09_10_27

способствует оптимизации принятия адекват ных решений и оценке их эффективности. При изучении заболеваемости и смертности насе ления обычно рассматриваются 3 аспекта ин формации: технология, прогноз развития и уп равление изучаемым процессом. Решение задач здравоохранения может быть успешным толь ко на основе использования согласованных в международном и национальном плане одно образных методик сбора сведений о заболева емости и причинах смерти населения. Эффек тивность сбора сведений для информационного фонда по этим проблемам оценивается пол нотой, точностью и стоимостью обработки первичного документа (заключительных кли нических, патологоанатомических диагнозов и свидетельств о причине смерти). Все данные должны быть индексированы — однообразно за кодированы средствами информационного язы ка, на базе унифицированных обозначений всех видов изучаемой патологии. Укажем, что мно гие широко распространённые названия болез ней, которые не полностью отвечают указан ным критериям, сохранены как синонимы, но при условии, что они не являются неправиль ными, не вводят в заблуждение врача и не про тиворечат рекомендациям международных спе циализированных организаций [93].

Названия всех заболеваний и причин смерти приводятся в Международной номенклатуре бо лезней (МНБ) и в Алфавитном списке МКБ 10, которые должны использоваться в повседнев ной медицинской практике [145].

Для выполнения этой задачи клинические и патологоанатомические диагнозы должны быть рубрифицированы с выделением основного заболевания, осложнений и сопутствующих заболеваний. Причём обозначение каждого заболевания в диагнозе должно начинаться с ключевого слова — «унитерма», имеющегося в международной номенклатуре. Это даёт воз можность однообразно кодировать анализи руемый материал. Указанный термин должен иметь однозначность, достаточную семантичес кую силу, т.е. способность точно и полно от ражать смысл обозначения болезни, её причи ну, а также одинаково учитывать и причины смерти [93, 115].

Международная медицинская номенклатура

1968 г. «Положения о номенклатуре (в том чис ле о составлении и публикации статистичес ких данных), относящиеся к болезням и при чинам смерти». В статье 2 «Положений» предлагается всем странам при анализе забо леваемости и смертности населения руковод ствоваться текущим пересмотром МКБ. В ста тье 5 требуется утверждать форму медицинского свидетельства о причине смерти, которая по зволяет зафиксировать заболевания или трав мы, вызвавшие смерть или способствовавшие ей, ясно указывая при этом первоначальную причину. Эти положения подтверждены и в МКБ 10.

В томе 3 МКБ 10, которая вступила в силу с 1 января 1993 г., медицинская номенклатура представлена Алфавитным указателем болез ней и травм по их характеру [145]. Том 3 со держит больше терминов, чем основной — 1 й том. Предполагается, что Указатель включает в себя подавляющую часть диагностических терминов, используемых в настоящее время в повседневной медицинской практике. Однако этот том пока содержит и многие неточные и нежелательные термины, которые иногда бы туют в медицинской документации. Поэтому наличие таких терминов в Указателе не всегда следует расценивать, как признание возмож ности его использования в качестве общепри нятого медицинского термина.

АЛФАВИТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ

Алфавитный указатель (МКБ 10, том 3) вклю чает в себя следующие 3 раздела [145]:

Указатель болезней, синдромов, патологических со стояний, травм и других проблем, послуживших при чиной обращения в службы здравоохранения;

Указатель внешних причин травм, содержащий неме дицинские диагнозы, описание обстоятельств, при которых произошло событие (пожар, взрыв, падение, причинение телесных повреждений, утопление и др.);

Перечень ЛС, биологических средств и химических веществ, вызвавших отравления или другие неблаго приятные реакции.

В качестве словесных единиц информации ис пользуются отдельные слова и согласованные словосочетания. В некоторых формулировках патологическое состояние выражается в фор ме прилагательного или сочетания существи тельного и прилагательного.

750 ПАТОЛОГИЯ Глава 27

детализации основного термина. Полное тер минологическое гнездо может состоять из не скольких строк.

Только ведущий термин («ключевое слово», «унитерм») — название болезни, травмы, па тологического состояния, синдрома, ятроген ной патологии — подлежит кодировке. Стоящие под ним «термины модификаторы» относятся либо к вариантам этого состояния или к ана томической локализации патологического про цесса, либо к обстоятельствам, влияющим на его кодирование. Анатомическая локализация указывается в качестве ведущего термина в редких случаях. Иногда используется перекрё стная ссылка на диагноз болезни. Обычно предпочтение отдаётся следующим типам оп ределений:

в первом разделе — инфекционным, парази тарным, злокачественным неопластическим, психогенным, истерическим, врождённым, травматическим, осложняющим беремен ность, роды или послеродовый период, вли яющим на плод или новорождённого.

