09_33_00

КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ. ЧАСТНЫЙ КУРС, ч. II, кн. 2. Под ред. акад. М.А. Пальцева

Микропрепараты: инсулит, атрофия поджелудочной железы, хронический панкреатит, амилоидоз островка Лангерганса (окраска конго красным), пролиферация и десквамация эндотелия в микрососудах, гиалиноз артериолы, стенозирующий атеросклероз коронарной артерии, гиалиноз почечных клубочков, диабетическая тубулопатия (ШИК-реакция), диабетическая периферическая нефропатия, головной мозг при сахарном диабете, печень при сахарном диабете, печень при сахарном диабете (ШИК-реакция), инсулома трабекулярного строения, инсулома криброзного строения, инсулома (реакция Гримелиуса), инсулинома (реакция с антителами к инсулину), диффузный коллоидный (эндемический) зоб, узловой коллоидный зоб, диффузный токсический зоб (макро-, микрофолликулярный вариант), диффузный токсический зоб (паренхиматозный вариант), тиреоидит де Кервена, тиреоидит Хашимото, В-клеточная трансформация при тиреоидите Хашимото, аденома щитовидной железы эмбрионального строения, аденома щитовидной железы микрофолликулярного строения, аденома щитовидной железы фетального строения, аденома щитовидной железы из В-клеток, аденоматозный зоб с клеточным полиморфизмом (дисплазией), аденома щитовидной железы с тяжелой дисплазией эпителия, папиллярная аденокарцинома щитовидной железы, папиллярная аденокарцинома щитовидной железы (цитология), фолликулярная аденокарцинома щитовидной железы, рак из В-клеток, медуллярный рак щитовидной железы, С-клеточный рак щитовидной железы с амилоидозом стромы, эозинофильная аденома гипофиза, пролактинома гипофиза (реакция с антителами к пролактину), базофильная аденома гипофиза, светлоклеточная аденома коры надпочечников, темноклеточная аденома коры надпочечников, рак коры надпочечников, феохромоцитома, карциноид тонкой кишки, карциноид тонкой кишки (реакция Гримелиуса), овсяноклеточный рак легкого, лимфоцитоподобный рак легкого, комбинированный мелкоклеточный рак легкого, мелкоклеточный рак легкого с продукцией АКТГ (реакция с антителами к кортикотропину).

Электронограмма: диабетическая гломерулопатия, феохромоцитома.

Лекция № 36

БОЛЕЗНИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

Опорно-двигательный аппарат человека образуют кости скелета, суставы, хрящи, мышцы и связки. Компоненты этой системы выполняют много функций, начиная от механических и заканчивая

64

КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ. ЧАСТНЫЙ КУРС, ч. II, кн. 2. Под ред. акад. М.А. Пальцева

функцией гемопоэза. Заболевания опорно-двигательного аппарата составляет самостоятельную область патологии, но при этом страдание любого звена этой системы, как правило, оказывает существенное влияние на течение других заболеваний. Среди множества болезней опорно-двигательного аппарата наибольшее значение имеют болезни костей и суставов, несколько реже встречаются заболевания мышц, хрящей и связок.

Кости состоят из компактного и губчатого слоев и костного матрикса. Компактный слой образован в основном коллагеновыми волокнами, расположенными циркулярно вокруг идущих вдоль оси кости гаверсовых каналов, или остеонов, в которых проходят нервы, кровеносные и лимфатические сосуды. Система гаверсовых каналов содержит цементирующее вещество, или остеоид, богатое основной субстанцией и быстро обызвествляющееся, отграничивающее остеоны снаружи и друг от друга. Снаружи компактный слой покрыт тонкой соединительнотканной надкостницей. Внутри кости располагается губчатый слой, состоящий из костных пластинок, образующих лакуны. Губчатый слой окутан эндостом — слоем костных пластинок, разделенных цементирующим веществом. Эндост выстлан одноядерными клетками — остеобластами, которые являются производными стволовой клетки костного мозга и покрывают также гаверсовы каналы, компактный слой и внутреннюю поверхность надкостницы. Остеобласты синтезируют коллаген и другие белки, входящие в состав матрикса кости, они вырабатывают щелочную фосфатазу, участвующую в обмене кальция, его депонировании, в метаболизме других ионов, обеспечивая тем самым синтез

