понятие сепсис было определено, как синдром системного воспалительного ответа (ССВО) обусловленный инфекцией. Тяжелый сепсис – это септическое состояние, сопровождающееся органной дисфункцией, септический шок – сепсис, сопровождающийся стойкой артериальной гипотензией, несмотря на адекватную инфузионную терапию. Было также высказано предположение о том, что развитие ССВО может быть обусловлено ограниченным очагом инфекции, а также неинфекционными процессами, такими, как травма, стерильные воспалительные процессы, острый панкреатит и т.д.

Наличие у пациента двух или более из ниже перечисленных клинических симптомов свидетельствует о ССВО

1. Температура тела: более 38^оС или менее 36^оС

2. ЧСС: более 90 уд/мин

3. Гипервентиляция, диагностированная на основании увеличения ЧДД более 20 /мин, либо РаСО₂ менее 32 мм.рт.ст.

4. Лейкоциты крови: более 12,0х10⁹, или менее 4,0х10⁹

Преимущества данного подхода

• Чувствительность приближается к 100%

• Наглядно отражает воспалительное состояние

• Может использоваться, как дополнительный критерий в отношении постановки диагноза у пациентов с подозрением на сепсис

• Имеется прямая корреляция между частотой смертности и степенью выраженности критериев ССВО

Недостатки

• Как маркер сепсиса, ССВО хотя и весьма чувствительный, однако при этом не специфичный (65% пациентов, подверженных интенсивной терапии имеют признаки ССВО в тот или иной временной отрезок)

• Как весьма чувствительный критерий, ССВО способствует смешиванию гетерогенных групп пациентов, маскируя при этом положительный эффект производимых манипуляций.

• Опрос врачей Европы и США в 2002г показал, что только 22% врачей осведомлены о выше перечисленных критериях ССВО.

Последний вариант усовершенствованных критериев диагностики ССВО

В 2001г. состоялась международная конференция по проблемам сепсиса, акцентированная на усовершенствовании имеющихся понятий с целью повышения точности диагностики септических состояний. Основное положение данной конференции сообщало, что принятое ранее понятие о ССВО остается действенным. Тем не менее, в дальнейшем, возможен переход на исключительно биохимические и/или иммунологические критерии диагностики воспалительного ответа (если, конечно, будут получены научные подтверждения). Было также определено, что диагноз «сепсис» следует выставлять пациентам с документированной либо подозреваемой инфекцией. Ниже приведены разработанные на конференции 2001 г диагностические признаки сепсиса:

1. Общие показатели

   • Лихорадка (более 38,3^оС)

   • Гипотермия (менее 36^оС)

   • ЧСС более 90 /мин

   • Тахипноэ

   • Нарушенный ментальный статус

   • Выраженный отек или положительный водный баланс (более 20мл/кг за 24ч)

   • Гипергликемия (более 7,7 ммоль/л) при отсутствии сахарного диабета

2. Воспалительные показатели

   • Лейкоцитоз (лейкоциты более 12,0х10⁹)

   • Лейкопения (лейкоциты менее 4,0х10⁹)

   • Нормальное число лейкоцитов при этом более, чем на 10% увеличение числа незрелых форм

   • С-реактивный белок (выше двух стандартных отклонений нормального значения)

   • Плазменный прокальцитонин (выше двух стандартных отклонений нормального значения)

3. Гемодинамические изменения

   • Артериальная гипотензия (систолическое давление менее 90 мм.рт.ст., среднее артериальное давление – менее 70 мм.рт.ст / систолическое давление снижено более чем на 40 мм.рт.ст. у взрослых)

   • Насыщенность венозной крови кислородом более 70%

   • Сердечный индекс более 3,5

4. Показатели свидетельствующие об органных нарушениях

   • Артериальная гипоксемия (PaO2/FIO2 <300)

   • Острая олигурия (менее 0,5 мл/кг/час)

   • Креатинин (более 0,5 мг/дл)

   • Нарушения в системе коагуляции (протромбиновое время более 60 с)

   • Отсутствие перистальтики кишечника

   • Тромбоцитопения (менее 100х10⁹)

   • Гипербилирубинемия (более 70 ммоль/л)

5. Показатели тканевой перфузии

   • Гиперлактатемия (более 1 ммоль/л)

   • Снижение наполняемости капилляров, точечные кровоизлияния

Сущность прежде установленного понятия - «тяжелый сепсис» после данной конференции не трансформировалась, как указывалось ранее это сепсис, сопровождающийся дисфункцией (недостаточностью) как минимум одного органа. Для определения органной дисфункции разработаны разнообразные системы оценки состояния внутренних органов. Септический шок у взрослых пациентов должен выставляться при наличии стойкой артериальной гипотензии не смотря на адекватную инфузионную терапию, при этом у пациента должны быть исключены другие состояния, которые могли бы обусловить гипотензию. Критерии гипотензии: систолическое АД менее 90 мм.рт.ст, среднее АД – менее 70 мм.рт.ст., либо снижение систолического АД более чем на 40 мм.рт.ст. относительно нормального показателя.