во втором — выделяют определения, которые характеризуют транспортные несчастные слу чаи, осложнения терапевтических и хирургичес ких процедур, намеренное самоповреждение, повреждения вследствие нападения и предус мотренные законом и полученные во время во енных действий.

Кодовые номера — буквенно цифровые, для каждого состояния, четвёртый знак после точ ки служит для обозначения соответствующих этому состоянию вариантов. Скобки после ве дущего термина используются для уточняющих терминов [142, 143]. Если для термина предус мотрена двойная классификация, отражающая этиологию (+) или проявления болезни (*), то используют эти два кода в зависимости от вы ставленного диагноза. Например, «туберкулёз ный менингит» (А17+) и «менингит туберку лёзный» (G01*).

Новым для номенклатуры и классификации явилась реализация предложений по множе ственным диагнозам, содержащим два и более состояний, указанных вместе и имеющих соот ветствующий отдельный код или коды (напри мер, «Грипп с пневмонией» J 11.0, «Острый аппендицит с генерализованным перитонитом» К 35.0). Кроме того, рекомендуется использо вать четырёхзначные коды для двух сосуществу ющих патологических состояний (в России — для случаев «комбинированного основного

заболевания, состоящего из двух нозологичес ких единиц) [93]. Обозначение НКДР — «не классифицируемый в других рубриках» — ста вится в рубриках «другие» и «неуточнённые», предупреждая об отсутствии возможности ко дировки, без надлежащих уточнений в других разделах.

Отметим, что вопросам применения требова ний МКБ и МНБ в медицине и при подготов ке врачей и среднего медицинского персонала уделяется внимание только в последние годы. Имеющиеся учебные пособия и медицинская терминология нуждаются в соответствующей модификации с учётом требований Междуна родных классификаций болезней и достиже ний отечественной науки и практики.

Международные классификации болезней

Благодаря большой работе, проведённой ВОЗ, в настоящее время во всех странах мира широ ко используются следующие классификации.

1.Международная статистическая классифи кация болезней и проблем, связанных со здо ровьем (десятый пересмотр) — МКБ 10.

2.Международная классификация онкологи ческих болезней (второе издание) — МКБ О.

3.Международные гистологические классифи кации опухолей (№ 1–№ 25).

4.Различными ассоциациями выпущены Меж дународные классификации по отдельным медицинским дисциплинам (дерматология, зубоврачебное дело и стоматология, невро логия, ревматология и ортопедия, психичес кие расстройства и другие), которые исполь зуют дополнительные пятые и шестые знаки с целью детализации рубрик МКБ 10.

МЕЖДУНАРОДНАЯ СТАТИСТИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ И ПРОБЛЕМ,

СВЯЗАННЫХ СО ЗДОРОВЬЕМ (ДЕСЯТЫЙ ПЕРЕСМОТР) — МКБ-10

Классификацию болезней определяют как си стему рубрик, включающих в себя патологи ческие состояния в соответствии с определён ными критериями. Для построения такой классификации (в зависимости от цели) суще ствует много возможных осей, и выбор пози ции зависит от задач сбора статистических дан ных. Статистическая классификация должна вместить в себя информацию о десятках тысяч болезней и патологических состояний в огра

ниченное число рубрик. В 9 м пересмотре МКБ таких рубрик была тысяча, в 10 м пересмотре введена алфавитно цифровая система кодиро вания, позволяющая значительно расширить рамки классификации и объём рубрик, а также проводить дальнейший пересмотр классифика ции без нарушения цифровой системы. Отме тим, что в каждой стране имеются сложившие ся названия болезней и причин смерти, поэтому не следует во всех случаях копировать и исполь зовать терминологию МКБ, которая в ряде слу чаев противоречит сложившимся отечественным представлениям. Все национальные традиции должны быть сохранены, однако для междуна родного взаимопонимания и принятия реше ний по медицинским проблемам необходимо относить каждое заболевание и причину смер ти, по аналогии, только к соответствующему коду МКБ, независимо от того, принят ли дан ный термин в отечественной медицинской прак тике. Патологоанатомы также должны строго следовать рекомендациям 3 го тома МКБ, зап рещающего к использованию ряд рубрик в ка честве причин смерти.