иминерализацию кости. В костных лакунах расположены остеоциты — плоские одноядерные клетки, основная функция которых заключается в сохранении костного матрикса и его минерального состава. За резорбцию кости отвечают крупные многоядерные клетки — остеокласты, активность которых в значительной степени регулируется остеобластами. Физиологическая структура кости обеспечивается антогонистическими функциями остеобластов

иостеокластов, что в норме создает баланс между синтезом и рассасыванием костной ткани. Костный матрикс представляет собой сочетание органического и неорганического компонентов. Органический компонент составляет 65% матрикса и состоит из коллагена и неколлагеновых белков. Неорганический компонент составляет 35% массы костного матрикса и состоит из солей кальция, откладывающихся на органическом матриксе в виде гидроксиапатита.

65

КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ. ЧАСТНЫЙ КУРС, ч. II, кн. 2. Под ред. акад. М.А. Пальцева

Заболевания костей можно разделить на 4 группы: 1) болезни, обусловленные генетическими нарушениями; 2) метаболические заболевания костной ткани; 3) инфекционные заболевания костей; 4) опухоли костей.

Болезни костей, связанные с генетическими нарушениями, проявляются в основном дефектами развития скелета, обуловленными неправильным ростом или неправильным формообразованием костной ткани. Они носят общее название — дисплазии. К этой группе заболеваний относятся около 80 болезней, но наибольшее значение среди них имеют остеопетроз и некоторые гиперостозы.

Остеопетроз, или генерализованный остеосклероз, может протекать в двух вариантах — остеопетроз злокачественный и остеопетроз замедленный. В обоих случаях это наследуемое заболевание, которое встречается с частотой 1:20 000, то есть не так уж редко. Для него характерно увеличение плотности костей и выраженное повышение их ломкости, уменьшение объема костномозговых лакун, а следовательно, и костного мозга, что приводит к нарушению гемопоэза. Дефекты формирования костей появляются в раннем детском возрасте и связаны с аномалией остеокластов, которые практически утрачивают функцию резорбции образующейся кости и хряща. При этом остеобласты и остеоциты функционируют нормально и, следовательно, образование самой кости и ее минерализация протекают постоянно и становятся избыточными. В результате такой дисрегуляции образования и резорбции костей возникают фокусы остеосклероза в виде беспорядочных нагромождений костной ткани, значительного увеличения ее массы и замедления роста скелета. На распиле кости наблюдается выраженное утолщение ее кортикального слоя, в длинных трубчатых костях костномозговой канал резко сужен или облитерирован, вес костей отчетливо увеличен.

Для з л о к а ч е с т в е н н о г о о с т е о п е т р о з а характерен маленький рост, гиперостоз черепа, ломкость костей, в связи с чем возникают их спонтанные переломы. Нарушение гемопоэза проявляется анемией, развитием геморрагического синдрома, а в связи с угнетением миелоцитарного ростка падает резистентность к инфекции, в печени и в селезенке появляются очаги экстрамедуллярного кроветворения, что приводит к спленомегалии и гепатомегалии. Нарастающая гипоксия способствует развитию жировой дистрофии паренхиматозных органов и склерозу их стромы. Нарушается дентиногенез, что объясняет характерную патологию зубов. Рентгенологически, помимо увеличения плотности костей, появляются характерные симптомы — ”кость внутри кости”, или ”эндокость”.

66

При з а м е д л е н н о м о с т е о п е т р о з е у 50% больных болезнь протекает бессимптомно и выявляется случайно, обычно при рентгенологическом исследовании. У других больных одним из первых симптомов заболевания являются патологические переломы, и при обследовании выявляются анемия, гепато- и спленомегалия, нередко паралич лицевого нерва или прогрессирующая глухота, развитие остеомиелита челюстей и выпадение в связи с этим зубов. Из-за сужения носовых ходов развивается хронический ринит. Рентгенологически у новорожденных изменения в костях не выявляются, но с возрастом обнаруживается симптом ”кость внутри кости”.