Концепция PIRO

P – Predispodistion (предрасполагающие факторы);

I – Infection ;

R – Host Response pattern to infection (модель ответа макроорганизма на инфекцию);

О – Organ dysfunction (нарушение деятельности внутренних органов)

Это своеобразная гипотетическая классификационная модель стадирования сепсиса (напоминающая систему TNM), направленная главным образом на восполнение недостатков разработанных понятий в отношении сепсиса.

Концепция PIRO позволяет усовершенствовать характеристику гетерогенных септических состояний, а также значительно повысить уровень понимания сущности развития септического состояния индивидуально для каждого пациента.

Предрасполагающие факторы

Включают в себя индивидуальные характеристики пациента, которые могут оказывать значимое влияние на особенности реактивности организма. К примеру – старческий возраст, сопутствующие заболевания, иммуносупрессивная терапия, ВИЧ-инфекция, генетические особенности и т.д.

Инфекция

Разработана специальная шкала вероятностной инфекции, при помощи которой можно предположительно высказываться о наличии у пациента инфекции.

Показатели	Баллы
	0	1	2	3	6	8	12
t тела	< 37,5		>37,5
ЧСС	< 80					81-140	>140
ЧДД	< 25	>25
Лейкоциты	5-12	>12		<5
С-реакт. белок	< 6				>6
Шкала недостаточности внутренних органов1	< 5		>5

¹Шкала оценки недостаточности внутренних органов приведена ниже.

Диапазон данной шкалы - 0-26.

Как видно из представленной таблицы в отношении температуры определена 2 бальная оценка (2 балла ставится при t более 37,5, если t меньше или равна 37,5 выставляется 0 баллов); если ЧСС менее 80 уд/мин выставляется 0 баллов, если ЧСС попадает в диапазон 81-140 уд/мин - выставляется 8 баллов, более 140 уд/мин – 12 баллов; если имеет место лейкоцитоз (>12) выставляется 1 балл, если лейкопения – 3 балла; при показателе С-реактивного белка выше 6 выставляется 6 баллов, менее - баллов; оценка шкалы недостаточности внутренних органов приведена ниже. Если полученное, после сложения баллов значение менее 14 это указывает на 90% вероятность отсутствия инфекции. Если значение больше или равно 14 вероятность наличия инфекции составляет 53,6%.

Каждый эпизод инфекции может быть охарактеризован следующим образом: I0 – нет инфекции; I1 – локализованная, микробиологически не подтвержденная инфекция; I2 – микробиологически подтвержденная фокальная инфекция; I3 – системная инфекция или интокация.

Характер ответа макроорганизма в отношении инфекции.

Оценка ответа (реактивности) организма по отношению к инфекции оценивается по выше приведенным критериям сепсиса, принятых на симпозиуме 2001 г.

Шкала оценки недостаточности внутренних органов (SOFA)

Данная шкала разработана, как правило, для пациентов, получающих интенсивную терапию с целью прогнозирования возможных вариантов исхода того или иного критического состояния (в т.ч. и сепсиса).

Оценивается состояние 6 основных систем в баллах: респираторной, нервной, сердечнососудистой, выделительной, печени, коагуляции. Определенный интервал того или иного показателя соответствует определенному баллу (см. таблицы). Запись оцененных баллов ведется каждые 48 часов. Если встречается пропущенный показатель, то он восполняется средним значением от предыдущего и следующего показателя.

Респираторная система

PaO2/FiO2 (мм.рт.ст)	SOFA балл
< 400	1
< 300	2
< 200 и ИВЛ	3
< 100 и ИВЛ	4

Нервная система

Шкала комы Глазго	SOFA балл
13 – 14	1
10 – 12	2
6 – 9	3
< 6	4

• 15 баллов - сознание ясное

• 13-14 баллов - оглушение

• 9-12 баллов - сопор

• 4-8 баллов - кома

• 3 балла - гибель коры

Сердечнососудистая система

Среднее АД или необходимость вазопрессора	SOFA балл
MAP < 70 мм.рт.ст.	1
допамин <= 5	2
допамин > 5 или эпинефрин <= 0.1 или НА <= 0.1	3
допамин > 15 или эпинефрин > 0.1 или НА > 0.1	4

(все дозы в мкг/кг/мин)

Печень

Билирубин (мг/дл)	SOFA балл
1.2 – 1.9	1
2.0 – 5.9	2
6.0 – 11.9	3
> 12.0	4

Коагуляция

Тромбоциты	SOFA балл
< 150	1
< 100	2
< 50	3
< 20	4

Выделительная система

Креатинин (мг/дл) (или диурез)	SOFA балл
1.2 – 1.9	1
2.0 – 3.4	2
3.5 – 4.9 (или < 500 ml/d)	3
> 5.0 (или < 200 ml/d)	4

Оценка данной шкалы возможна в трех основных вариантах:

1. Средний показатель SOFA – отношение суммы всех баллов к количеству оценивания по системе SOFA (период оценивания – 48ч). По данным научных исследований если показатель выше 3,1 смертность составляет 40%, 4,1-5 – 80, выше 5,1 – 90%

2. Наивысший показатель SOFA – самая высокая сумма баллов на протяжении лечения. По данным научных исследований, если наивысший показатель выше 10, то смертность составляет около 40%, выше 11 – более чем 80%

3. Начальный показатель SOFA (оцененный в первые 48 ч.) – 10-11 балов коррелируют со смертностью 45%, более 11 – 90%