МКБ 10 содержит 3 тома: специальный пере чень для статистической разработки (том 1), сборник инструкций (том 2), алфавитный ука затель (том 3). Классификация была принята 43 й сессией Всемирной ассамблеи здравоох ранения и введена в действие с 1 января 1993 г. Ассамблея поддержала рекомендации по кон цепции и применению блока классификаций болезней и проблем, связанных со здоровьем, в качестве базы для создания дополнительных классификаций и расширения международной номенклатуры болезней.

В классификации для кодирования использо ваны 25 букв латинского алфавита (одна ос тавлена вакантной для последующих дополнений). Каждой букве соответствует до 100 трёхзнач ных рубрик.

ТОМ 1

Основную часть тома 1 занимает базовая клас сификация, состоящая из перечня трёхзначных рубрик с полным перечнем трёхзначных руб рик с четырёхзначными подрубриками [142]. В томе содержится раздел «Морфология ново образований», коды которого могут быть до полнительно использованы для детализации сведений класса «Новообразования». Далее приводятся специальные перечни для сводных статистических разработок, определения и но менклатурные правила.

МКБ 10 [142, 143] содержит 21 класс заболева ний и проблем, связанных со здоровьем (том 1).

I. Некоторые инфекционные и паразитарные болезни (А00–В99).

II. Новообразования (С00–D48).

III. Болезни крови, кроветворных органов и отдель ные нарушения, вовлекающие иммунный механизм (D50–D89).

IV. Болезни эндокринной системы, расстройства пита ния и нарушения обмена веществ (Е00–Е90).

V. Психические расстройства и расстройства поведе ния (F00–F99).

VI. Болезни нервной системы (G00–G99).

VII. Болезни глаза и его придаточного аппарата (Н00– Н59).

VIII. Болезни уха и сосцевидного отростка (Н60–Н95).

IX. Болезни системы кровообращения (I 00–I 99).

X. Болезни органов дыхания (J00–J99).

XI. Болезни органов пищеварения (К00–К93).

XII. Болезни кожи и подкожной клетчатки (L00–L99).

XIII. Болезни костно мышечной системы и соедини тельной ткани (М00–М99).

XIV. Болезни мочеполовой системы (N00–N99).

XV. Беременность, роды и послеродовой период (О00– О99).

XVI. Отдельные состояния, возникающие в перинаталь ном периоде (Р00–Р96).

XVII. Врождённые аномалии (пороки развития), дефор мации и хромосомные нарушения (Q00–Q99).

XVIII. Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных иссле дованиях, не классифицированные в других рубриках (R00–R99).

XIX. Травмы, отравления и некоторые другие послед ствия воздействия внешних причин (S00–T98).

XX. Внешние причины заболеваемости и смертности (V01–Y98).

XXI. Факторы, влияющие на состояние здоровья и об ращения в учреждения здравоохранения (Z00–Z99).

Каждое заболевание или травма шифруется со ответствующим трёхзначным или четырёхзнач ным кодом. Круглые и квадратные скобки со держат дополнительные термины, позволяющие точнее отобрать нужный код. Союз «и» обозна чает «или». Знак «–» указывает на то, что имеет ся четвёртый знак и его надо использовать. Чет вёртый знак «.8» используется для групповых понятий — «других» основных состояний и при чин смерти, относящихся к данной трёхзначной рубрике. Знак «.9» — неуточнённая информа ция, служит для неполных, неопределённых и недетализированных понятий данной трёхзнач

752 ПАТОЛОГИЯ Глава 27

ной рубрики или не несёт никаких дополнитель ных сведений (обозначение БДУ — «без допол нительных уточнений»). Особенностью кодиро вания является также учёт срока заболевания (острое, хроническое), шифровка обострений хронических заболеваний в качестве острых (срок до 28 дней — 4 нед). В конце некоторых классов имеется перечень рубрик, предназначенных для учёта нарушений, возникших после различных медицинских вмешательств (эндокринные и ме таболические расстройства после удаления орга на, демпинг синдром и др.). Состояния после медицинских процедур с внезапными осложне ниями (воздушная эмболия, послеоперационный шок и др.) вынесены в класс ХIХ — «Травмы, отравления и некоторые другие последствия воз действия внешних причин».

Согласованы определения, касающиеся анте натальной, перинатальной, неонатальной и младенческой смертности. Даются дефиниции живорождения, мертворождения, недоношен ности (беременность сроком менее 259 дней), доношенности (259–293 дня), переношеннос ти (294 дня и более). Перинатальным перио дом считают срок со 154 го дня до 7 го полно го дня жизни после рождения. Неонатальный период (период новорождённости) заканчива ется через 28 полных дней после рождения.