Прогноз при злокачественном остеопетрозе неблагоприятный — смерть подавляющего большинства больных наступает в первом десятилетии жизни. При замедленном остеопетрозе прогноз благоприятный.

Гиперостозы — заболевания, для которых характерно избыточное развитие костной ткани. Они относятся к большой группе болезней, носящей общее название остеохондродисплазии. В основе гиперостозов лежат генетические нарушения, которые приводят к изменениям функций остеокластов и остеобластов. В результате развивается остеосклероз костей скелета без их выраженной деформации. Наибольшее значение в патологии имеют две формы гиперостозов — мелореостоз и пикнодизостоз.

М е л о р е о с т о з , или б о л е з н ь Л е р и , может развиваться в любом возрасте, чаще страдают мужчины. Заболевание характеризуется избыточным периостальным или эндостальным образованием компактной кости. Иногда процесс идет одновременно в обеих зонах, но если гиперостоз развивается эндостально, то происходит облитерация костномозгового канала с прогрессирующим уменьшением костного мозга и нарушением гемопоэза.

Болезнь обычно начинается с поражения проксимального отдела длинных костей нижних конечностей. Остеосклероз образуется на одной стороне кости и распространяется вниз. Достигнув сустава, он переходит на ниже расположенную кость, но на той же стороне. Иногда очаги гиперостоза могут локализоваться в костях таза, позвоночника, черепа, ребер. Пораженные кости умеренно деформированы, со значительным утолщением кортикального слоя и неравномерным сужением костномозговой полости. Болезнь длительное время может протекать бессимптомно, затем по мере уменьшения объема костномозговых лакун и нарастания массы периостальной кости появляется боль в пораженной конечности, которая быстро устает. Конечность удлиняется или укорачивается,

67

КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ. ЧАСТНЫЙ КУРС, ч. II, кн. 2. Под ред. акад. М.А. Пальцева

что приводит к анкилозу ее суставов. Прогноз в целом благоприятный, но в значительной мере определяется степенью нарушения гемопоэза.

П и к н о д и з о с т о з характеризуется остеосклерозом и карликовостью. В основе болезни лежит очаговое, неравномерное и избыточное периостальное образование компактной кости. Признаки заболевания появляются уже в раннем детском возрасте в виде большого черепа с незарастающим передним родничком при маленьком росте ребенка. Развивается деформация скелета — появляются кифоз, сколиоз, укорочение концевых фаланг пальцев и гипоплазия латеральных концов ключиц, что уменьшает длину надплечий, придавая ребенку характерный вид. Склеры приобретают голубой цвет. Отчетливо увеличивается ломкость костей — переломы возникают при незначительных травмах. В появляющихся молочных зубах развивается кариес. Однако несмотря на весь комплекс патологических изменений, прогноз заболевания благоприятный — продолжительность жизни не изменяется.

Метаболические заболевания костной ткани связаны с нарушениями различных видов обмена веществ, в патогенезе которых может изменяться минерализция костей и возникает перестройка их структуры. Среди таких заболеваний наибольшее значение в клинической практике имеют остеопороз, рахит и паратиреоидная остеодистрофия.

Остеопороз — это патологический процесс костной ткани, который характеризуется истончением, искривлением и рассасыванием костных перекладин с уменьшением их количества в единице объема кости. При этом не меняется соотношение минерализованного и неминирализованного компонентов костного матрикса. Механизмом остеопороза является превышение активности остеокластов, над функцией остеобластов, что приводит к преобладанию резорбции кости над ее синтезом. Остеопороз является, по существу, дистрофическим процессом, развивающимся в динамике многих заболеваний, однако иногда он приобретает самостоятельное значение, хотя и отражает определенные изменения в организме. Поэтому выделяют первичный и вторичный остеопороз, он может быть также местным (локальным) и общим (генерализованным).