Уточнены определения, связанные с материнс кой смертностью. Случаи материнской смерти подразделяют на две группы: непосредственно связанные с акушерской причиной и косвенно связанные с акушерской патологией (болезни, существовавшие до беременности или возникшие во время неё, вне связи с акушерской причиной).

Материнская смерть диагностируется в случаях, обусловленных непосредственно беременностью, или в течение 42 дней после её окончания от какой либо причины, но в срок не позже года после родов. Поздняя материнская смерть уста навливается при обнаружении непосредственной акушерской причины или косвенно связанной с ней причины в период после 42 дней после ро дов, но не позже, чем через год после родов.

Смерть, связанная с беременностью, регист рируется, если она наступила в период бере менности или в течение 42 дней после родов, независимо от причины смерти.

ТОМ 2

Том 2 МКБ 10 [144] представляет собой сбор ник инструкций, регламентирующих регистра цию, кодировку получаемых материалов. Здесь

дают описание МКБ 10 и правила пользова ния классификацией.

Даются инструкции по кодированию смертнос ти и заболеваемости, а также по представле нию статистических данных.

ТОМ 3

Том 3 МКБ 10 [145] Алфавитный указатель уже охарактеризован выше в разделе Международ ная номенклатура болезней.

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ (ВТОРОЕ ИЗДАНИЕ) — МКБ-О.

Указанная классификация представляет собой расширенный второй класс — «Новообразова ния» МКБ 9 с детализированной гистологичес кой характеристикой опухолей. МКБ О [141] отличается от МКБ 10 (последняя характери зует только топографию опухолей) детализа цией сведений о доброкачественности и зло качественности новообразований наличие рака in situ или доброкачественная или злокачествен ная природа опухоли остаётся неясной.

Все опухоли и опухолеподобные образования классифицируются по топографии (Т), на ос новании класса 2 «Новообразования» МКБ 10 четырёхзначными кодами — от С00.0 до С80.9.

Морфологические термины (М) имеют пяти значные коды от 8000/0 до 9989/1. Первые че тыре знака означают специфический гистоло гический термин, устанавливаемый патологом. Пятый знак после косой черты (/) обозначает «поведение» опухоли:

/0 — доброкачественное;

/1 — неясно, доброкачественное или злокачественное (пограничной злокачественности, низкой злокаче ственности);

/2 — рак in situ (внутриэпителиальный, неинфильтра тивный, неинвазивный);

/3 — злокачественное, первичный очаг;

/6 — злокачественное, метастатический очаг. Злокаче ственное, вторичный очаг;

/9 — злокачественное, неясно то ли первичный, то ли метастатический очаг.

Все опухоли регистрируют по локализации пер вичного очага.

Например, инфильтрирующий внутрипротоко вый рак верхненаружного квадранта молочной железы кодируется следующим образом:

С50.4

М— 8500/3,

афиброаденома в этой же области железы:

М9010/0.

Если локализация первичного очага неизвест на («Неизвестный первичный очаг»), исполь зуют код С80. В классификации даются указа ния для кодировки различных единичных и множественных новообразований.

№7 Гистологическая классификация опухолей слюн ных желёз.

№8 Цитология женского полового тракта.

№9 Гистологическая классификация опухолей яичников.

№10 Гистологическая классификация опухолей мочевого пузыря.

№11 Гистологическая классификация опухолей щитовид ной железы.

№12 Гистологическая классификация опухолей кожи.

№13 Гистологическая классификация опухолей женского полового тракта.

МЕЖДУНАРОДНЫЕ ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ КЛАССИФИКАЦИИ

Важной предпосылкой для сравнительного изу чения проблем рака является международное соглашение о гистологических критериях клас сификации типов опухолей и о стандартизиро ванной номенклатуре. Известны разнообразные синонимы для обозначения одних и тех же опу холей, имеются противоречия при трактовке стадий канцерогенеза в морфологическом пла не и связанная с этим клиническая тактика.

Начиная с 1956 г. ведётся работа по созданию в разных странах мира центров ВОЗ, которые занимаются сбором опухолевых тканей и гис тологической классификацией опухолей чело века. Главными задачами этих центров явля ются разработка гистологической диагностики опухолей и содействие повсеместному приня тию единой номенклатуры.

В результате этой деятельности разработаны и продолжают совершенствоваться 25 руководств по гистологической классификации опухолей, предназначенных для патологоанатомов всего мира при диагностике опухолеподобных обра зований и опухолей с применением унифици рованных обозначений и кодировок.

Используются следующие руководства по Меж дународной гистологической классификации [140].

№1 Гистологическая классификация опухолей лёгких.

№2 Гистологическая классификация опухолей молоч ной железы.

№3 Гистологическая классификация опухолей мягких тканей.

№4 Гистологическая классификация опухолей полости рта и ротоглотки.

№5 Гистологическая классификация одонтогенных опу холей, челюстных кист и родственных заболеваний.

№6 Гистологическая классификация костных опухолей.

№14 Гистологическая и цитологическая классификация опухолевых болезней кроветворной и лимфоидных тка ней.

№15 Гистологическая классификация опухолей кишечни ка.

№16 Гистологическая классификация опухолей яичка.

№17 Цитологическая классификация опухолей (кроме опу холей женского полового тракта).

№18 Гистологическая классификация опухолей пищевода и желудка.

№19 Гистологическая классификация опухолей верхних ды хательных путей.

№20 Гистологическая классификация опухолей печени, жёлчных путей и поджелудочной железы.

№21 Гистологическая классификация опухолей ЦНС.

№22 Гистологическая классификация опухолей предста тельной железы.

№23 Гистологическая классификация опухолей эндокрин ной системы.

№24 Гистологическая классификация опухолей глаза и его придатков.

№25 Гистологическая классификация опухолей почек.

ОСНОВНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ МКБ-10 К ОФОРМЛЕНИЮ КЛИНИЧЕСКИХ И ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ ДИАГНОЗОВ

Наличие в странах различных медицинских школ и традиций требует проведения большой работы по упорядочению весьма важного в юридическом аспекте вопроса, связанного с порядком оформления клинических и патоло гоанатомических диагнозов. Необходимо сохра нять однообразие в характере и в структуре диагноза, являющегося базовым документом для оформления всей последующей медицин ской документации.

Любой диагноз должен содержать 3 основные рубрики, начинающиеся с унитермов (нозоло гических единиц, синдромов, патологических со стояний): основное заболевание, осложнения, со

754 ПАТОЛОГИЯ Глава 27

путствующие заболевания. При проведении реани мации, если эти мероприятия не стали решающим фактором танатогенеза, их записывают в диагнозе отдельной строкой: «Реанимационные мероприя тия» или «Интенсивная терапия в течение…», ко торая помещается после рубрики сопутствующих заболеваний.

Унифицированные диагнозы (с учётом рекомен даций МКБ) облегчают проведение клинико ана томических сопоставлений, статистических ис следований, экономического и правового обеспечения оказания медицинской помощи, ре шения страховых и судебных проблем [115]. К со жалению, многие врачи пока не обращают внима ния на все стороны социального значения своей деятельности, считая себя только хорошими спе циалистами в медицинской области, хотя такой подход в ряде случаев чреват неблагоприятными юридическими и финансовыми последствиями.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Для решения этих важных задач при изучении заболеваемости и смертности населения МКБ 10 рекомендует повсеместно использовать базовые понятия: основное состояние и первоначальная причина смерти.

Основное состояние соответствует отечествен ному понятию основного заболевания и тракту ется при анализе заболеваемости по единичной причине как состояние, по поводу которого про водилось лечение или обследование во время со ответствующего эпизода обращения за медицин ской помощью. При оформлении заключительного клинического диагноза в каче стве основного учитывают состояние, диагнос тированное в конце эпизода оказания медицин ской помощи, по поводу которого главным образом пациента лечили или обследовали. При наличии у больного более одного заболевания выбирают то, на долю которого пришлась наи большая часть использованных ресурсов.

В тех случаях, когда диагноз не был установлен, в ка честве основного состояния выбирают ведущий синд ром, симптом, отклонение от нормы или проблему.

Другие состояния — заболевания, которые со существуют или возникают в ходе данного эпи зода медико санитарной помощи и оказывают влияние на лечение пациента. Следует иметь в виду важное ограничение этой рубрики: состоя ния, которые связаны с более ранним эпизодом и которые не оказывают влияния на текущий

эпизод, регистрировать в клиническом диагнозе не следует.

Эквивалентом основного заболевания в опреде лённых случаях могут быть и обстоятельства не счастного случая (и при ятрогенной патологии), в практике судебно медицинской экспертизы — акт насилия, вызвавший смертельную травму.