П е р в и ч н ы й о с т е о п о р о з носит генерализованный характер и проявляется общей потерей костной субстанции, в результате чего все кости скелета становятся хрупкими и ломкими. Наиболее часто первичный остеопороз развивается у женщин в постменапаузе, а также у лиц обоего пола в старческом возрасте. В первом случае

68

КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ. ЧАСТНЫЙ КУРС, ч. II, кн. 2. Под ред. акад. М.А. Пальцева

заболевание связано с прекращением секреции эстрогенов, к которым остеобласты имеют рецепторы. Под влиянием эстрогенов в остеобластах угнетается специфический фактор, регулирующий активность остеокластов. В отсутствие эстрогенов ингибиция этого фактора прекращается, и он активирует остеокласты, резорбирующие кости. Этот тип остеопороза носит название постменопаузальный. Во втором случае, при так называемом инволюционном остеопорозе, механизм резорбции костей более сложен. Он связан не только с дефицитом половых гормонов, но и с недостатком кальцитонина, со снижением абсорбции кальция в кишечнике, уменьшением образования витамина D или развитием устойчивости к его действию. Это приводит к появлению вторичного гиперпаратиреоза и повышенной резорбции костной ткани. Наиболее часто наблюдается смешанный остеопороз. Кроме того, иногда у женщин в предменопаузе и у мужчин моложе 75 лет возникает идиопатический остеопороз, причина и механизмы развития которого неизвестны. Постменопаузальный, инволюционный и смешанный остеопороз встречаются у 30—40% женщин и у 5—15% мужчин. Распространенность идиопатического остеопороза неизвестна.

В т о р и ч н ы й о с т е о п о р о з наиболее часто развивается в результате эндокринных расстройств, он может быть посттравматическим, а также иногда возникает как следствие генетических нарушений, проявляющихся несовершенным остеогенезом. Вторичный остеопороз может быть распространенным и локальным. Его механизм заключается в гладкой или пазушной резорбции либо в лакунарном рассасывании костей. При гладкой резорбции костей и при пазушном рассасывании изменяются или вымываются вещества, составляющие компоненты костного матрикса, которые всасываются в кровь. В результате уменьшается их количество, а в кости образуются пустоты с гладкими стенками. Лакунарное рассасывание осуществляется с помощью активации остеокластов и при этом образуются углубления (лакуны) в костных пластинках. Снижение объема костной ткани происходит за счет уменьшения толщины кортикальной пластинки, внутренние отделы которой подвергаются разрежению. В губчатом слое происходит истончение трабекул и частичное или полное их исчезновение, что приводит к расширению гаверсовых каналов (остеонов). В результате остеопороза снижается прочность костей, что может приводить к их деформации и к возникновению патологических переломов. При резко выраженном остеопорозе происходят переломы тел позвонков, ребер, костей конечностей.

69

КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ. ЧАСТНЫЙ КУРС, ч. II, кн. 2. Под ред. акад. М.А. Пальцева

Общий вторичный остеопороз часто возникает при гиперпаратиреозе, гипертиреозе, болезни Иценко—Кушинга, гипогонадизме и др. Местный вторичный остеопороз обычно связан с нарушением кровообращения в определенном регионе тела, например, с нарушением венозного оттока при иммобилизации конечности в связи с ее переломом, при длительном обездвиживании, при нарушении кровообращения при неврите, ожоге, отморожении и т.п.

Прогноз заболевания зависит от причины, вызвавшей эту патологию костей, длительности существования и выраженности остеопороза.

Рахит и остеомаляция — одно заболевание, обусловленное недостатком в организме витамина D и характеризующееся изменением фосфорно-кальциевого обмена, нарушением минерализации органического матрикса костной ткани и расстройством функций ряда внутренних органов. Рахит развивается у детей и обусловлен нарушением процессов минерализации кости и хрящевого матрикса их зон роста, что приводит к повреждению растущего скелета ребенка. Остеомаляция — нарушение минерализации органического матрикса костей у взрослых, главным образом у женщин.

Выделяют несколько форм рахита: 1) ранний рахит у детей от 3-х месяцев до 1 года; 2) поздний рахит у детей от 3-х до 6 лет; 3) витамин-D-зависимый рахит (наследственное аутосомно-рецис- сивное заболевание); 4) витамин-D-резистентный рахит (наследственное заболевание, сцепленное с Х-хромосомой); 5) остеомаляция, или рахит взрослых.

Воснове рахита лежит гипо-или авитоминоз D, а витамин D,

всвою очередь, тесно связан с обменом кальция и фосфора, между которыми также существуют определнные взаимодействия, и изменения концентрации одного из них ведет к нарушениям обмена другого. В норме витамин D поступает с пищей и всасывается в тонком кишечнике. Под влиянием витамина D и при достаточном ультрафиолетовом воздействии в печени образуется активная форма витамина D в виде 25-оксивитамина D3 [25(OH)D3], который поступает

впочки, где превращается в основную активную форму витамина D-1,25-диоксивитамин D3, стимулирующий всасывание в кишечнике и мобилизацию из костных депо кальция, а также его реабсорбцию клетками эпителия почечных канадьцев. Кроме того, витамин D и его метаболиты способствуют трансформации стволовых клеток костного мозга в остеобласты, которые, в свою очередь, регулируют активность остеокластов. Причин возникновения дефицита витамина D много, но если исключить наследственные формы заболевания,

70

КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ. ЧАСТНЫЙ КУРС, ч. II, кн. 2. Под ред. акад. М.А. Пальцева

то основными причинами гиповитаминоза D являются недостаточное поступление его с пищей или нарушение всасывания его в толстом кишечнике, а также недостаточное ультрафиолетовое воздействие на кожу ребенка. Поэтому чаще рахит развивается у детей, проживающих в неблагоприятных условиях, в местностях с недостаточной инсоляцией, а также при неправильном искусственном вскармливании ребенка, когда в продуктах питания нарушено соотношение кальция и фосфора в сторону увеличения содержания фосфора. Развитию рахита может способствовать и неправильный режим питания матери во время беременности и кормления грудным молоком. У взрослых среди причин остеомаляции наибольшее значение имеют нарушения всасывания витамина D в связи с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, печени и почек, а также избыточное потребление витамина D, например при беременности или при базедовой болезни (диффузном токсическом зобе). Важное значение для развития авитоминоза D наряду с другими факторами имеет ацидоз тканей.

Патогенез рахита сложен, характеризуется расстройством многих видов обмена, что приводит к нарушениям костеобразования и функциональным изменениям различных органов и систем. В результате дефицита витамина D происходит недостаточное образование в почках его активной формы — 1,25-диоксивитамина D3, что приводит к нарушению обмена кальция. Уменьшается также включение фосфора в фосфолипиды слизистой оболочки кишечника

иего всасывание. Все это нарушает резорбцию кальция и фосфора, снижает их концентрацию в крови с развитием гипокальцемии

игипофосфатемии. Гипокальцемия стимулирует деятельность околощитовидных желез и образование ими паратгормона, который способствует мобилизации из костей солей кальция и фосфора и избыточному поступлению их в кровь. Одовременно подавляется синтез С-клетками щитовидной железы тиреокальцитонина, в норме способствующего минерализации костей. Поэтому происходит не только интенсивное вымывание из костей кальция и фосфора, но

инарушается минерализация костной ткани.

Однако гиперкальцемия и гиперфосфатемия, связанные с вымыванием кальция и фосфора из костей под действием паратгармона, носят временный характер, так как в связи с гиповитаминозом D и отсутствием стимуляции витамина D3 в организме сохраняется общий дефицит кальция. Кроме того, паратиреоидный гормон угнетает реабсорбцию фосфатов в проксимальных отделах нефронов почек, что также способствует гипофосфатемии. При этом усиленное

71

КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ. ЧАСТНЫЙ КУРС, ч. II, кн. 2. Под ред. акад. М.А. Пальцева

выведение почками неорганических фосфатов приводит к нарастанию метаболического ацидоза, который, в свою очередь, нарушает процессы обызвествления органического матрикса. Возникает триада изменений: 1) нарушения в зоне роста преимущественно энхондрального окостенения (то есть превращения хряща в кость), что приводит к избыточному образованию хряща в зоне роста кости; 2) избыточное накопление остеоидной ткани со стороны хряща, эндоста и надкостницы; 3) нарушение процесса обызвествления в растущих костях, уменьшение содержания солей фосфора и кальция в костях приводит к остеопорозу и остеомаляции.