В процессе лечения характер основного заболе вания может меняться, однако для кодировки и статистического анализа должен быть представ лен только заключительный клинический диаг ноз. Особенно важно учитывать это требование при летальных исходах, так как представленный заключительный клинический диагноз будет сравниваться с патологоанатомическим, будут также решаться вопросы совпадения или расхож дения диагнозов [115]. Заметим, что учёт для статистики только одного основного состояния связан с потерей части информации о заболева нии пациента, поэтому в МКБ рекомендуется проводить кодирование и анализ заболеваемос ти не только по одной причине, но и по множе ственным причинам (учёт двух и большего чис ла нозологических единиц), это проводится при наличии «комбинированного основного заболе вания», включающего в себя две нозологические единицы, а также при полипатиях, т.е. при мно жественных сочетаниях болезней и травм.

Важной особенностью МКБ 10 (в отличие от 9 го пересмотра) является признание возможности кодирования не только одной нозологической единицы, а также двух сосуществующих заболе ваний (бикаузальные случаи). Эти состояния в патологоанатомической службе, по предложе нию Г.Г. Автандилова, выделяются в России с 1971 г. в качестве «комбинированного основного заболевания». Последнее включает в себя или два конкурирующих или два сочетанных заболева ния, или сосуществование основного c фоновым заболеванием. Эти две нозологические едини цы объединены общим танатогенезом [93, 115]. Кодирование указанных двух нозологических единиц проводят с помощью двух обычных че тырёхзначных кодов.

При обнаружении у больного более двух заболе ваний устанавливают наличие мультикаузальной патологии (полипатии); эти заболевания могут быть представлены или «семействами болезней», т.е. патогенетически между собой связанными состояниями, или «ассоциациями» болезней — случайно совпавшими по времени развития у одного больного. В этих случаях основное забо

левание выделяют по ведущей клинической сим птоматике и необходимости затрачивать на его лечение наибольшие медицинские ресурсы. При летальных вариантах в этих случаях следует вы делить только одно заболевание, которое пред шествовало непосредственной причине смерти (нозологическую единицу, но не проявления механизма смерти). Это заболевание принима ется в качестве одной первоначальной причины смерти и соответствующим образом кодируется. Следовательно, при полипатиях кодируют ос новное состояние. Все остальные болезни счи таются сопутствующими.

При оформлении клинического диагноза в ка честве основного заболевания (и первого забо левания в «комбинированном основном заболе вании» и основного заболевания при полипатиях) при прочих равных условиях отда ют предпочтение:

1) нозологической единице, имеющей наибольшую ве роятность быть причиной смерти;

2) нозологии, более тяжёлой по течению и характеру осложнений и более высокой по вероятности смер тельных исходов;

3) болезни, более значимой в социальном и санитар но эпидемиологическом отношении (инфекции, но вообразования);

4) нозологической единице, выставленной первой в клиническом диагнозе, в профильном отделении ме дицинского учреждения.

При летальных исходах в заключительном кли ническом диагнозе необходимо выделить забо левание (травму), которое само или через свя занное с ним осложнение привело больного к смерти, т.е. явилось первоначальной причиной смерти, подлежащей статистическому учёту.

Выполнение этих рекомендаций МКБ 10 служит достижению основной клинической цели — сво евременному, адекватному и эффективному ле чению больного с достаточным экономическим и правовым обеспечением лечебного процесса.

ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Главными задачами патологоанатомической службы являются установление причин смерти больных и уточнение структуры смертности на селения. В последнее время для повышения ка чества статистического анализа материалов о смертности населения на врачей патолого ана томов возложены функции по шифровке причин

смерти умерших в стационарах и оформлению свидетельств о смерти поликлинических боль ных.

Соблюдение принципов оформления патолого анатомического диагноза в свете требований МКБ 10 весьма важно, так как содержание и руб рификация диагноза являются базовыми для всей последующей медицинской и юридической документации (оформление свидетельства и зак лючения о причине смерти). Поэтому во всех документах должна строго сохраняться опреде лённая терминология, ибо существенные откло нения от содержания и трактовки патологоана томического диагноза могут в определённых условиях рассматриваться органами следствия как умышленный подлог и искажение фактов.

Патологоанатомический диагноз имеет такую же рубрификацию, как и клинический диагноз, но в качестве основного заболевания в нём выстав ляется первоначальная причина смерти. 20 я Всемирная ассамблея здравоохранения опреде лила причину смерти, которая должна регист рироваться в медицинском свидетельстве о смер ти, как «все те болезни, патологические состояния или травмы, которые привели к смер ти или способствовали её наступлению, а также обстоятельства несчастного случая или акта на силия, которые вызвали любые такие травмы». Это определение было сформулировано с целью обеспечить однотипную регистрацию связанной со смертью информации, чтобы лицо, заполня ющее свидетельство о смерти, не выбирало при записи одни состояния и исключало другие лишь по собственному усмотрению. Определение не предусматривает включение в свидетельство симптомов и явлений, сопровождающих наступ ление (механизм) смерти.

По МКБ 10 первоначальной причиной смерти

следует считать:

а) болезнь или травму, вызвавшую последовательный ряд болезненных процессов, непосредственно при ведших к смерти;

б) обстоятельства несчастного случая или акта наси лия, которые вызвали смертельную травму.

При монокаузальном диагнозе основное заболе вание это — первоначальная причина смерти, представленная одной нозологической едини цей (болезнью, травмой, синдромом, патологи ческим состоянием, ятрогенной патологией), кодируемая по унитерму диагноза. Унитерм в этой же строке обосновывается морфологичес

756 ПАТОЛОГИЯ Глава 27

кими (клинико лабораторным, клиническим) данными, располагаемыми в патогенетической последовательности.

При бикаузальном диагнозе кодируют две при чины или при анализе заболеваемости и смерт ности по одной причине из «комбинированно го основного заболевания» кодируют первое заболевание, а второе состояние — записывают и кодируют во второй части свидетельства о смер ти как болезнь, способствовавшую наступлению смерти. Следует иметь в виду, что «комбиниро ванное основное заболевание» может включать в себя два конкурирующих, два сочетанных и ос новное заболевание с фоновым.

Конкурирующими заболеваниями считают заболевания, которыми одновременно страдал умерший и каждое из них привело бы его к смерти.

Сочетанными считают болезни, случайно совпавшие у па циента по времени и взаимно отягощающие друг друга. Неблагоприятное сочетание обусловило наступление летального исхода.

Фоновое заболевание может быть не связано с основным заболеванием этиологически, но включается в его патогенез и создаёт неблагоприятный фон для тече ния основного заболевания и смертельного исхода.

При полипатиях оформление патологоанато мического диагноза проводится, как это рекомен довалось выше, для клинического. Определяют непосредственную причину смерти и предшеству ющую ей первоначальную, которую и принима ют за основное заболевание и соответствующим образом его кодируют.

Осложнениями основного заболевания считают нозологические единицы, травмы, синдромы и патологические состояния, которые патогене тически связаны с первоначальной причиной смерти, но не являются её проявлениями. Ос ложнения перечисляются в патогенетической последовательности с выделением смертельно го осложнения, регистрируемого в качестве не посредственной причины смерти больного.

При анализе случаев насильственной смерти дополнительно анализируют причину смерти, предшествовавшую первоначальной.

Сопутствующие заболевания — одна или несколь ко нозологических единиц, которые не связаны ни с основным заболеванием, ни с танатогене зом, но тем не менее могут оказывать некоторое влияние на течение основного заболевания.

Реанимационные осложненияхарактеризуют отдель но патологоанатомические изменения, возникшие

в связи с реанимационными вмешательствами. Эти осложнения не могут рассматриваться в качестве пер воначальной причины смерти, как это иногда выстав ляется в исках к лечебным учреждениям.

При оформлении патологоанатомического диагноза следует иметь в виду ряд требований МКБ 10. Широ ко распространённый в прошлом клинический и па тологоанатомический диагноз «атеросклероз» не да валпредставленияниозаболеваемости,ниопричинах смертности населения, так как этот патологический процессобнаруживалсяувсехпожилыхлюдей.Поэто муВОЗпредложиласчитатьвкачествеосновныхзабо леваний такие нозологические единицы, как инфаркт миокардаимозга.Вэтихслучаяхатеросклерозкакдли тельносуществовавшийпатологическийпроцессдол жен только морфологически обосновывать диагноз ишемическихпораженийивходитьвсоставосновного заболеванияпоследвоеточия,анеуказыватьсяотдель но как вторая фоновая нозологическая единица.

Например, «Острый инфаркт миокарда стенки левого же лудочка: тяжёлый атеросклеротический стенозирующий коронаросклероз с тромбозом передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии». При диагнозе «церебраль ный атеросклероз» после двоеточия указывают «тяжёлый атеросклероз мозговых артерий», при «хронических сосу дистых заболеваниях кишки» — «мезентериальный атерос клероз» при «лёгочной артериальной гипертонии» — «вы раженный атеросклероз лёгочных артерий».