Вся эта гамма метаболических нарушений при рахите дополняется развитием белковой и жировой дистрофий, связанных с угнетением окислительно-восстановительных процессов в клетках и тканях, снижением реабсорбции аминокислот почечными канальцами под влиянием повышенной активности паратгормона, нарушением йонного и углеводного обменов. В связи с изменениями костей и нарушением обмена кальция угнетается гемопоэз, и у больных развивается анемия. Прогрессирующая гипофосфатемия способствует развитию гипотонии мышц, особенно передней брюшной стенки и кишечника. Наблюдается гиперплазия лимфоидной ткани с увеличением селезенки и лимфатических узлов, но при этом в определенной степени угнетаются ее функции.

В результате указанных изменений основным проявлением рахита являются остеоидные структуры, формирующие беспорядочные нагромождения в костномозговых пространствах и образующие различной толщины наслоения на стенках гаверсовых каналов, предсуществующих костных трабекул, эндостальной и периостальной поверхностях кортикального слоя кости. При этом остеоид не превращается в костную ткань. Все это способствует образованию остеофитов на границе хрящевой и костной ткани в области ребер — ”рахитические четки”, в области запястий — ”рахитические браслетки”. В эпифизах костей в зоне энхондрального окостенения происходит значительное расширение зоны роста. В норме это узкая ровная полоска хряща шириной не более 1 мм. При рахите она резко расширена, неровная, стекловидная, достигает иногда ширины 1 см. Избыточная хрящевая ткань располагается беспорядочно, резорбция хряща отсутствует, и он не используется для построения костной ткани. Под зоной рассасывания хряща образуется широкая зона остеоидной ткани, в виде языков глубоко проникающая в эпифизарный хрящ. Четкая и ровная граница между хрящевой и костной тканью отсутствует. Процессы обызвествления остеоида замедлены,

72

отложения извести неравномерны и малочисленны. Недостаточная минерализация костей приводит к их размягчению — остеомаляции, следствием чего является деформация тех или иных частей скелета.

Таким образом, патологию костей при рахите можно свести к следующим основным изменениям: 1) избыточному образованию хряща в зоне роста и нарушению энхондрального окостенения, что приводит к недостаточному превращению хряща в кость; 2) избыточному развитию остеоидной ткани со стороны хряща, эндоста и надкостницы; 3) недостаточному отложению извести и, следовательно, минерализации костей.

Различные формы заболевания имеют свои особенности. Так, при р а н н е м р а х и т е наиболее сильно поражаются растущие отделы скелета. В костях затылочно-теменных отделов черепа возникают размягчения, так называемый краниотабес, в области лобных костей образуются периостальные разрастания — остеофиты, и в результате голова ребенка приобретает форму четырехугольной башни — caput quadratum. Роднички большие, закрываются поздно. Появляются рахитические четки и браслетки. В трубчатых костях выражено лакунарное рассасывание, из-за которого корковый слой диафизов костей истончается, и кости легко искривляются. Могут возникать микропереломы костных балок.

При п о з д н е м р а х и т е основные изменения костей возникают в эндосте. Кости нижних конечностей и таза деформируются, грудина приобретает форму грудного киля птиц, что в сочетании с рахитическими четками меняет форму грудной клетки — возникает ”петушиная грудь”.

В и т а м и н - D - з а в и с и м ы й р а х и т — наследственное заболевание, связанное с врожденным нарушением образования в почках активного витамина D3. При этом лечение введением витамина D неэффективно, а развивающаяся гипокальцемия сопровождается частыми судорогами.

В и т а м и н - D - р е з и с т е н т н ы й р а х и т обусловлен нарушением реабсорбции фосфора и постоянным выведением его почками в больших количествах, что приводит к гипофосфатемии и гипокальциемии.

О с т е о м а л я ц и я ( р а х и т в з р о с л ы х ) характеризуется увеличением образования патологического остеоида, формирующегося в результате замедления или прекращения обызвествления новообразованных костных структур в процессе перестройки кости.

Осложнениями рахита являются деформация костей и их незаживающие патологические переломы из-за невозможности образо-

73