Вместе с тем ГБ, в динамике которой развива ется инфаркт миокарда или инсульт мозга, ука зывается в диагнозе как фоновое заболевание. Последствия разных форм цереброваскулярных болезней учитывают в качестве остаточных со стояний (в течение года и более после начала заболевания).

Важно обратить внимание на рекомендацию МКБ: рассматривать операции как прямые по следствия хирургического заболевания и считать послеоперационными осложнениями патологию, возникшую в течение 4 нед после хирургическо го вмешательства. В числе послеоперационных осложнений обычно учитываются пневмонии, кровотечение, тромбофлебит, эмболия, тромбоз, септицемия, остановка сердца, ОПН, аспирация, ателектазы, инфаркты и др.

Следовательно, правильно оформленный кли нический и патологоанатомический диагнозы несут в себе реализацию медицинских, статис тических и социально правовых требований, т.е. являются медико социальными. В заклю чение раздела приводим таблицу базовых струк тур клинического и патологоанатомического диагноза (табл. 27 1).

Рекомендуется также в конце эпикриза патологоа натомического протокола отдельным абзацем офор млять заключение о причине смерти больного (фа милия, имя, отчество, возраст), в котором кратко сообщить о первоначальной и непосредственной причинах смерти больного. В случаях смерти от ком бинированного основного заболевания даётся раз ная формулировка: при конкурирующих — в каче стве причины смерти указывается первое заболевание (с наличием второго), при сочетанных — сочетание первого со вторым и при комбинации основного с фо новым заболеванием — отмечается неблагоприятное влияние фоновой нозологической единицы на пер вое заболевание.

МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПРИЧИНЕ СМЕРТИ

Весьма важным документом, базирующимся на па тологоанатомическом диагнозе, является Междуна родное медицинское свидетельство о причине смер ти. Врач, подписывающий свидетельство, записывает непосредственную причину смерти в первую строку — а) — части I свидетельства, ниже — в строку б) — помещают первоначальную причину смерти, которая и будет кодироваться, если она при вела к непосредственной смерти. В других случаях первоначальную причину помещают в строке в). Если между ними имелось ещё промежуточное со стояние, его записывают в строку б). Четвёртая стро ка свидетельства — г) — предназначена для указа ния обстоятельств внешних воздействий (травма, отравления и т.д.), предшествовавших первоначаль ной причине смерти.

Во вторую часть свидетельства — II — записывают прочие важные состояния, способствующие смер ти (вторые заболевания из «комбинированного ос новного заболевания»). Сюда не включают симп томы и явления, сопровождающие наступление

смерти (механизм смерти), такие как сердечная недостаточность и др.

Заполнение свидетельства о причине перинатальной смертипроизводитсянамертворождённыхиживорож дённых,умершихвтечение168ч(однойнедели)после рождения. В строку а) вносят основное наиболее важ ноезаболеваниеилипатологическоесостояниеребён ка, которое кодируется и учитывается как причина смерти; в строку б) — все остальные заболевания и па тологические состояния ребёнка, в строку в) — основ ное заболевание или состояние матери; в строку г) — остальные патологические состояния матери, оказав шие неблагоприятное влияние на плод или ребёнка; в строку д) — другие обстоятельства, имевшие отноше ние к смерти плода или ребёнка.

Классификация OMIM

OMIM (от англ. Online Mendelian Inheritance in Man

— менделевское наследование человека в Сети, ftp:/ /ftp.ncbi.nih.gov/repository/OMIM/) — постоянно пополняемая и ежедневно обновляемая база данных о генных локусах, фенотипах (включая наследствен ные заболевания), развиваемая в Университете Джо на Хопкинса (США). Представляет собой совокуп ность статей (не менее 14 000 на 1 июля 2002 г.). Каждой статье в классификации OMIM присваива ется уникальный шестизначный номер, первая циф ра которого указывает на способ наследования.

1 –(100000–...)означаетаутосомно доминантныйтип наследования – (статьи, составленные до 15 мая 1994 г., но постоянно обновляемые).

2— (200000–...)—аутосомно рецессивноенаследова ние — ρ (статьи, составленные до 15 мая 1994 г., но постоянно обновляемые).

3— (300000–...) — локусы и фенотипы, связанные

сX хромосомой ( ).